Marco Lanfranconi Dipartimento Cardiologico De Gasperis L’esperienza del Dipartimento De Gasperis: proposta di un algoritmo diagnostico – terapeutico - decisionale Marco Lanfranconi Dipartimento Cardiologico De Gasperis

..it is life threatening and requires urgent treatment... Acute Heart Failure .. rapid onset of Symptoms and signs secondary to abnormal cardiac function…. .. can present itself as acute “de novo” (new onset of AHF in patients without previously known cardiac dysfunction) or acute decompensation of VHF….. .. can be related to systolic or diastolic dysfunction, to abnormalities in cardiac rhytm, or to P.L. or A.L. mismatch... ..it is life threatening and requires urgent treatment... ESC Guidelines 2005

Entità clinica non omogenea Acute Heart Failure Entità clinica non omogenea “de novo” AHF AHF in CHF AHF “moderato” (no SBP/S.C.) Crisi ipertensiva: AHF con alta SBP, FE conservata, EPA EPA: distress respiratorio, ridotta sat. O2, …… Shock Cardiogeno: provocato da HF, …… High output HF: simile allo Shock Settico Right HF

Eziologia – Cause cardiache Shock Cardiogeno Eziologia – Cause cardiache SCA Grande estensione area ischemica Complicanze meccaniche IMA Sfavorevole evoluzione post rivascolarizzazione Scompenso acuto in preesistente miocardiopatia Miocardite acuta Peri-partum Aritmie Crisi Ipertensiva Valvulopatie/Dissecazione aortica/Tamponamento Post-cardiotomy 65% dei casi di AHF

Eziologia – Cause non cardiache Shock Cardiogeno Eziologia – Cause non cardiache Infezione (polmonite – setticemia) PNX iperteso Insufficienza renale- volume overload Farmaci: no compliance – droghe – alcool Feocromocitoma Grave danno cerebrale High Output Syndromes Sepsi/SIRS Tireotossicosi Anemia Shunt

Shock Cardiogeno Population Aging Diminuzione della mortalità per SCA Miglioramento delle cure per CVD Aumento di CHF/AHF Scotland: 5% dei ricoveri globali è da AHF “EuroHeart Failure Survey…01” Europa: 65% scompenso 16% EPA 11%HF + Ipertensione 4% Shock Cardiogeno “EuroHeart Failure Survey II 2006”

Shock Cardiogeno ..it is life threatening... Shock Cardiogeno: 60% in-hospital mortality con complicanze meccaniche IMA >86% early PCI 45% “SHOCK Trial Registry” AHF: in-hospital mortality 6.7% - >8% de novo - > 5% ADCHF 40% in C.S. 9% in EPA e Right HF “EuroHeart Failure S EHFS II…06” AHF + IMA 30% “EuroHeart Failure Survey…03” PA< 120mmHg: 7,2% “OPTIMIZE-HF Registry” “ADHERE Registry” 7,3% “Nationwide Survey …. Italy 06”

Shock Cardiogeno Evoluzione della MOSF nonostante il recupero di una adeguata emodinamica ed eventualmente con il supporto della MCA è determinato da vari fattori Pre-esistente disfunzione degli end-organs Attivazione della risposta infiammatoria indotta da AHF Durata di C.S. Pre-implant duration of cardiogenic shock and the presence of septic syndrome are other risk factors for negative evolution of MOF. As everyone has seen in his own experience, patients in severe cardiogenic shock can die after VAD implant despite the presence of normal cardiac output. .

Necessità di approccio multidisciplinare: Shock Cardiogeno Scenario complesso Prognosi altamente infausta! Differenti eziologie e cause scatenanti: impegno diagnostico rilevante Estrema gravità e instabilità: rapidità nel riconoscimento e trattamento Necessità di approccio multidisciplinare: diagnosi terapia gestione

Aumento dei pazienti a rischio di AHF Shock Cardiogeno Lo scompenso acuto e il De Gasperis Tutte le branche della Cardiologia diagnostica inerventistica ELF scompenso Cardiochirurgia Dal neonato al TC, e oltre… Programma TC Screening per TC enlisting Trattamento di pz con CHF UCIC/UCICT “osmosi” e padronanza delle metodiche più avanzate nel trattamento di AHF Aumento dei pazienti a rischio di AHF

Shock Cardiogeno Lo scompenso acuto e il De Gasperis Dipartimento DG Distribuzione “trasversale” dei pazienti a rischio di AHF. Non solo nelle Cure Intensive ma in tutte le strutture di ricovero del Dipartimento e dell’Ospedale. 40% AHF è in pz con CHF. Dipartimento De Gasperis è diventato negli anni un centro di riferimento per AHF Dipartimento DG Dal territorio

Shock Cardiogeno Lo scompenso acuto e il De Gasperis AHF e CHF sono popolazioni differenti! Necessità di: Ottimizzazione delle risorse Linguaggio comune tra AR, Cardiologi, CCH. L’approccio mutuato da CHF è idoneo a AHF? Diagnostica Terapia Timing!!! Percorso Terapeutico Assistenziale Multidisciplinare per il Trattamento Intensivo dello Shock Cardiogeno

Il gruppo Anestesia e Rianimazione (III Servizio A. R.) – Dirigente Dr. Roberto Paino Dr. Filippo Milazzo Dr. Roberto Paino. Cardio 2 – Insufficienza Cardiaca e Trapianti – Dirigente Dr. Maria Frigerio Dr. Maria Frigerio Dr. Fabrizio Oliva UTIC – Unità di Cure Intensive Coronariche – Dirigente Dr. Antonio Mafrici Dr. Antonio Mafrici Cardiochirurgia – Dirigente Dr. Ettore Vitali Dr. Aldo Cannata Dr. Marco Lanfranconi Dr. Claudio Russo

Oggetto del protocollo Pazienti affetti da: grave scompenso/sindrome da bassa portata a rapida evoluzione con shock cardiogeno in atto o impending degenti nel Dipartimento De Gasperis; degenti in altri Reparti o che giungono al PS del ns Ospedale; segnalati al Dipartimento De Gasperis da altri Centri. Sono quindi compresi pazienti con: nuova diagnosi/insorgenza di malattia affetti da cardiopatia cronica acutamente scompensata.

Oggetto del protocollo Sono ESCLUSI i pazienti affetti da: SBP/SC contestualmente a SCA non ancora trattata per i quali viene fatto prioritariamente riferimento al Cardiologo Intensivista ed Emodinamista Sono INCLUSI i pazienti con SCA già trattata ma con evoluzione emodinamica/clinica sfavorevole.

Oggetto del protocollo Sono ESCLUSI i pazienti con chiare patologie di pertinenza cardiochirurgica quali: dissecazione aortica, valvulopatia, malfunzionamento/trombosi di protesi, complicanze meccaniche dell’IMA, per i quali viene fatto prioritariamente riferimento al Cardiochirurgo.

Oggetto del protocollo Sono parimenti ESCLUSI i pazienti con patologie quali PNx iperteso tamponamento cardiaco che necessitano di un terapia specifica.

Scopi del protocollo 1 – Per Pazienti degenti nel Dipartimento DG o comunque già ricoverati presso l’A.O. Niguarda: identificare precocemente i pazienti affetti da SBP/SC onde mettere in atto con il timing più corretto tutte le misure diagnostiche e terapeutiche – farmacologiche e, quando indicato, meccaniche (IABP, MCA, VAM, CVVH) di sostegno al circolo – per impedire l’instaurarsi di danno d’organo o arrestarne la sua progressione.

Scopi del protocollo 2 – Per Pazienti degenti presso altri Centri per i quali viene chiesta il trasferimento per trattamento intensivo ed eventualmente non convenzionale: valutare nella maniera più accurata: Reale situazione clinica, Potenziali sbocchi terapeutici verificare ed eventualmente consigliare/concordare già “a distanza” (quando possibile!) l’adeguatezza della diagnosi e della terapia in modo da ottimizzare il trattamento al fine di preservare il più possibile la funzione d’organo e rendere l’eventuale trasferimento il meno traumatico possibile

Scopi del protocollo 3 - Individuare una flow-chart che sia di guida nella analisi del paziente da parte di ogni medico del Dipartimento coinvolto nella valutazione “a distanza”. 4 – Individuare una flow-chart operativa per ottimizzare il monitoraggio ed il trattamento dei pazienti che preveda degli step terapeutici a progressiva intensità ed invasività contestualmente a delle valutazioni seriate di parametri emodinamici e biologici.

CRITERI DI ACCETTAZIONE/RIFIUTO DI PAZIENTI SEGNALATI DA ALTRI CENTRI L’accettazione o il rifiuto di un paziente segnalato da altro Centro o da un’altra unità operativa al Dipartimento “De Gasperis” non può prescindere da una valutazione collegiale. pertanto tutte le figure professionali: Rianimatore, Cardiologo, Cardiochirurgo, saranno coinvolte contestualmente nel processo decisionale.

CRITERI DI ACCETTAZIONE/RIFIUTO DI PAZIENTI SEGNALATI DA ALTRI CENTRI In generale non sono candidati idonei al trattamento non convenzionale meccanico i pazienti affetti da SC/SBP che non hanno indicazione al TC, pertanto, qualora questi pazienti siano degenti presso altri Centri, non vi è indicazione al trasferimento presso il Dipartimento “De Gasperis”.

Controindicazioni a TC DEFINIZIONI Controindicazioni a TC Coma Età > 65 anni Attitudine del pz: rifiuto - psicosi Tumore maligno in atto Ixtensione polmonare severa Infezione HIV Broncopneumopatia severa Vasculopatia severa Diabete scompensato, complicato Epatite virale cronica attiva Obesità, cachessia gravi Infezione maggiore Ulcera peptica sanguinante Embolia polmonare recente (entro 3 mesi)da SBP/SC.

INQUADRAMENTO DEL PZ CON SC/SBP La valutazione clinica è fondamentale per porre il sospetto diagnostico di SBP/SC; sono quindi i segni clinici di ipoperfusione che devono innescare il processo di approfondimento diagnostico e la conseguente terapia. La presenza di uno o più dei seguenti segni clinici: Cianosi/pallore Diaforesi Estremità ipotermiche Polsi periferici iposfigmici Sensorio alterato Oliguria (QU< 0,5 ml/k/h) confermata da uno o più dei seguenti dati strumentali PAS < 90mmHG per più di 30’ SVO2< 60% (da catetere venoso centrale), < 50% in miocardiopatici cronici e noti Lattato≥ 2 mMol/lt (da puntura arteriosa per E.Gas) identifica una situazione di ipoperfusione da SBP/SC.

FlowChart Operativa Contattare: Cardiologo UCC Cardiologo C2 AR UCICT Cardiochirurgo In presenza di indicatori clinici/strumentali di SBP/SC dopo test volemico e adeguamento terapeutico Adeguamento terapeutico Monitoraggio avanzato Adrenalina >0,05/Kg/min + altro inotropo >6 PVC< 12 mmHg VAM se indicata Swan-Ganz - ECO Rivalutazione dopo 2 h Non miglioramento (Lattati/SVO2/QU) Miglioramento (Lattati/SVO2/QU)

Continua terapia medica Rivalutazione dopo 2 h Miglioramento (Lattati/SVO2/QU) Non miglioramento (Lattati/SVO2/QU) IABP Continua terapia medica Danno miocardico reversibile? NO: considerare MCA urgente SI: valuta trend Rivalutazione dopo 1 h Non miglioramento (Lattati/SVO2/QU) Se indicazione a MCA Miglioramento (Lattati/SVO2/QU) NO indicazione a MCA MCA: ECMO/VAD Continua terapia medica + IABP

Diagnostica strumentale Shock Cardiogeno Paziente in altro Centro Informazioni essenziali da raccogliere Anagrafica Storia clinica Durata dall’esordio Terapia in atto Risposta alla terapia in atto Trapiantabilità (età, comorbidità, nazionalità) Terapia in atto Quali farmaci Quale dosaggio Da quanto tempo Danno d’organo Bilirubina ALT/AST AP spontanea Creatinina Azotemia CK/MB Troponina Flogosi Emocromo Parametri vitali Stato di coscienza PA cruenta QU Lattati SVO2 T° corporea Diagnostica strumentale ECG 12 derivazioni RxTorace SwanGanz: IC,WP,SVR,PVR ECO

Schema raccolta dati di pazienti degenti presso altre strutture. ANAGRAFICA Data Nascita: __________ Età: ______ Sesso: ____ Altezza: ____ Peso:______ BSA: ________ Gruppo Sanguigno: ______ Data Ricovero: ___________ H Provenienza: ____________________ ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA ___________________________________________________________________________________ STORIA CLINICA RECENTE: Durata dall’esordio _______________________ __________________________________________________________________________________ TERAPIA IN ATTO AL RICOVERO TIPO FARMACO DOSE DURATA IN ORE Risposta alla terapia: _______________________________________________________ ESAMI EMATOCHIMICI Azo_____ Crea ______ Na/K/Cl ____/____/_____ CK/ CK-Mb _____/ ______ Trop I _______ AST/ALT _____/_____ Bilirubina tot/ Dir /Indir _____/_____/_____ VES/PCR _____/_______ AP/PT/PTT ____/____/_____ Ht/Hb _____/_____ Leucociti ________ PTL _________ Formula leuco ____/____/____/____/____ Esame Urine ________ EmoGasAnalisi: pO2_____ pCO2 _____ pH _____ SB _____ Lattati _______ Segni Vitali T (°C): ____ FC (bpm): ____ FR (Atti/min) ____ Diuresi (ml/h) _____ Stato Coscienza: _____________ Emodinamica: PAS: _ MAP: __ PVC: __ WP: __ PAPs :__ SVO2: __ IC : __SVR: __ PVR: __ PVRI: __ Note: ____________________________________ ECG (12 Derivazioni): _______________________ Rx Torace (2 proiezioni): ________________________ Ecocardiogramma: DdVS: __ DsVS: ___ VTD: ___ VTS: ___ FE: __ SIV/PP: ___ Note:

SHOCK CARDIOGENO/SBP VADEMECUM OPERATIVO In presenza di: PAS< 90mmHG per più di 30’ con uno o più dei seguenti segni clinici: Cianosi/pallore Diaforesi algida Estremità ipotermiche Polsi periferici iposfigmici Sensorio alterato Oliguria (QU< 0,5 ml/k/h) esaminare la storia clinica del paziente: eventi recenti, note condizioni terminali; valutare l’obbiettività (cute - mucose - lingua - giugulari – riempimento venoso periferico – comparsa di nuovi soffi cardiaci – campi polmonari – ritmo e FC); escludere che l’ipotensione sia causata da cause iatrogene – farmaci, PNx iperteso, ecc. – o da cause extracardiache – iperpiressia, tamponamento cardiaco – o da cause legate al ritmo cardiaco; escludere l’ipovolemia - test volemico 300-500ml di soluzione fisiologica in 30’ quando non controindicato (pz. In EPA) -. Se la risposta al test volemico è positiva rivalutare il paziente dopo 60’;

SHOCK CARDIOGENO/SBP VADEMECUM OPERATIVO prelevare per EGAs arteriosa (in caso di presenza di CVC anche venosa centrale); verificare se è stata recentemente eseguita Rx Torace, in caso contrario predisporre per un controllo urgente; monitorare il paziente (ECG) + eseguire ECG 12 derivazioni; adeguare l’eventuale terapia in atto e/o iniziare supporto inotropo (carico volemico se indicato); Valutare entro 60’ l’efficacia dei precedenti provvedimenti, in caso di mancata risposta positiva: allertare Cardiologo UCC e Rianimatore UCICT Tale protocollo è da applicare integralmente a tutti i pazienti con possibili sbocchi terapeutici urgenti.

Scenario operativo Pz. “interno” con segni SC/SBP 1) Medico di guardia  test volemico: OK  rivaluta Negativo:  EGAS (lattati) Foley vescicale Allerta: AR – Cardiologo UCIC 2) Individuazione posto letto! a) UCICT. Se non disponibile  b b) UCIC: se non disponibile  c c) disponibilità da parte di tutti di accettare un pz trasferibile da UCIC/UCICT 3) AR/Cardiologo inizio terapia e monitoraggio avanzato

Scenario operativo Pz. “interno” con segni SC/SBP 4) Risposta alla terapia entro 1-2 ore  OK  rivaluta Negativo: Allerta: Cardiologo C2 CCH responsabile programma MCA

Scenario operativo Pz. Segnalato da altro Centro Medico di guardia: Raccolta dati utilizzando la scheda cartacea apposita Allerta: AR – Cardiologo UCIC – Cardiologo C2 – CCH responsabile programma MCA AR – Cardiologo UCIC – Cardiologo C2 – CCH responsabile programma MCA: Valutazione collegiale Verifica disponibilità per eventuale trasferimento

Shock Cardiogeno Conclusioni……siamo solo all’inizio!! AHF è un challenge per le strutture che se ne occupano “fino in fondo”! Il trattamento di AHF richiede: operatori esperti e aree dedicate un protocollo di trattamento ESC Class 1 B Mortalità, Degenza, Indicatori di Qualità delle Cure variano significativamente tra vari Centri ADHERE Registry ….2005