SVILUPPO E CRESCITA A . C . Rev febb 1999 - TERZA PARTE

4) mandibola : a) funzioni b) crescita : b1) meccanismi e luoghi I) ruolo della cartilagine condilare II) ruolo del ramo e del corpo b2) entità e direzione I) altezza II) larghezza III) lunghezza IV) rotazione b3) cronologia b4) meccanismi di compenso b5) riflessi su occlusione e dentizione c) problemi teorici d) questioni cliniche Dia 3 Dia 4 Dia 8 Dia 16 Dia 26 Dia 28 Dia 31 Dia 37 Dia 55 Dia 57 Dia 58 Dia 69 Dia 70

a) funzioni: è l’osso più mobile di tutto il cranio, è di importanza vitale, in quanto è coinvolto in: - masticazione - parola - mimica - mantenimento vie aeree fig 94a fig 94b

fig 95 b) crescita : la mandibola è stata paragonata ad un osso lungo incurvato così che le due cartilagini epifisiarie si fronteggiano ( fig 95) questa zona costituisce la parte “ basale” e circonda il fascio vascolo nervoso. Attorno ad essa si sviluppano una serie di processi funzionali. Questa teoria è ripresa da Moss (1-5-6-7) sulla base dei lavori di Walkhoff (1901)(56), Washburn (1951) (57), Symons (1951,1953)(58-59)

La mandibola rappresenta un’unità macroscheletrica costituita da unità microscheletriche : basale -condilare , coronoidea , angolare , alveolare ( fig 96) . In questo modo la crescita della mandibola è soggetta a : - fattori intrinseci ( unità basale ) - rimodellamento dovuto alle inserzioni muscolari ( unità angolare, coronoidea) - rimodellamento che accompagna i processi eruttivi ( unità alveolare) Tuttavia solo una piccola percentuale della crescita mandibolare è dovuta ai fattori intrinseci (unità basale) il resto è sotto controllo della componente muscolare e alveolare. Anche la cartilagine condilare , ritenuto in passato un centro autonomo di crescita , rappresenta in realtà una importante zona di adattamento alle forze di articolazione . Quindi non è la crescita del condilo che “allontana” la mandibola dalla fossa glenoidea ma piuttosto è l’opposto. ( vedi ruolo della cartilagine condilare dia 8) fig 96 u. coronoidea u. basale-condilare u. angolare u. alveolare

Le unità microscheletriche corrispondono a matrici periostee specifiche (5) - unità coronoidea = muscolo temporale (1) - unità angolare = massetere , pterigoideo interno (2) - unità basale = fascio vascolo nervoso del canale mandibolare (3) - unità alveolare = denti (4) fig 97 1 1 2 4 4 2 3 3

Dia 48 Secondo Sassuoni (60) è possibile identificare due gruppi di forze muscolari principali che possono essere correlate con la forma della mandibola: - forze di elevazione (massetere, temporale,pterigoideo interno) che agiscono sulla parte posteriore della mandibola comprimendola contro il cranio -forze di abbassamento (digastrico , geniojoideo, milojoideo) che agiscono sulla parte anteriore in senso opposto. fig 98b fig 98a Dalla combinazione di queste forze dipenderebbe la forma della mandibola. Anche anatomicamente si è visto che l’inserzione dei muscoli elevatori è spostata più anteriormente nei soggetti ipodivergenti e viceversa negli iperdivergenti. Dia 48

b1) meccanismi e luoghi di crescita nella mandibola: ROSSO = APPOSIZIONE BLU = RIASSORBIMENTO fig 99 I) ruolo della cartilagine condilare: la mandibola è un osso membranoso soggetto a rimodellamento su tutte le superfici (fig99), sebbene la regione condilare si sviluppi in seguito a una particolare evoluzione di tipo genetico. La crescita di compenso che si verifica a livello del condilo è di fondamentale importanza per mantenere i rapporti funzionali tra la mandibola e la base del cranio.(61)

Un argomento di discussione è se il condilo rappresenta la forza principale che determina lo spostamento in basso e in avanti della mandibola ( fig 100a) Questo concetto , ritenuto valido per molti anni , è controbattuto dai sostenitori della teoria della matrice funzionale che osservano come la mandibola abbia una adeguata funzione e una posizione normale anche in assenza dei condili. fig 100 a Ovvero seconso questa teoria sono i tessuti molli a determinare lo spostamento antero-posteriore della mandibola mentre al condilo spetta il compito di mantenere il contatto con la base del cranio ( fig 100b). ( 62) fig 100 b

non ne hanno dimostrato una capacità autonoma di crescita ( 63-64). Si è giunti a questa conclusione in quanto esperimenti di trapianto del condilo mandibolare non ne hanno dimostrato una capacità autonoma di crescita ( 63-64). La crescita dei condili mandibolari sembra essere più simile alla crescita delle suture mascellari che alla crescita delle cartilagini epifisiarie ( 65 )

Solo nel 20% si hanno deficit di sviluppo mandibolare e questi Anche l’asportazione del condilo non è determinante per il normale sviluppo della mandibola infatti in caso di frattura traumatica del condilo in età precoce si assiste alla sua rigenerazione senza alcuna conseguenza sulla crescita nel 80% dei casi ( 66-67) Solo nel 20% si hanno deficit di sviluppo mandibolare e questi sono dovuti allo sviluppo di tessuto cicatriziale postraumatico con limitazione funzionale (68) fig 101 1 2 3 Un trauma su un lato della mandibola (1) può fratturare il processo condilare del lato opposto (2). La trazione del muscolo pterigoideo laterale (3) distrae il frammento condilare ( cartilagine compresa) che in seguito andrà incontro a riassorbimento

e spontanea risoluzione Esempio di frattura del condilo in soggetto femminile all’età di 9anni (fig 101a) e spontanea risoluzione nelle radiografie eseguite a 11 anni (fig 101b) e 13 anni (fig 101c) fig 101 a = 9 anni fig 101 b = 11 anni fig 101 c = 13 anni

fig 101f fig 101e E’ la limitazione della funzione articolare che influenza negativamente lo sviluppo e non l’integrità condilare. La riprova di questo sono gli esiti dell’ anchilosi dell’articolazione temporo-mandibolare che comportano sicuramente un grave danno allo sviluppo della mandibola (per blocco funzionale)(69)

Quindi la cartilagine condilare è diversa dalle altre cartilagini del cranio che mostrano una capacità intrinseca di crescita dopo trapianto : la cartilagine epifisiaria trapiantata cresce sia nella nuova sede che in vitro ( 70 ). la cartilagine della sincondrosi della base cranica sembra abbia un potenziale intrinseco se trapiantate al momemto giusto (70), la cartilagine del setto nasale cresce se trapiantata quasi come la cartilagine epifisiaria (71) Del resto la cartilagine condilare è una cartilagine secondaria mentre le altre sono cartilagini primarie derivate direttamente dalle cartilagini embrionali primitive Una caratteristica peculiare della cartilagine condilare è la rapidità di risposta agli stimoli e la capacità di rispondere a stimoli ormonali ( 28)

e quindi è meglio parlare di meccanismi più importanti di altri. Concludendo: la ricerca del “vero” meccanismo di crescita porta a dimenticare che più meccanismi possono coesistere e quindi è meglio parlare di meccanismi più importanti di altri. Probabilmente lo spostamento mandibolare è opera sia della cartilagine condilare che dell’attività muscolare e i due sono interscambiabili nel caso uno venisse a mancare. Le loro capacità di adattamento si evidenziano in pieno nelle variazioni ambientali (come nella terapia funzionale)

II) ruolo del ramo e del corpo: fig102a rosso=riassorbimento blu=apposizione La mandibola subisce processi di rimodellamento ( apposizione e riassorbimento ) su tutte le superfici ( fig 102a) che ne determinano l’aumento in grandezza (fig 102b) fig102b

riassorbimento rimodellamento deriva fig 103a Il rimodellamento , dovuto all’apposizione (margine posteriore del ramo ) e il riassorbimento ( margine anteriore) (fig 103a), comportano un movimento di deriva che , considerato nella mandibola presa come entità singola, determina uno spostamento postero-superiore (fig 103 b). La crescita in corrispondenza del margine posteriore del ramo è stata evidenziata fin dal 1778 da Hunter e confermata dal classico esperimento di Humphry (vedi dia successiva) fig 103b riassorbimento rimodellamento deriva

fig 103c 2 3 b a 1 Nel ramo della mandibola di un giovane maiale viene praticato un foro (1) e introdotte due anse metalliche che contornano l’una il margine anteriore (2) e l’altra il margine posteriore (3) del ramo stesso. Dopo un certo tempo si può constatare che l’ansa anteriore deborda dal margine anteriore del ramo (a) , mentre l’ansa posteriore provoca un solco nel margine posteriore (b).

Nella rappresentazione della mandibola in sezione orizzontale fig 104 Nella rappresentazione della mandibola in sezione orizzontale si evidenzia la crescita posteriore con aumento -soprattutto- della distanza intercondilare

Oltre che il rimodellamento la mandibola subisce anche uno spostamento in toto , sia primario (dislocazione primaria) che secondario (dislocazione secondaria)

dislocazione DISLOCAZIONE PRIMARIA DELLA MANDIBOLA: in seguito ai processi di apposizione ossea sul margine posteriore del ramo e di riassorbimento sull’anteriore, si ha un allungamento del corpo mentre il ramo mantiene la sua larghezza originaria ( fig 105a). Contemporaneamente la mandibola è dislocata anteriormente (fig 105b). Il condilo svolge il ruolo di crescita (teoria dell’attività autonoma di crescita del condilo) ovvero cresce secondariamente allo spostamento per mantenere il rapporto con la base cranica (teoria della matrice funzionale) fig 105b fig 105a dislocazione

spostata in direzione anteroinferiore (fig 106 b). DISLOCAZIONE SECONDARIA DELLA MANDIBOLA: in seguito all’espansione della fossa cranica media (fig 106a) , la mandibola viene spostata in direzione anteroinferiore (fig 106 b). Dato che la crescita della fossa cranica media è localizzata soprattutto anteriormente ai condili , la dislocazione secondaria della mandibola non raggiunge l’entità di quella del mascellare. fig 106b fig 106a dislocazione

A C B D DISLOCAZIONE E CRESCITA OSSEA: fig 107-1A Il rimodellamento del ramo e la crescita a livello del condilo (c) si verificano contemporaneamente allo spostamento (b).La crescita a livello della base cranica determina un’ulteriore spostamento in direzione anteroinferiore (d) (D. secondaria).Tale combinazione di modifiche porta alla situazione finale. (2) C D fig 107-2A DISLOCAZIONE E CRESCITA OSSEA: Dalla posizione iniziale (a)l’intera mandibola si sposta, in seguito alla crescita dei tessuti molli in direzione anteroinferiore“allontanandosi” dalle giunzioni articolari(b) (D.primaria).

(Questo aspetto verrà esaminato nello sviluppo della dentizione). Gli spostamenti dovuti alla crescita risultano correlati a quelli del mascellare , lo scopo principale dello spostamento del corpo mandibolare è di mantenere in continua giustapposizione l’arcata dentoalveolare infeiore con quella superiore (Questo aspetto verrà esaminato nello sviluppo della dentizione). fig 108 La crescita del complesso sfeno-occipitale ( M,K) costituisce l’equivalente di crescita del nasofaringe (P) e del ramo mandibolare (D). Il ramo cresce in direzione dorsale (G) e la mandibola viene dislocata anteriormente (Z) In questo modo si ripristina il rapporto sagittale tra arco mandibolare e complesso nasomascellare dopo l’avanzamento di questo (f).

Anche la crescita in altezza è correlata con lo sviluppo della base cranica e del complesso naso-mascellare (fig 108) fig 109 Lo sviluppo verticale del clivo e del ramo mandibolare (b+d) costituisce l’equivalente di crescita dello sviluppo verticale del complesso nasomascellare (c) Quest’ultimo è determinato da processi di crescita nasali ( na) e maxilloalveolari (av). Il ramo cresce in direzione posterosuperiore (G) e si sposta in direzione inferiore (Y)

dei mascellari è dimostrato dagli effetti dell’anchilosi dei decidui. b2) entità e direzione di crescita: : I ) ALTEZZA Come precedentemente visto la crescita in altezza dipende dalla crescita del ramo con direzione postero-superiore e dall’accrescimento dei processi alveolari che sarà a sua volta influenzato dal tipo facciale ( ipo-iperdivergente) (fig 109ab) L’importanza del regolare sviluppo dei processi alveolari nella crescita verticale dei mascellari è dimostrato dagli effetti dell’anchilosi dei decidui. fig109a fig109b

Per quanto riguarda la crescita in direzione postero-superiore bisogna precisare che questa non avviene secondo una linea retta come generalmente indicato ma piuttosto con una linea a zigzag ad indicare successivi cambiamenti di direzione di crescita con alternanza di prevalenza posteriore e verticale (fig 110) (72) fig110

fig111a fig111b II) larghezza: La crescita in larghezza è dovuta alla naturale divergenza dei rami e quindi alla loro crescita(fig 111ab) e in parte alla quota di apposizione sulla superficie esterna del ramo (fig 112). rosso= riassorbimento blu=apposizione fig112

dell’arcata dentale varia poco (fig113) Si verifica quindi un aumento della distanza intercondilare e goniaca mentre l’ampiezza dell’arcata dentale varia poco (fig113) fig 113 A B C D A: alla nascita la mandibola è relativamente piccola e presenta una struttura cartilaginea in corrispondenza della sinfisi che permette una rapida crescita trasversale B:a 12 mesi la parte anteriore presenta gli incisivi decidui erotti e ha già raggiunto una dimensione simile a quella dell’adulto C:a 10 anni il corpo della mandibola è diventato più lungo così da rendere disponibile lo spazio per l’eruzione dei molari D: ad eruzione completa - in condizioni ideali - la crescita dorsale del corpo ha permesso la normale eruzione di tutti i denti. vedi grafici dia succ.

A B C fig 115a fig115b fig 115c

III) lunghezza: Co Go Pg Gn L’aumento in lunghezza è correlato fig 116 L’aumento in lunghezza è correlato alla crescita del ramo. Si distinguono : - LUNGHEZZA TOTALE tra condilion e gnation anatomico : Co- Gn ( punto di intersezione tra l’asse facciale e il contorno del mento ) - LUNGHEZZA DEL CORPO tra gonion anatomico e pogonion : Go - Pg . Co Go Pg Gn vedi grafici dia succ.

La lunghezza della mandibola (Co-Gn) è fig 117a fig 116-1 M F Co Sna A fig 107a=variazione della lunghezza di Co-Pg da 6 a 16 anni (maschi = azzurro femmine = rosso) fig117b M Me Gn F La lunghezza della mandibola (Co-Gn) è correlata con la lunghezza del mascellare superiore (Co-A) e l’altezza facciale (Me-Sna). Queste misure sono utilizzate nell’analisi cefalometrica di McNamara fig 107b=variazione della lunghezza di Go-Pg da 6 a 16 anni (maschi = azzurro femmine rosso)

lunghezza terzo medio in mm E’ importante ricordare che conta la misura lineare non l’età o il sesso del paziente. La relazione tra la lunghezza del terzo medio e la lunghezza della mandibola è lineare e dipende dalla “ misura” del paziente piuttosto che dal sesso e dall’età. Quindi si può parlare di faccia piccola ( dentatura mista) , faccia media (femmina adulta) , faccia grande (maschio adulto) maschio adulto (faccia grande) femmina adulta (faccia media) dentatura mista (faccia piccola) 100 95 90 -- 85 80 -- l 110 122 130 60 67 70 altezza facciale anteriore inferiore lunghezza mandibola in mm lunghezza terzo medio in mm

antero-posteriore con le strutture della base cranica. Un incremento od una diminuzione dell’altezza facciale anteriore inferiore può avere un profondo effetto sul rapporto antero-posteriore tra il mascellare superiore e la mandibola. Ad esempio, se la mandibola è ruotata in basso ed all’indietro , in concomitanza con un incremento di 15 mm. dell’altezza facciale anteriore inferiore(A), la punta del mento si allontana dalla perpendicolare del Nasion. Nell’ esempio raffigurato nello schema A, la punta del mento si muove in direzione posteriore di 13 mm. in seguito alla rotazione. Se si accorcia l’altezza facciale anteriore di 15 mm.(B), l’automatica rotazione della mandibola sposterà la punta del mento di 15 mm. in avanti. B N N Co Co 100 100 SnA SnA A A 55 70 70 85 130 130 +15 A -13 Se si aumenta l’altezza facciale anteriore inferiore, la mandibola sembrerà più retrognatica. Se si riduce l’altezza facciale anteriore inferiore, la mandibola sembrerà più prognatica. In un individuo in crescita, un incremento dell’altezza facciale anteriore inferiore maschererà un simile incremento della lunghezza mandibolare dando per risultato l’impressione che il mento mantenga lo stesso rapporto antero-posteriore con le strutture della base cranica.

Anche se l’aumento in lunghezza è correlato ai processi di crescita del ramo (fig 118) , tuttavia la lunghezza del corpo è strettamente correlata ai processi di apposizione e riassorbimento che sono alla base del meccanismo di aumento dello spazio disponibile per l’eruzione del secondo e terzo molare inferiore ( fig 119) fig 119 fig 118

fig119a

( o rotazione antioraria) (fig 120a). ( 73 ) IV) rotazione : fig 120b fig 120a I classici studi di Bjork hanno dimostrato che la mandibola durante la crescita può subire una rotazione anteriore o posteriore. Si parla di crescita con rotazione posteriore ( o rotazione oraria) quando la dimensione verticale anteriore supera di molto quella posteriore ( fig 120b) . Al contrario , quando prevale l’altezza facciale posteriore, si parla di rotazione anteriore ( o rotazione antioraria) (fig 120a). ( 73 ) ( vedi anche previsione della rotazione dia 42)

La rotazione totale della mandibola è data da due tipi distinti di rotazione , indicati da Bjork rispettivamente come rotazione intramatrice e rotazione della matrice. (74-75-76). La valutazione delle variazioni è stata effettuata sia con impianti che utilizzando alcune strutture anatomiche ( canale mandibolare, corticale interna della sinfisi)

R. DELLA MATRICE = è una rotazione a pendolo di tutta la mandibola attorno al condilo.Tale rotazione potrà essere anteriore o posteriore. (Fig 121a) FIG 121A

è dovuta ai processi di apposizione e riassorbimento che variano FIG 121B FIG 121C R. INTRAMATRICE = è dovuta ai processi di apposizione e riassorbimento che variano in relazione al verso della rotazione.. In fig 121b le sedi di apposizione e riassorbimento in caso di rotazione anteriore In fig 121c le sedi di apposizione e riassorbimento in caso di rotazione posterire

In un soggetto normale predomina la rotazione intramatrice sulla rotazione della matrice con un valore percentuale di 75% e 25% rispettivamente. Questi due tipi di rotazione si verificano in tutti i soggetti ma con notevoli variazioni tra i soggetti iperdivergenti e ipodivergenti. Quindi il temine “rotazione” può risultare ingannevole in quanto gran parte di ciò che viene attribuito alla rotazione mandibolare è un processo di rimodellamento regionale (intramatrix) che compensa la traslocazione del corpo della mandibola. In oltre questo tipo di rotazione è difficilmente descrivibile e quantificabile con la cefalometria convenzionale. ( 77 )

Si può effettuare una previsione di rotazione con tre metodi 1) longitudinale 2) metrico 3)strutturale

come indicato da Bjork (73). 1)estremità del mento 1)LONGITUDINALE : prevede il confronto di radiogrammi successivi dello stesso paziente. Sono stati proposte numerose tecniche, in particolare sono da menzionare quello di PETROVIC (78) e di SOLOW (79). Queto metodo è limitato soprattutto nella valutazione dei cambiamenti verticali. Infatti mentre il rimodellamento delle superfici anteriori dei mascellari non è particolarmente accentuato , al contrario le superfici orizzontali di riferimento subiscono radicali cambiamenti durante lo sviluppo. Quindi per migliorare la valutazione dei cambiamanti verticali è utile effettuare le sovrapposizioni su strutture di riferimento naturali della mandibola come indicato da Bjork (73). 1)estremità del mento 2)corticale interna sinfisi 3)canale mandibolare 4)germe di un molare La rotazione subita dalla mandibola sarà evidenziata dall’angolo tra nasion - sella delle sovrapposizioni fig 121d

innalzamento del punto S rispetto al punto N ( fig 121e) In caso di rotazione anteriore - crescita del condilo anteriore *- si avrà un innalzamento del punto S rispetto al punto N ( fig 121e) fig 121e * La direzione di crescita più comune del condilo è quella verticale con qualche componente anteriore, non sono rare crescite più accentuate in avanti e in alto. Meno frequente la crescita del condilo a prevalenza posteriore

- crescita del condilo posteriore- si avrà un fig 121f In caso di rotazione posteriore - crescita del condilo posteriore- si avrà un abbassamento del punto S rispetto al punto N ( fig 121f)

2) METODO METRICO: tra questi ricordiamo l’asse facciale utilizzato da Rickets e ripreso da McNamara. L’asse facciale si costruisce congiungendo la fessura pterigomascellare (punto PTM) con il gnation geometrico (intersezione tra il piano facciale -N/Pg- e il piano mandibolare -Go/Me-). L’ANGOLO FACCIALE è misurato tra Ba-PTM-Gn , nell’analisi di McNamara i valori si ottengono sottraendo dalla misura fatta 90 gradi , da cui per valori negativi si avrà crescita posteriore e viceversa fig121g

sviluppo è valida presupponendo un andamento di crescita costante. 3) METODO STRUTTURALE : consiste nel riconoscere caratteristiche strutturali specifiche che si sviluppano come conseguenza del rimodellamento nello specifico tipo di rotazione. La previsione dello sviluppo è valida presupponendo un andamento di crescita costante. fig121h Per definire il tipo di rotazione della mandibola è necessario localizzare il centro di rotazione che può trovarsi sia alle estremità della mandibola come in un qualsiasi punto intermedio e in questo caso la rotazione delle estremità sarà in opposte direzioni. Bjork (80) con il metodo degli impianti ha distinto tre tipi di rotazione anteriore e due tipi di rotazione posteriore. Si è in oltre visto che la rotazione anteriore è nettamente più frequente della posteriore.

ANTE-ROTAZIONE di PRIMO TIPO: è il più comune , la rotazione avviene a livello articolare. E’ tipico dei morsi profondi con i denti dell’arcata inferiore sospinti verso la superiore e ridotto sviluppo dell’altezza facciale anteriore. All’origine si può ipotizzare una potente azione muscolare ( vedi dia 7) oppure può essere secondario a perdita di denti dei settori posteriori.( fig 121i) fig 121i Dia 7 fig 121i

abbassamento delle fosse condilari. ANTE-ROTAZIONE di SECONDO TIPO: in questo caso l’ante rotazione avviene con centro a livello degli incisivi inferiori. E’ la combinazione di un notevole sviluppo dell’altezza facciale posteriore e di un normale sviluppo di quella anteriore. fig 121l Perchè si verifichi un incremento dell’altezza facciale posteriore si devono verificare : - abbassamento della fossa cranica media rispetto all’anteriore con conseguente abbassamento delle fosse condilari. - aumento in altezza del ramo che è il fattore più rilevante. La direzione di crescita verticale del condilo determina un maggiore abbassamento rispetto all’avanzamento della mandibola.

ANTE-ROTAZIONE di TERZO TIPO : si verifica quando il fulcro di rotazione è spostato a livello dei premolari. In questa situazione la rotazione anteriore è caratterizzata da un aumento della dimensione verticale posteriore e riduzione dell’anteriore fig121m

POST-ROTAZIONE di PRIMO TIPO : il centro della rotazione è a livello del condilo. E’ determinata da alterazioni della intercuspidazione a livello anteriore, sia desiderata (p.e. mezzi ortodontici) , sia indesiderata ( p.e. interposizione lingua).( fig 121n) Può essere responsabile di questo tipo di rotazione anche un appiattimento della base cranica che implica di riflesso una posizione più alta della fossa cranica media rispetto all’anteriore. In sintesi si avrà uno sviluppo ridotto dell’altezza facciale posteriore che porta alla post-rotazione con sovrasviluppo dell’altezza facciale anteriore. fig 121n

direzione anteriore che verso il basso.( fig 121o) POST-ROTAZIONE di SECONDO TIPO : il centro della post-rotazione è a livello dei molari associato a crescita sagittale del condilo. Data la posizione del centro di rotazione si avrà una rotazione posteriore della sinfisi con posizione più bassa e arretrata del mento . La crescita sagittale del condilo determina uno sviluppo della mandibola più in direzione anteriore che verso il basso.( fig 121o) fig 121o

Dal punto di vista clinico è utile riconoscere i casi ELEMENTI STRUTTURALI CHE CARATTERIZZANO LA ROTAZIONE Dal punto di vista clinico è utile riconoscere i casi di estrema rotazione. Sono state identificate da Bjork ( 73) sette caratteristiche strutturali indicanti una rotazione estrema:

1) inclinazione testa condilo 2) curvatura canale mandibolare fig 121p 1) inclinazione testa condilo 2) curvatura canale mandibolare 3) forma bordo inferiore mandibola ( incisura antigoniale) 4) inclinazione sinfisi 5) angolo interincisivo 6) angolo intermolare 7) altezza terzo inferiore fig 121q

b3) cronologia: Anche nella mandibola esiste una sequenza definita di completamento della crescita nei tre piani dello spazio. Prima la crescita si completa in larghezza poi in lunghezza infine in altezza. La crescita in ampiezza dell’ arcata dentale si completa prima del picco di crescita . La distanza intercanina aumenta poco o nulla dopo i 12 anni , la distanza intermolare e intercondilare si modificano poco durante la crescita in lunghezza. La crescita in lunghezza si arresta quasi completamente nelle femmine 2-3 anni dopo il menarca mentre nei maschi non prima dei 18 anni. La crescita in altezza continua più a lungo e non termina prima dei 17-18 anni nelle femmine e non prima dei 20 nei maschi Vedi tabelle dia succ

la crescita in lunghezza. 6 8 10 12 14 16 18 anni 44 42 40 38 mm A: DISTANZA INTERMOLARE M F fig 123a A B fig 122 28 26 24 22 20 2 4 6 8 10 12 14 16 18 anni mm M F fig 123b A: DISTANZA INTERCANINA Nella mandibola , a differenza che nel mascellare , l’ampiezza intermolare presenta solo lievi incrementi durante la crescita in lunghezza. L’ampiezza intercanina si stabilizza prima con minime variazioni dopo i 12 anni (E’ opportuno ricordare che esistono eccezioni a questa regola)

modifica i processi alveolari. b4) meccanismi di compenso : Le aree di inserzione muscolare e i processi alveolari sono le regioni più adattabili infatti la forma del processo coronoideo , la struttura dei processi alveolari , l’angolo goniaco sono molto diversi nel morso profondo scheletrico e nel morso aperto scheletrico.(fig124ab) La capacità di adattamento dei processi alveolari è alla base del trattamento ortodontico mediante apparecchiature fisse o mobili. L’ortodonzia funzionale influisce sull’azione modellante esercitata dai muscoli nelle zone di inserzione e , guidando l’eruzione, modifica i processi alveolari. In oltre determinando una nuova posizione della mandibola può influire sull’entità e sulla direzione della crescita condilare (13). fig 124a fig 124b

b5) Riflessi su dentizione e occlusione : Si è visto come l’aumento in larghezza della mandibola termini prima rispetto all’aumento in lunghezza e in altezza (V. cronologia dia 55) Del resto la sutura mentoniera si ossifica prima della nascita limitando così possibili cospiqui aumenti in larghezza. Di conseguenza i meccanismi per ottenere il corretto allineamento dei denti sono essenzialmente basati , nei settori laterali, sulla diversa misura dei denti permanenti rispetto ai decidui ( Lee-way più favorevole nell’arcata inferiore rispeto alla superiore) , alla crescita dorsale e al rimodellamento. ( fig 125 abcd)

b= all’età di un anno la zona anteriore , c d fig125 a= alla nascita la mandibola è relativamente piccola e presenta una zona cartilaginea mediana che permette rapide variazioni in larghezza. Tale struttura si ossifica in breve tempo. b= all’età di un anno la zona anteriore , dove sono erotti gli incisivi decidui, ha una misura simili a quella dell’adulto c= all’età di 10 anni, in seguito all’aumento in direzione dorsale, si è creato lo spazio per i primi e secondi molari permanenti d=l’ulteriore aumento dorsale permetterà il corretto allineamento dell’ottavo.

prima che la sinfisi mandibolare si calcifichi completamente Si assiste ad una prima cospiqua crescita dalla nascita fino verso l’ottavo mese prima che la sinfisi mandibolare si calcifichi completamente Infatti prima della nascita i germi dei denti decidui sono “affollati” nello spazio apicale fino a risultare , al completamento della dentatura decidua , normalmente allineati o spesso spaziati ( solo raramente affollati) ( fig 126). In questa fase si ha la massima crescita in larghezza e inizia la crescita in direzione dorsale fig 126 Fig 126 : in rosa alla nascita , in rosso al completamento della dentizione decidua ( circa 2 anni ).

l’aumento in larghezza è limitato.( fig 127) Nella successiva prima fase di permuta (incisivi) e crescita del primo molare l’aumento in larghezza è limitato.( fig 127) Si verifica un aumento della distanza intercanina in concomitanza con l’eruzione degli incisivi permanenti che a differenza del mascellare tendono ad erompere lingualmente per poi giungere in una posizione leggermente più vestibolare di quella dei corrispondenti decidui. In “ profondità “continua la crescita dorsale fig 127 fig 127: in rosso dentatura decidua completa ( 2 anni) , in blu dentatura mista, dopo permuta incisivi ed eruzione primo molare ( circa 8 anni)

e si ha un ulteriore ridotto allargamento nella zona intermolare. Nella seconda fase di permuta ( canini ,premolari) i premolari erompono sulla stessa linea dei loro predecessori , i primi molari permanenti mesializzano e si ha un ulteriore ridotto allargamento nella zona intermolare. La crescita in direzione dorsale ha fornito lo spazio per il corretto allineamento dei molari permanenti fig 128 Fig 128 in rosso la dentatura alla fine della prima fase di permuta in blu a permuta ultimata

Anche il tipo di rotazione (anteriore o posteriore ) avrà specifici effetti sullo sviluppo della dentizione

Nel caso di crescita con rotazione posteriore e conseguente sviluppo di un morso aperto scheletrico si avrà crescita sagittale dei condili , la rotazione posteriore della mandibola determina una progressiva retrusione del mento. Il tragitto di eruzione di denti è essenzialmente verticale (da canino verso i molari) , gli incisivi mostrano una direzione di crescita linguale ( fig 129) fig129 10 anni + 6 mesi 15 anni + 6 mesi

Nel caso di crescita con rotazione anteriore fig130 11 anni + 7 mesi 17 anni + 7 mesi Nel caso di crescita con rotazione anteriore e conseguente sviluppo di un morso profondo scheletrico si avrà crescita verticale -anteriore dei condili , la rotazione posteriore della mandibola determina una progressiva protrusione del mento. Il tragitto di eruzione dei denti è diretto mesialmente , anche gli incisivi mostrano una direzione di crescita vestibolare che tuttavia sarà contrastata dagli incisivi superiori ( fig 130)

ripercussioni a livello dei molari. Anche l’entità del riassorbimento varia nei due tipi di rotazione con possibili ripercussioni a livello dei molari. fig131 12 anni 20 anni Nel caso di rotazione posteriore con crescita sagittale del condilo si avrà ampio riassorbimento del bordo anteriore del ramo con la formazione di uno spazio ampio per i terzi molari (fig 131)

fig 132 12 anni 20 anni Nel caso di rotazione anteriore con crescita verticale del condilo si avrà ridotto riassorbimento del bordo anteriore del ramo con conseguente scarsa formazione di spazio per i terzi molari (fig 132)

Non bisogna dimenticare che la crescita anteriore o posteriore esaminate precedentemente rappresentano delle condizioni limite mentre nella maggior parte dei soggetti si ha uno sviluppo intermedio (81)

c) problemi teorici: due argomenti di interesse: 1) ruolo della cartilagine condilare nell’accrescimento mandibolare 2) fonte degli spostamenti mandibolari durante la crescita Riguardo questo secondo punto esistono due correnti dei pensiero: - la prima ritiene che la fonte sia rappresentata dai tessuti molli circostanti ( funzionalisti) - la seconda che sia localizzata nella capacità di crescita condilare

d) questioni cliniche: E’ possibile intervenire terapeuticamente sulla morfologia mandibolare (82) ?. Alla luce delle numerose ricerche sperimentali e cliniche non sembra accettabile il concetto di mandibola geneticamente determinata.( 82-83-85-86-20-94) In particolare sono numerosi gli studi che dimostrano la possibilità di stimolare la crescita della mandibola ( 84-87-88-89-90-91-92) , pochi al contrario i lavori che evidenziano la possibilità di ridurre le dimensioni della mandibola (95-96). In oltre si è visto che la stabilità del trattamento è influenzata da una buona intercuspidazione in caso contrario si assisterà ad una variazione di crescita condilare fino al raggiungimento di un equilibrio occlusale (93) Gli studi sperimentali hanno formato le basi per il controllo terapeutico. Gli studi clinici sono più difficili da realizzare e meno chiari nei risultati anche se portano alle stesse conclusioni degli studi sperimentali. Studi clinici che tendono a dimostrare l’impossibilità del controllo terapeutico sono in contrasto con gli studi sperimentali. Quindi non bisogna entusiasmarsi troppo sulle reali possibilità di controllo e allo stesso tempo negare ogni possibilità terapeutica. Probabilmente è possibile controllare adeguatamente la mandibola ma semplicemente si deve ancora imparare come.

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