La politica di salute mentale in Emilia-Romagna Assessorato Politiche per la Salute La politica di salute mentale in Emilia-Romagna Angelo Fioritti Vidiciatico, 24.3.2009

Mutamenti esterni alla psichiatria Cambiamenti socio-demografici Cambiamenti nell’utilizzo dei servizi Cambiamenti istituzionali L.2/03 L29/04 Ruolo degli stakeholders Immobilismo nazionale Dinamismo regionale

Principali cambiamenti sociali in Italia (1980-2000) Aumento del reddito Maggiore Occupazione femminile Maggiore Istruzione Aumento della aspettativa di vita media Denatalità Invecchiamento Distanziamento tra le generazioni Riduzione dei componenti i nuclei familiari Nuclei familiari “atipici” Esodo dai centri storici Aumento delle aree suburbane Diseguaglianze Immigrazione

Principali cambiamenti sociali in Italia (1980-2007) Meno società e più individui più istruiti, più ricchi, più occupati, con maggiori aspettative Più diseguali Più vulnerabili

Contesto Il tasso di prevalenza del disagio mentale può essere così specificato: Disturbi psichiatrici nella popolazione 25% Disturbi lievi e/o transitori 17% Disturbi persistenti 8% Disturbi gravi 2 – 3 % Disturbi di minore gravità 5- 6 % I CSM della Regione seguono il 2% del target della popolazione adulta, ed il 6% della popolazione minorenne è seguito dai Servizi NPIA Obiettivo: fornire una risposta al 3-4% della popolazione adulta, per far fronte ad una domanda crescente di salute mentale

Centri di Salute Mentale Utenza nuova nei Servizi Salute Mentale Adulti della RER (Primo accesso o nuovo accesso dopo 365 giorni) Nuova utenza nell’anno 2004: 26.970 Variazione percentuale rispetto all’anno precedente 2003: +8% Nuova utenza nell’anno 2003: 24.965 Variazione percentuale rispetto all’anno precedente 2002: +28% Nuova utenza nell’anno 2002: 19.494

Centri di Salute Mentale Utenza complessiva nei Servizi di Salute Mentale Adulti della RER Utenza complessiva anno 2004 (tasso su 10.000 abitanti): 193,9 Variazione percentuale rispetto all’anno precedente 2003: +8% Utenza complessiva nell’anno 2003 (tasso su 10.000 abitanti): 181,1 Variazione percentuale rispetto all’anno precedente 2002: +25% Utenza complessiva nell’anno 2002 (tasso x 10.000 abitanti): 145,6

Crisi della missione tradizionale Assistere meglio e con obiettivi più ambiziosi (guarigione?) l’utenza tradizionale Valutare ed assistere una quota molto maggiore della popolazione con bisogni molto diversificati (DCA, Disturbi personalità, disturbi depressivi ed ansiosi, doppia diagnosi etc…) Clima di diffusa insoddisfazione

I lavori - partecipanti Circa 120 interlocutori Professionisti Medici e psicologi (Direttori DSM, NPIA, SerT, professionisti) Comparto Università Direzioni Aziendali Enti Locali Associazionismo Privato sociale ed imprenditoriale Uffici regionali Gruppo EBM

I lavori di preparazione Ottobre 2006 – Gennaio 2009 11 giornate di lavoro residenziale (1+2+2+2+1+1+1+1) 40 questioni semistrutturate 3 gruppi, 11 sottogruppi (multidisciplinari) 12 relazioni tecniche 1 testo finale (50 pagine) Riassunto esecutivo Allegati tecnici Programma autismo programma dipendenze patologiche Programma carcere ed OPG (da preparare)

Nuove strategie per il prossimo triennio Il piano attuativo 2009-2011

Le principali strategie Ottica di comunità Enfasi sulla prevenzione, promozione della salute e coesione sociale Dare una risposta organica a tutte le condizioni di disturbo, disagio mentale e dipendenze In ogni età della vita Integrazione All’interno dei servizi sanitari (DSM-DP e collaborazioni strategiche) Tra servizi sanitari, socio-sanitari e sociali (Sistema di comunità e sistema di cura)

Gli attori del Piano Regione Enti Locali Aziende USL Università Direzioni aziendali Dipartimenti di produzione (DSM-DP) Corpo professionale Università Privato sociale ed imprenditoriale Scuola Autorità Giudiziaria Utenti e loro familiari, anche attraverso le associazioni Associazioni del volontariato e le fondazioni

Sistema di comunità Sistema di cura Prevenzione Istruzione Formazione Lavoro Famiglia Sussidiarietà Volontariato - AMA Inclusione sociale Sistema di cura Benessere e salute

Conferenza Sociale e Sanitaria Territoriale Atto di indirizzo e coordinamento AUSL EE.LL. Governo e programmazione Direttore Distretto Comitato PdZ UdP PAA Gestione DSMDP Servizi sociali Psichiatria adulti Dipendenze Salute mentale infanzia Altri servizi sanitari

Il sistema di cura Prossimità Lavoro AMA CEA SerT Disabilità Anziani Prevenzione Sussidiarietà Scuola Prossimità Lavoro AMA Promozione Strutt. Socio-saniatrie CEA SerT Psicologia Clinica e di Comunità Disabilità Anziani DEU Altri servizi sanitari DCP MMG PLS DSM-DP Psichiatria adulti NPIA Terzo settore Terzo settore AIOP Università

Il sistema di cura Prossimità Lavoro AMA CEA SerT Disabilità Anziani Prevenzione Sussidiarietà Scuola Prossimità Lavoro AMA Promozione Strutt. Socio-saniatrie CEA SerT Psicologia Clinica e di Comunità Disabilità Anziani DEU Altri servizi sanitari DCP MMG PLS DSM-DP Psichiatria adulti NPIA Terzo settore Terzo settore AIOP Università

Integrazione pubblico-privato Dipartimenti di Salute Mentale e Dipendenze patologiche 11 Strutture del SSR Programmi Dipendenze Patologiche Centri di Salute Mentale 47 Centri Diurni e Day Hospital Psichiatria adulti 72 Residenze Psichiatriche sanitarie a gestione pubblica 42 Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura 15 Unità territoriali di neuropsichiatria infantile 48 Servizi Tossicodipendenze Comunità tossicodipendenti a gestione del privato sociale 70 Privato sociale Residenze Psichiatriche sanitarie del privato sociale Case di Cura area salute mentale, 6 strutture comprendenti Privato AIOP-ARIS - Servizio Psichiatrico Intensivo Ospedaliero (SPOI) 5 - Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) 1 - Residenze Psichiatriche Intensive 6 - Residenze Psichiatriche Intensive specialistiche (doppia diagnosi, minori) - Residenze Psichiatriche protratte - Strutture disturbi comportamento alimentare 2 - Strutture per psicogeriatria

Linee di trasformazione del sistema di cura Dipendenze patologiche Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza Psichiatria Adulti Psicologia clinica

Le nuove linee-guida regionali sulle dipendenze patologiche (deliberazione G. R. 1533/06) Policonsumo (cannabis, alcol, cocaina) In tutte le fasce sociali e in tutte le età, percepito come “normale” Uso ricreazionale e prestazionale Scarsa percezione del rischio Più abuso che dipendenza Consumo = disagio sociale: paradigma non più valido in assoluto Consumo eroina stabile Riorientare le politiche regionali: Pieno coinvolgimento delle comunità locali Prevenire il consumo promuovendo una coscienza critica Facilitare l’accesso alla rete Definire percorsi e non nuovi servizi Manutenzione della rete Consolidamento funzioni di prossimità Sistema della cura Risposte accoglienti, rapide, coordinate tra i vari servizi

NPIA - La rete delle reti UONPIA – Att. Ambulatoriale e territoriale Integrazione sociale e sanitaria Autismo NPIA-H Programma Regionale Psicopatologia Disabilità DEU – neurologia -pediatria Passaggio di età Intervento precoce Intervento sociale Progr.regionale Pediatria - fisiatria

Linee di trasformazione della psichiatria adulti Rispondere alla domanda crescente Enfasi su riabilitazione e guarigione Migliorare l’accesso Organizzazione (funzioni, professionalità) Innovazione e Formazione (tecniche, cultura, relazioni)

Strategie di trasformazione in psichiatria adulti Politica dell’accesso Centri di Salute Mentale Emergenza Urgenza Area ospedaliera Residenze e semiresidenze Psichiatria penitenziaria ed OPG

La politica dell’accesso Politica attiva Anziani disabilità intellettive Immigrati, fasce marginali Valorizzare le esperienze di prossimità Accesso diretto, mediato e facilitato In più punti del DSM-DP Investire in valutazione Ogni DSM-DP deve preparare un piano per l’accesso

I Centri di Salute mentale Presa in cura multidisciplinare Piano personalizzato, scritto e verificabile Case management Riabilitazione in vivo Ottica di empowerment (scelta) Attenzione agli aspetti formali nella relazione col paziente (TSO, AdS etc…) Alleanze strategiche MMG Altri servizi AUSL Agenzie sociali

Il sistema di emergenza-urgenza Risposta dell’insieme dei servizi sanitari Coordinamento DSM-DP Omogeneità regionale Prevenzione delle urgenze Prevenzione della istituzionalizzazione CSM 24 ore Apertura sulle 24 ore delle RTI Emergenze nella infanzia ed adolescenza Emergenze nelle dipendenze patologiche

I servizi ospedalieri Tasso 1/10.000 p.l. Integrazione pubblico-privato Qualificazione Limitazione e superamento della contenzione fisica

Integrazione pubblico-privato Dipartimenti di Salute Mentale e Dipendenze patologiche 11 Strutture del SSR Programmi Dipendenze Patologiche Centri di Salute Mentale 47 Centri Diurni e Day Hospital Psichiatria adulti 72 Residenze Psichiatriche sanitarie a gestione pubblica 42 Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura 15 Unità territoriali di neuropsichiatria infantile 48 Servizi Tossicodipendenze Comunità tossicodipendenti a gestione del privato sociale 70 Privato sociale Residenze Psichiatriche sanitarie del privato sociale Case di Cura area salute mentale, 6 strutture comprendenti Privato AIOP-ARIS - Servizio Psichiatrico Intensivo Ospedaliero (SPOI) 5 - Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) 1 - Residenze Psichiatriche Intensive 6 - Residenze Psichiatriche Intensive specialistiche (doppia diagnosi, minori) - Residenze Psichiatriche protratte - Strutture disturbi comportamento alimentare 2 - Strutture per psicogeriatria

Il settore residenziale Area critica Rischio di dequalificazione Rischio di reistituzionalizzazione Obiettivi Abitare non risiedere Valorizzazione delle abilità Progetti a termine Strumenti Accreditamento Contenimento dei p.l. e spostamento delle tipologie prevalenti Formazione Tavolo regionale

Programmazione residenziale situazione esistente situazione a regime Settore di intervento Tipologia struttura posti letto utilizzati dai DSM-DP di cui utilizzati dall'utenza ex OP(***) Ambito ospedaliero (*) SPDC 237 SPOI 87 Ambito residenziale sanitario (*) RTI accreditate 551 50 550 RTP accreditate 251 250 RSR accreditate 340 110 Ambito residenziale socio-sanitario (**) CA / GA 1050 500 800 altre strutture socio-sanitarie non psichiatriche 950 400 ? 1 2 1 2

Semiresidenze Valorizzazione in funzione di: Prevenzione della ospedalizzazione Attività di riabilitazione a medio e lungo termine Attività di sviluppo delle relazioni e della coesione sociale Attività di Auto-mutuo aiuto

Psichiatria penitenziaria ed OPG 2007: specialistica alle AUSL in RER 2008: sanità penitenziaria alle AUSL? Programmi di salute mentale in ogni carcere Assistenza intensiva in un carcere Programma regionale di dimissione dagli OPG (con oneri finanziari) Antares Sadurano

Psicologia clinica Organizzazione di un programma aziendale e di un coordinamento regionale Aree Tutela della famiglia Adulti (psichiatria e dipendenze) Medico-ospedaliera Cure primarie Prevenzione, promozione della slaute Ricerca e formazione

Collaborazioni strategiche Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta Programma “G. Leggieri” NCP Dai disturbi emotivi comuni agli interventi precoci Anziani Consultori Spazi giovani

Professioni, competenze, lavoro d’èquipe Capacità di relazione intersoggettiva Competenze tecniche individuali Lavoro d’èquipe Formazione Ricerca ed innovazione

Per attuare questo Piano Fare bene, fare insieme Meccanismi partecipativi locali e regionali Entrare nella fase di programmazione locale Monitoraggio degli obiettivi da realizzare sui territori (comunità e cura) Coordinamento regionale di alcune attività

Obiettivi da realizzare sui territori Piano per l’accesso Piano delle collaborazioni formalizzate del DSM-DP Obiettivi sull’Emergenza-Urgenza Prossimità Integrazione pubblico-privato Accreditamento

Attività regionali Programmi Tavoli Dipendenze Patologiche Autismo “Disabilità neuromotorie G.Leggieri” Carcere ed OPG Tavoli DCA Psicologia clinica Emergenza-Urgenza Residenzialità Sviluppo professionale e Case management Inserimenti lavorativi Interventi precoci Formazione professionalizzante

Il contesto sociale ed il “mandato” del DSM-DP

Il “mandato”: gli obiettivi Leggi Regolamenti Giurisprudenza Programmazione regionale e locale Pressione degli “stakeholders” Pressione mediatica

Il “mandato”: contraddizioni Legislazione speciale vs. generale (mainstreaming) Legge 180, 833, Legge AS, sent. CCost 253/03 Direttività e libertà Media, Associazionismo, Sentenza CCass 11.9.07 Responsabilità individuale e tutela Legge 6/04, Leggi sicurezza, Sentenza CCass 11.9.07 Empowerment (libertà e responsabilità)

I Valori Destigmatizzazione Partecipazione/negoziazione Continuità assistenziale Innovazione Verificabilità

Il Mandato: come? Il paternalismo psichiatrico Il fraternalismo delle dipendenze

La cultura del DSM-DP

La cultura: gli strumenti L’organizzazione, i valori Continuità Deistituzionalizzazione Negoziazione Innovazione Valutazione

La cultura: le tecniche Servizi o programmi? Universalismo o tecnicismo? Technology assessment.