Scompenso Cardiaco come Sindrome Intolleranza allo sforzo Congestione Polmoni Arti Tubo digerente Disfunzione Ventricolare Scompenso Cardiaco Aritmie Ventricolari 03/2007

SCOMPENSO CARDIACO (HEART FAILURE) * Nessuna definizione è soddisfacente, una delle più comuni usate è la seguente: “ LO SCOMPENSO CARDIACO E’ UNO STATO FISIOPATOLOGICO IN CUI UNA ANOMALIA DELLA FUNZIONE CARDIACA E’ RESPONSABILE DEL DEFICIT DELLA POMPA CARDIACA NEL RIFORNIRE SANGUE AI TESSUTI IN RAPPORTO ALLE LORO ESIGENZE METABOLICHE” “ LA FORMA PIU’ COMUNE DI SCOMPENSO E’ UNA MALATTIA CRONICA SPESSO CARATTERIZZATA DA ESACERBAZIONI ACUTE (EDEMA POLMONARE ACUTO, SHOCK CARDIOGENO)” Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure European Heart Journal 2001 ,22, 1527-1560

PREVALENZA IN EUROPA - SCOMPENSO CARDIACO “SINTOMATICO” 0.4 - 2% (ETA’ MEDIA 74 ANNI) POPOLAZIONE EUROPA = 900 MILIONI 10 MILIONI - SCOMPENSO CARDIACO “ASINTOMATICO” 0.4 – 2 % *(PREVALENZA STIMATA APPROSIMATIVA)

PROGNOSI CIRCA 50 % PAZIENTI MUORE ENTRO 4 ANNI DALLA DIAGNOSI SCOMPENSO “SEVERO”: 50% MUORE ENTRO 1 ANNO PROGNOSI RIDOTTA ANCHE NEI CASI “ASINTOMATICI”

SC, Insuccessi: Prognosi

Lo Scompenso Cardiaco Comporta una Elevata Mortalità Mortalità a 1 anno = 15% Mortalità a 5 anni > 45% Schweiger C, Maggioni A.P. Sole 24 ore Sanità 2001 Dati Studio PRO.V.A. – ANMCO 2004

Distribuzione dei Costi per Scompenso Cardiaco per Classi d'età nelle Marche (2003) Politi C et al, Conv. AIES, Milano 4-5 Novembre 2004

PROSPETTIVE FUTURE -l’INCIDENZA IN CONTINUO AUMENTO IN ENTRAMBE LE FASCE DI ETA’ -MAGGIORE INCIDENZA SIA ATTUALE CHE FUTURA NEI PAZIENTI MAGGIORI DI 75 ANNI -L’ACCURATEZZA DELLA DIAGNOSI E’ SPESSO INADEGUATA SPECIE NELLE DONNE, NELL’ANZIANO E NELL’OBESO

* BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA - 56% * ANGINA PECTORIS - 60% DETERIORAMENTO DELLA QUALITA’ DELLA VITA IN DIFFERENTI PATOLOGIE CRONICHE (HRQL) * DIABETE - 35% * ARTRITE - 50% * BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA - 56% * ANGINA PECTORIS - 60% * SCOMPENSO CARDIACO - 81% NELL’ANZIANO TALE PATOLOGIA E’ IMPORTANTE CAUSA DI DISABILITA’ (PERDITA DI AUTONOMIA) E DETERMINA O ACCENTUA LA DEPRESSIONE

PREVENZIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO - RIDURRE LA SUA INCIDENZA - RITARDARE LA SUA COMPARSA NEGLI ANNI AMNCO AREA PREVENZIONE – AREA SCOMPENSO REALIZZAZIONE MONOGRAFIA ARGOMENTO

DALL’IPERTENSIONE ALLO SCOMPENSO FRAMINGHAM HEART STUDY (5143 PAZIENTI-FOLLOW UP 14.1 ANNI) 392 PAZIENTI HANNO SVILUPPATO SCOMPENSO (54% DONNE) 357 ERANO IPERTESI Rischio di sviluppare dall’ipertensione scompenso: - 39 % uomini - 59 % donne VARI TRIAL CLINICI (STOP I-HOPE- PROGRESS – ecc..)HANNO DIMOSTRATO CHE IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA RIDUCE DI CIRCA 30 -50% IL NUMERO DI OSPEDALIZZAZIONI PER SCOMPENSO CARDIACO

Sezione trasversale cardiaca

LE TRE FACCE DELLO SCOMPENSO

TEORIE FISIOPATOLOGICHE SCOMPENSO CARDIACO ANNI 1950 – 1960 TEORIA CARDIO – RENALE ANNI 1960 – 1980 TEORIA CARDIOCIRCOLATORIA ANNI 1980 - 2000 TEORIA NEURO-ORMONALE

TEORIA CARDIO-RENALE (ANNI 1950 – 1960) * Deficit contrattile miocardico significativo * Ritenzione idrosalina considerata anomalia principale determinante edema secondario a riduzione del flusso renale con riduzione dell’escrezione di sodio e acqua - Uso Digitale e diuretici: 1) Digitale: aumenta la contrattilità e quindi la portata cardiaca con aumento dei flussi plasmatici regionali specie flusso renale 2) Diuretici: incremento dell’escrezione di sodio e acqua con riduzione ritenzione idrosalina

TEORIA CARDIOCIRCOLATORIA (ANNI 1960 -1980) * Riduzione stato inotropo del cuore (Ecocardiografia) * Attivazione dei meccanismi riflessi di vasocostrizione periferica sia a livello arterioso che venoso (regolazione neuro-vegetativa) * Aumento del post carico con progressivo peggioramento della funzione cardiaca Uso vasodilatatori periferici e inotropi: 1) Vasodilatatori periferici (idralazina,ecc): miglioramento sintomi e tolleranza allo sforzo,risultati sulla sopravvivenza e mortalità non omogenei 2)Inotropi: miglioramento sintomatologia e parametri emodinamici a breve termine- non riduzione della mortalità

TEORIA NEURO-ORMONALE (1980 – 2000) Lo scompenso cardiaco non è solo conseguente ad uno squilibrio emodinamico ma è anche un disordine neuro-ormonale ,distinzione fra disfunzione sistolica e/o diastolica

Fattori vasocostrittivi antinatriuretici- mitogeni Neurormoni : Variazione della loro concentrazione in corso di Scompenso Cardiaco: Fattori vasodilatatori- natriuretici - antimitogeni * Peptidi natriuretici * Prostaglandine * Kallicreina,Kinine * Dopamina * ERDF/NO * Peptide vasoattivo intestinale (VIP) * Peptide correlato al gene della calcitonina * Sostanza P * Beta Endorfine * IGF (fattore di crescita insulinosimile) * Neureguline Fattori vasocostrittivi antinatriuretici- mitogeni * Sistema nervoso simpatico (noradrenalina- adrenalina) * Sistema RAA (Renina- angiotensina –aldosterone) * Sistema Arginino vasopressina * Endotelina * Citochine * Trombossano * Neuropeptide Y * Fattori di necrosi tumorale alfa

CARATTERIZZAZIONE NEUROENDOCRINA SCOMPENSO CARDIACO

SCOMPENSO CARDIACO Implicazioni terapeutiche della teoria SCOMPENSO CARDIACO Implicazioni terapeutiche della teoria neuro ormonale ACE INIBITORI: Studi CONSENSUS, SOLVD, SAVE, AIRE, TRACE, ATLAS, ELITE, CHARM, ECC… ANTIALDOSTERONICI Studio RALES B BLOCCANTI Studi MDC, CIBIS, PRECISE, US–CARVEDILOL - PROSPETTIVE FUTURE: - Inibitori endoteline - Inibitori endopeptidasi - Inibitori citochine

DIAGNOSI Definizione di scompenso cardiaco La diagnosi di Scompenso Cardiaco (HEART FAILURE) si fonda sul Giudizio clinico basato sulla storia clinica, esame fisico e appropriati accertamenti (“importanza di un approccio olistico globale“) Definizione di scompenso cardiaco sintomi di scompenso cardiaco (a riposo o durante esercizio) e evidenza obiettiva di disfunzione cardiaca (a riposo) (tali due criteri devono essere entrambi soddisfatti) e in casi in cui la diagnosi è dubbia. risposta al trattamento dello scompenso cardiaco

Scompenso cardiaco sinistro

Scompenso cardiaco congestizio

SCOMPENSO CARDIACO

Algoritmo per diagnosi di scompenso cardiaco STORIA CLINICA ECOGRAFIA: I LIVELLO

SINTOMI E SEGNI I sintomi e i segni sono importanti per allertare l’osservatore sulla possibilità che esista scompenso cardiaco (e’ opportuno sempre tenere conto della storia clinica del paziente:presenza di ipertensione,cardiopatia ischemica, obesità, precedenti malattie polmonari e renali.ecc)

SINTOMI E SEGNI Sintomi e segni di congestione: Dispnea (da sforzo,ortopnea,parossistica notturna) Disturbi urinari (oliguria,nicturia) Disturbi addominali (stipsi,tensione) Cardiopalmo e/o battito irregolare Rilievo di toni cardiaci aggiunti Rumori da stasi polmonare Edemi declivi arti inferiori Turgore giugulare Fegato da stasi Versamento pleurico trasudatizio Ascite Sintomi e segni di bassa portata: Stanchezza,astenia,facile affaticabilità Confusione mentale e deterioramento cognitivo Lipotimie,vertigini,sincope Dimagrimento Pallore e segni di ipoperfusione cutanea

Sintomi * Tali sintomi sono difficili da interpretare specialmente nel paziente anziano, nell’obeso e nelle donne e in presenza di comorbidità (BPCO,IRC, ecc..) * la sintomatologia è scarsamente correlata con la severità della disfunzione cardiaca e con la prognosi specie in pazienti al primo episodio e senza terapia

ECG nello scompenso

Clinical Diagnosis ?

Euroheart failure survey 2003: sintomi all’ingresso

Eziologia L’EZIOLOGIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO E LA PRESENZA DI EVENTUALI FATTORI PRECIPITANTI O LA COESISTENZA DI ALTRE PATOLOGIE PUO’ AVERE IMPORTANTI INFLUENZE SUL SUO TRATTAMENTO. Al primo incontro con paziente con scompenso anche con precedenti ricoveri verificare che la diagnosi eziologica sia stata fatta. Alcune cause se rimosse possono determinare la guarigione della malattia (abitudine etilica, farmaci cardiodepressivi,ecc).

Task force ESC settembre 2001

Task force ESC settembre 2001

Esami strumentali: Evidenza di applicazione EUROHEART FAILURE SURVEY PROGRAMME: a survey on the qualità of care among patients with heart failure in Europe settembre 2003: Ci sono numerose variazioni inter-osservatore nell’interpretazione Rx torace. La relazione fra i segni radiologici e i rilievi emodinamici può dipendere sia dalla durata e così pure dalla severità della disfunzione cardiaca

Esami strumentali: Evidenza di applicazione Uso Ecocardiogramma (66 % pazienti - FE misurata in 57% uomini 28% donne) L’ecocardiografia è utile nella determinazione dell’eziologia dello scompenso: - identificare lesioni primitive valvolari rilievo di acinesie o discinesie regionali specie in presenza di assottigliamento del miocardio orienta verso una patologia coronarica - rilievo diretto di pericardite costrittiva,cardiomiopatia ipertrofica,amiloidosi - evdenziare disfunzione diastolica e/o sistolica

PEPTIDI NATRIURETICI La concentrazione plasmatica di certi peptidi può essere utile nel processo diagnostico specie in pazienti non trattati (loro bassa concentrazione valore negativo predittivo altissimo)

Peptide natriuretico cerebrale (BNP) * un normale BNP esclude lo scompenso cardiaco o la disfunzione ventricolare sinistra * è un indicatore di pressione cardiaca elevata * maggiore sensibilità che specificità (specie nella disfunzione diastolica) * valore prognostico e consente di monitorizzare il trattamento * elevati livelli di tale peptide identificano i soggetti a più alto rischio di futuri eventi cardiovascolari compresa la morte STUDIO BASEL (ESC Vienna 2003) - Uso dosaggio del BNP nel triage nel dipartimento d’emergenza per il trattamento dei pazienti con dispnea acuta (227 pazienti iter tradizionale 225 con dosaggio BNP) - L’utilizzo del test rapido del BNP determina: - riduzione dei giorni di degenza (da 13.7 a 10.5 giorni p.0.009) - riduzione dei costi ( da 7.264 a 5.410 $ p 0.006) - non variazioni della mortalità e delle riammissioni - non precisata riduzione ulteriori test diagnostici (?) - zona grigia (BNP 100- 500 pg/ml) possibili varie cause (?) Altre considerazioni: - bassi livelli di BNP si possono rilevare nella dispnea di recente insorgenza (meno di 4 ore) - livelli molto elevati di BNP (maggiori di 1500 pg/ml)possono essere rilevati in corso di embolia polmonare acuta

VALUTAZIONE FUNZIONALE DELLO SCOMPENSO CARDIACO

VALUTAZIONE FUNZIONALE DELLO SCOMPENSO CARDIACO In tale classificazione si segnala l’utilità di un corretto iter diagnostico e terapeutico degli Stadi A e B per prevenire e/o ritardare lo sviluppo di scompenso sintomatico.

TEST CARDIOPOLMONARE (CONSUMO DI OSSIGENO VO2 MAX) Test utilizzato in pazienti in classe NYHA avanzata a “terapia ottimizzata” per stratificare i pazienti candidati al trapianto: - indicazioni accettate VO2 max < 10 ml/Kg/min - indicazioni probabili VO2 max < 14 ml/Kg/min - indicazioni inadeguate VO2 max > 15 ml/Kg/min

WALKING TEST 6 minuti

SCOMPENSO CARDIACO: stabilità: MALATTIA CRONICA PROGRESSIVA ESISTE UNA “ STABILITA’” ? DIAGNOSTICA CONTINUA EVOLUZIONE (caratterizzazione neuroendocrina) DIVERSI INDICI DISFUNZIONE SISTOLICA/DIASTOLICA ? PRESENZA DI COMORBIDITA’ MULTIPLE (DIABETE, ARTERIOPATIE, BRONCOPNEUMOPATIE, ECC…) EFFETTO DELL’ETA’ DOSE “OTTIMALE” DELLE CURE APPROCCIO MALATTIA CRONICA DIVERSA M.ACUTA ALTRO ?

Unità per lo Scompenso Cardiaco Az. USL di Piacenza Ambulatorio dedicato allo SC Medici Infermieri ospedalieri e domicliari Educazione Controllo Riabilitazione

CRITERI SUGGERITI PER STABILITA’ CLINICA NELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO

Unità per lo Scompenso Cardiaco Az. USL di Piacenza Infermieri specializzati Diario del peso corporeo quotidiano Educazione sulla dieta, sale, ed assunzione di fluidi Supportato della Infermiera domicilare specialista dello SC (Home Care)

Come affrontare il paziente con scompenso cardiaco 1 Confermare la diagnosi 2 Valutarne gli indici di severita’ e di acuzie 3 Controllare le eventuali comorbidita’ 4 Approntare la terapia 5 Controllarne gli esiti e valutare l’ evolutivita’nel follow-up

Capisaldi della diagnosi Sintomatologia Esame clinico ECG Rx torace Ecocardio 2D doppler BNP,enzimi,Hb,creatinina,gas analisi art. Altre indagini

Terapia dello scompenso cardiaco acuto 1 Ridurre l’ iperventilazione 2 Ridurre il sovraccarico volumetrico ventricolare 3 Ridurre le resistenze periferiche 4 Migliorare l’ ossigenazione 5 Controllare i problemi clinici associati

Terapia dello scompenso cardiaco in cronico 1 Mantenere in controllo il bilancio idrico –elettrolitico 2 Controllare l’ eccesso di attivazione neuro ormonale 3 Mantenere ridotte le resistenze periferiche 4 Valutare le indicazioni a terapia antiaggregante/anticoagulante

Terapia scompenso cardiaco in cronico 2 5 Controllare lo stato della malattia di base e della possibile risoluzione terapeutica 6 Trattare le comorbidita’ 7 Valutare terapie alternative ed eventuali programmi riabilitativi 8 Ruolo dell’ ambulatorio dedicato e dell’ assistenza infermieristica domiciliare

Un Impatto Concreto sulla Salute Bristow et al N Eng J Med 2004; 350: 2140

Scompenso e Desincronizzazione Ventricolare Stiramento Rilasciamento Accorciamento VS normale VS dilatato e desincronizzato

Terapia di Resincronizzazione Cardiaca (CRT)

Il Defibrillatore Impiantabile è l’Arma più Efficace Contro la Morte Cardiaca Improvvisa

CRT, ICD, CRT-D: Cosa Comporta l’Applicazione delle Linee Guida? Mortalità Ospedalizzazioni per eventi acuti Diminuzione dal 23% (SCD-HeFT) al 31% (MADIT II) Diminuzione del 32% (CARE-HF) Diminuzione del 52% ICD Aumento della spesa CRT & CRT-D Ottica di breve periodo Ottica di lungo periodo

Il Divario Intercontinentale Dati EUCOMED 2005

Numero di impianti ICD per Regione 2002-2004: Accesso Asimmetrico alle Nuove Tecnologie A.I.A.C. Italian ICD Registry

CASO CLINICO DA SVILUPPARE M.B. anni 72, maschio Viene in ambulatorio di Cardiologia per visita in quanto da 7 giorni riporta : Dolore epigastrico gravativo insorto a riposo 7 gg prima , durato un paio di ore,accompagnatosi a nausea e poi scomparso. E’ seguita una certa astenia e iposonnia.

2_ CASO CLINICO 1) Quali le possibili diagnosi ? 2)Come arrivare alla corretta diagnosi? 3)Quale è la corretta diagnosi e perche’ ? 4)Cosa dicono le linee guida 5)Di che cosa dovreste preoccuparvi per inquadrare correttamente il caso prima di passare alle decisioni terapeutiche ?

3_ CASO CLINICO Peso 97 Kg ; altezza 168 cm Iperteso da 3 anni (enalapril 20 mg 1 cp) Colesterolemia 220 mg/dl Ernia jatus da 1 anno Recente incidente stradale : ha tamponato una vettura in citta’ In quella occasione PA 190/115 mmHg

4_CASO CLINICO Il dolore era irradiato un po’ posteriormente al dorso Lieve soffio sistolico sulla carotide sinistra Polso tibiale posteriore destro di ridotta ampiezza Sollevamento sistolico in 4° spazio intercostale sull’ emiclaveare

Angina Pectoris

SCOMPENSO CARDIACO Le linee guida europee raccomandano le seguenti 8 componenti per il trattamento dello scompenso cardiaco: usare un approccio di team (composizione ?) un follow-up attento,la prima visita entro 10 giorni dalla dimissione, un piano di dimissione, un accesso facilitato alla diagnostica e trattamento medico, l’ottimizzazione della terapia medica secondo le linee guida, un programma di intensa educazione e aderenza del paziente per ridurre le difficoltà della compliance, una precoce attenzione ai segni e ai sintomi, un regime flessibile nell’uso dei diuretici.

SCOMPENSO CARDIACO Euro heart survey Heart failure 2003.

SCOMPENSO CARDIACO E RIOSPEDALIZZAZIONE Un recente studio* ha evidenziato l’efficacia della sola informazione separata dalla componente assistenziale 88 pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco sono stati randomizzati a ricevere o meno, oltre alle informazioni di routine, un intervento educativo sulle seguenti aree: - che cos’e’ lo scompenso - relazione tra farmaci e malattia - relazione tra comportamento e malattia - come riconoscere precocemente i sintomi di un attacco acuto - dove e quando richiedere assistenza entro 2 sett. dalla dimissione un infermiere esperto eseguiva un intervento educativo di circa 1h, con successivi rinforzi settimanali (telefonici o a domicilio) per 4 sett., ogni 15 giorni per 8 sett. e successivamente mensili * Erhardt L.R. & Cline C.M. “Organisation of the care of patients with heart failure” – Lancet 1998; 352(Suppl.1):15-18

SCOMPENSO CARDIACO E RIOSPEDALIZZAZIONE RISULTATI DELLO STUDIO: Il gruppo che aveva ricevuto l’intervento educativo ha avuto: -un minor numero di riospedalizzazioni -un minor numero di casi di scompenso cardiaco -una riduzione dei costi di ospedalizzazione di circa € 8500 a paziente

CAUSE DI INSTABILITA’

CHECK LIST PROTOCOLLO LINEE GISSI HF

CHECK LIST PROTOCOLLO LINEE GISSI HF

CRITERI DI STABILITA’ DELLO SCOMPENSO (BASILICATA 2003)

Unità per lo Scompenso Cardiaco Az. USL di Piacenza Equipe coordinata di Medici ed Infermieri specializzati e dedicata alla cura del paziente con Scompenco Cardiaco in tutte le sue forme Attività Ricovero programmato Day-Hospital diagnostico e terapeutico Ambulatoriale Follow-up domiciliare

Unità per lo Scompenso Cardiaco Attività di Day-Hospital Paziente Ricovero Instabile con sospetto Ospedaliero di SC Urgente Ambulatorio Cardiologico Specialistico per lo scomp. Medico di Medicina Generale Ricovero programmato Programmato Paziente Ambulatorio Cardiologico generale Stabile con sospetto di SC Test Cardiopolmonare Unità per lo Scompenso Cardiaco Az. USL di Piacenza

Unità per lo Scompenso Cardiaco Az. USL di Piacenza

E’ UTILE SVILUPPARE SINERGIE NELTEAM E NON COMPETIZIONE! FAVORIRE LA COLLABORAZIONE DEL PAZIENTE, COINVOLGERE ATTIVAMENTE IL CONTESTO FAMIGLIARE (“CAREGIVERS”)

Le Decisioni in Sanità Pubblica Criticità Soddisfare le esigenze di equità del sistema con le risorse a disposizione e realizzando i massimi livelli di qualità Qualità Paziente Appropriatezza Budget Risorse Equità

Obiettivo dell’Incontro Consolidare il rapporto tra il decisore pubblico, la professionalità clinica e amministrativa e le imprese produttrici Incrementare con la contaminazione la conoscenza e la capacità di proposta del settore Innovazione Vincolo economico Equità ed efficacia del S.S.N.

Dispositivi Medici Impiantabili Attivi Distorsioni del Sistema Forte spinta degli erogatori di risorse al contenimento dell’utilizzo di tali dispositivi Compressione dei gestori delle risorse sulla disponibilità delle protesi Riduzione automatica della indicazione alla metodica da parte dei sanitari ospedalieri che si concentrano su terapie di più facile disponibilità e maggiore “redditività” Ineguaglianza della disponibilità della terapia per tutti i pazienti

Lo Scompenso Cardiaco Malattia cronica invalidante, causata da varie patologie cardiache (xex infarto miocardico esteso, infezioni virali etc.), caratterizzata da una grave compromissione della funzione del cuore e da inevitabili conseguenze per l’intero organismo. Enorme impatto clinico ed economico

Prevalenza: > 600.000 pazienti Incidenza: 87.000 nuovi casi/anno Lo Scompenso Cardiaco Costituisce un Onere Consistente per la Società Dati Nazionali Prevalenza: > 600.000 pazienti Incidenza: 87.000 nuovi casi/anno Ricoveri 2003: 190.340 (DRG 127) Giornate di degenza 2003: 1.704.386 (DRG 127) Ministero della Salute. Clinical Evidence: una sintesi delle migliori prove di efficacia. Ed Italiana 2. Milano; Zadig, 2003 http://www.ministerosalute.it/programmazione/sdo/ric_informazioni/default.jsp

La Seconda Principale Causa di Ricovero Ospedaliero con DRG Medico Fonte: Ministero Salute – SDO 2003

L’Assorbimento di Risorse per lo Scompenso Cardiaco nelle Marche Elevato e crescente ricorso all’assistenza ospedaliera: il tasso di ospedalizzazione è passato da 410 a 460 ricoveri per 100.000 abitanti nel triennio 2001-2003. Nel 2003 lo scompenso cardiaco ha assorbito il 2,5%-2,6% delle risorse del settore ospedaliero Politi C et al, Conv. AIES, Milano 4-5 Novembre 2004

La Piramide dell’Età della Popolazione Italiana, confronto 2005-2050 Fonte: dati ISTAT Marzo 2006

Raddoppio della Prevalenza in 30 Anni Prevalenza Scompenso in Europa Occidentale (Milioni) 12 Invecchiamento della popolazione Terapia della cardiopatia ischemica Key Message: The current large prevalence and incidence of heart failure is expected to double in 30 years with the aging of the population. An estimated 22.5 million people worldwide have HF today, with an annual incidence of 2.0 million. Source: New Medicine Reports 1997 HF prevalence is expected to double in 30 years due to population aging alone. 75-80% of the patients are greater than 65 years old.1 [1] O’Connell JB, Bristow MR, “Economic impact of heart failure in the United States...”, J Heart Lung Transplant 1994;13:S107-12 10 8 6 10.6 4 5.3 2 2000 2010 2020 2030 Fonte: New Medicine Reports 1997 ; 1999 Heart and Stroke Statistical Update, AHA

Scompenso Cardiaco e Morte Improvvisa Mortalità >45% entro 5 anni dalla diagnosi 50% della mortalità è improvvisa (TV/FV) La frequenza di morte cardiaca improvvisa tra i pazienti con scompenso cardiaco è da 6 a 9 volte più alta di quella tra la popolazione generale E’ difficile prevedere il momento del decesso per morte improvvisa American Heart Association. Heart and Stroke Statistical –2007 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association: 2006.

Meta-analisi di Tutti i Trials sugli ICD nella Prevenzione Primaria (Ogni Causa) Mortalità Globale ICDs reduce mortality by ~ 25% - over and above optimal medical thx ICD benefits HF patients of both ischemic and non-ischemic etiology RRR=25% P=0.003 ARR = 7.9% Nanthakumar et al. J Am Coll Cardiol 2004:2166-72

L’ICD e la Medicina Basata sull’Evidenza SCD-HeFT Gennaio 2005 Linee guida ACC/AHA/HRS Maggio 2008 COMPANION Maggio 2004 CARE-HF Aprile 2005 MADIT II Marzo 2002 Linee guida ESC Maggio 2005 Linee guida AIAC Aprile 2006 Linee guida ACC/AHA per gli ICD Settembre 2002 Linee guida ACC/AHA Agosto 2005 Linee guida ACC/AHA/ESC Settembre 2006

D.M. Impiantabili Attivi: PM, ICD Rilevanza di uso clinico (2006) Impianti annui di PM: > 50.000 (511/106) Impianti annui di ICD: > 11.200 (189/106) Rilevanza di mercato (2007) Spesa annua nel S.S.N.: > 300 mln € Quota sulla spesa per D.M.: > 5% Tendenze nel settore: Forte aumento del numero di impianti e della spesa nel settore ICD (>20% annuo) Proposte tecnologiche e funzionali innovative (ad es. monitoraggio remoto dei parametri clinici)  erogazione terapia, monitoraggio paziente, prevenzione eventi acuti Forum Sanità Futura, Cernobbio 18 – 19 Marzo 2008

Evidenza di Costo-Efficacia per gli ICD Costo Incrementale / Anno di Vita Salvato ($/LYS) Moss AJ. “Cost-Effectiveness of Device therapy in the HF population”, HFSA annual meeting September 23, 2003 Feldman AM, ACC 2005 Scientific Sessions; March 6-9, 2005; Orlando, FL

HTA sull’Utilizzo degli ICD nella Prevenzione Primaria della Morte Improvvisa (2007) Gli ICD nella prevenzione primaria sono costo-efficaci se si accetta di pagare $50.000/LYS Ho C et al, Technology report no 81; Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2007 http://www.cadth.ca/media/pdf/332_ICD_tr_e.pdf

Estimate of ICD Implants in Italy vs Patients Fulfilling Study Criteria Only 15 % of the clinically eligible patients actually receive an ICD Patients fulfilling study criteria (Italy) Actual Implants (Italy) 15%

Numero di impianti ICD per Regione 2002-2004: Accesso Asimmetrico alle Nuove Tecnologie A.I.A.C. Italian ICD Registry

Tra Linee Guida e Pratica Clinica + Adesione cieca Abuso Inappropriatezza Spreco di risorse preziose = Linee guida Sottovalutazione pregiudiziale Sottoutilizzo Inadeguatezza Negligenza Accesso negato -