La circolazione extracorporea (CEC) Prof Roberto Gaeta Chirurgia cardiaca Corso integrato di malattie cardiovascolari e respiratorie

Il team cardiochirurgico

Il team cardiochirurgico Cardiologo Cardiochirurgo Cardioanestesista Tecnico della perfusione extracorporea Infermiere professionale Fisioterapisti riabilitativi

La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare Metodica che permette di sopperire alla funzione cardiopolmonare Permette di escludere il cuore ed i polomoni dalla circolazione e di arrestare il cuore mantenendo in vita tutto l’organismo Permette di arrestare il cuore e di intervenire all’interno delle cavità cardiache

March 26, 1954. The patient, one-year-old Gregory Glidden, had a ventricular septal defect and seemed close to death. Although the operation did succeed, Gregory died of post-operative pneumonia. Years later Lillehei said the memory of little Gregory-whom he had almost healed-drove him to continue developing and perfecting techniques to repair congenital heart defects in children. Lillehei and his team used cross-circulation exclusively from March 1954 through February, 1955 on 45 patients. Although no donors died, many criticized the team for performing the only procedure with a potential mortality rate of 200%.

La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare Pompa Reservoir Scambiatore di calore Ossigenatore Filtri Cannule di connessione

La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare

La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare

La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare

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La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare

La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare

La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare Siti di cannulazione arteriosa Arteria femorale Aorta ascendente Arteria innominata Arteria succlavia

La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare

La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare

La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare

La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare Siti di cannulazione venosa Atrio destro Vena femorale Arteria polmonare

La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare

La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare S può suddividere in by-pass cardiopolmonare TOTALE o PARZIALE: TOTALE: sezioni destre e sinistre PARZIALE: del cuore destro(atrio destro>arteria polmonare) del cuore sinistro(atrio sinistro>aorta)

La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare

La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare

La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare

La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare Reazioni infiammatoria aspecifica Attivazione del complemento Attivazione della cascata emocoagulativa Attivazione piastrinica

La soluzione cardioplegica I Per la esclusione del cuore dal resto della circolazione è necessario proteggerlo dalla ischemia-riperfusione Impiego di una soluzione atta a preservare il miocardio durante la fase ischemica ed a ridurre il danno riperfusivo

La soluzione cardioplegica II Tipologia Cristalloide: sanguigna/asanguigna Ematica: fredda/calda NB :Denominatore comune è l’elevato contenuto di potassio (20mEq/L) per ottenere l’arresto cardiaco in diastole.

La soluzione cardioplegica III Determinanti del consumo di Ossigeno miocardico Attività elettrica (35%) Attività meccanica (60%) Attività metabolica (5%)

La soluzione cardioplegica IV Vie di infusione della soluzione Bulbo aortico Osti arterie coronariche Ostio seno coronarico Grafts venosi (BPAC)

Il team vincente

Cardiopatie congenite Classificazione: Cianogene Non cianogene

Cardiopatie congenite CIANOSI Colorito bluastro provocato dalla presenza di emoglobina in forma desossigenata nei vasi cutanei (> 3 gr/100 cc) periferica: riflette un’abnorme estrazione di O2 da sangue arterioso con normale saturazione (stagnazione) centrale: risultato di una diminuita saturazione di O2 del sangue arterioso (mixing artero-venoso)

Cardiopatie congenite Non cianogene con : Normale flusso polmonare Incrementato flusso polmonare

Cardiopatie congenite Non cianogene con normale flusso polmonare Stenosi valvolari polmonari

Cardiopatie congenite Non cianogene con aumentato flusso polmonare Difetti settali interatriali Difetti settali interventricolari

Cardiopatie congenite Non cianogene con aumentato flusso polmonare

CLASSIFICAZIONE ANATOMICA Difetti del setto interatriale CLASSIFICAZIONE ANATOMICA O. primum O. secundum Seno venoso Confluenti RVPAP

Difetti del setto interatriale FISIOPATOLOGIA l’entita’ dello shunt dipende da: dimensioni del difetto compliance dei ventricoli resistenze vascolari polmonari e sistemiche durata della sistole e della diastole

piu’ frequenti nel sesso femminile (2:1) Difetti del setto interatriale CLINICA piu’ frequenti nel sesso femminile (2:1) infezioni respiratorie ripetitive aritmie sopraventricolari (adulto)

Difetti del setto interatriale CLINICA auscultazione: sdoppiamento fisso del II tono in caso di aumento dei livelli pressori del piccolo circolo accentuazione della componente polmonare (T-2) elettrocardiogramma: segni di sovraccarico del ventricolo destro ritardo di conduzione intraventricolare destra

Difetti del setto interatriale CLINICA radiografia del torace: aumento della trama broncovascolare dilatazione del tronco dell’arteria polmonare (prominenza II arco cardiaco di sinistra) allargamento dell’ombra cardiaca ecocardiogramma cateterismo cardiaco destro

Difetti del setto interatriale CLINICA

Difetti del setto interatriale EVOLUZIONE NATURALE molto raramente da’ origine alla malattia vascolare polmonare patologia cardiaca senza rischio aumentato di endocardite: non è necessaria la profilassi antibiotica intorno alla IV-V decade di vita determina frequentemente aritmie atriali (fibrillazione, TPSV)

sutura diretta o con patch Difetti del setto interatriale TERAPIA Indicazioni: QP/QS > 1.5 diametro > 1.2 - 1.5 cm eta’ prescolare correzione: percutanea chirurgica sutura diretta o con patch

Cardiopatie congenite Cianogene con : Ridotto flusso arterioso polmonare Incremento del flusso art.polmonare

Cardiopatie congenite Cianogene con : Ridotto flusso arterioso polmonare Tetralogia di Fallot Atresia dell’art.polmonare

Cardiopatie congenite Cianogene con : Ridotto flusso arterioso polmonare

Cardiopatie congenite Cianogene con : Incrementato flusso arterioso polmonare D-trasposizione delle grandi arterie Ritorno venoso anomalo polmonare totale

Cardiopatie congenite Cianogene con : Incrementato flusso arterioso polmonare

Tetralogia di Fallot Dr Etienne Louis Fallot

Tetralogia di Fallot

La cardiopatia cianogena piu’ frequente. È caratterizzata da: Tetralogia di Fallot ANATOMIA PATOLOGICA La cardiopatia cianogena piu’ frequente. È caratterizzata da: difetto del setto interventricolare (da malallineamento) stenosi infundibolare (dinamica) ipertrofia del ventricolo destro aorta a cavaliere

Tetralogia di Fallot

Tetralogia di Fallot Ao AP Setto interventricolare Cono e setto conale Fallot estremo Atresia polmonare con DIV “Pseudotruncus” Anatomia normale Non malallineamento DIV assente Fallot acianotico Fallot cianotico Ao AP Setto interventricolare Cono e setto conale

esordio sintomatologico nei primi giorni/settimane di vita Tetralogia di Fallot CLINICA esordio sintomatologico nei primi giorni/settimane di vita crisi di cianosi (“blue spells”) facile affaticabilita’ scarso accrescimento ponderale accovacciamento(“squatting”) dita a bacchetta di tamburo(”clubbing”)

soffio sistolico, rude, sul margine sternale sinistro Tetralogia di Fallot CLINICA auscultazione: soffio sistolico, rude, sul margine sternale sinistro secondo tono unico (assenza della componente polmonare) elettrocardiogramma: ipertrofia marcata del ventricolo destro

radiografia del torace: ipertrofia del ventricolo destro Tetralogia di Fallot CLINICA radiografia del torace: ipertrofia del ventricolo destro assenza II arco cardiaco di sinistra (“coeur en sabot”) trama vascolare povera (ipoafflusso polmonare) ecocardiogramma: definizione anatomica

Tetralogia di Fallot

cateterismo cardiaco: sede dell’ostruzione Tetralogia di Fallot CLINICA cateterismo cardiaco: sede dell’ostruzione dimensioni arteria polmonare e diramazioni presenza di un dotto di Botallo persitente o di fonti aggiuntive di flusso polmonare anatomia coronarica (art. discendente anteriore che origina alla c. dx)

Tetralogia di Fallot Angiocardiografia del ventricolo destro

terapia farmacologica con b-bloccanti Tetralogia di Fallot TERAPIA terapia farmacologica con b-bloccanti interventi palliativi (anatomia “sfavorevole”) correzione completa(anatomia “favorevole”) NB: valutare il calibro del tronco dell’arteria polmonare e dell’anello valvolare (anatomia favorevole/sfavorevole)

Interventi palliativi Tetralogia di Fallot Interventi palliativi Shunt di Blalock-Taussig (Aa succlavia- aa polmonare dx o sx) Shunt di Waterston (Ao ascendente- aa polmonare dx) Shunt di Potts (Ao discendente- aa polmonare sx)

Tetralogia di Fallot Intervento di Blalock-Taussig (anastomosi sistemico-polmonare) : A: classica B: modificata

Tetralogia di Fallot Correzione radicale 1- Chiusura DIV Transatriale Transventricolare

Correzione radicale Tetralogia di Fallot 2 – Ampliamento della via pomonare Sezione del setto infundibolare Patching infundibolare Patching transanulare Trattamento delle stenosi dei rami art.polmonari

Tetralogia di Fallot

Tetralogia di Fallot

Cardiopatie congenite COARTAZIONE AORTICA

Coartazione aortica ANATOMIA PATOLOGICA restringimento “congenito” dell’aorta a livello istmico, distalmente all’origine dell’arteria succlavia sinistra (iuxtaduttale) sclerosi della parete aortica iuxtabotalliana (piu’ spesso posteriore e laterale) per la presenza di tessuto spongioso, tipico del dotto, esteso alle zone limitrofe

Nei bambini e negli adolescenti: Coartazione aortica ANATOMIA PATOLOGICA Nei bambini e negli adolescenti: presenza di vasi collaterali diretti caudalmente sistema anteriore (arti inferiori) sistema posteriore (organi addominali) sovraccarico pressorio del ventricolo sinistro con conseguente ipertrofia concentrica

ANATOMIA DEI CIRCOLI COLLATERALI Coartazione aortica ANATOMIA DEI CIRCOLI COLLATERALI 1 - Circolo anteriore, dipendente dalle aa mammarie 2 - Circolo posteriore, dipendente dai tronchi tireo-cervicali

piu’ frequente nel sesso maschile (2.5:1) Coartazione aortica CLINICA piu’ frequente nel sesso maschile (2.5:1) comparsa dei sintomi nella II - III settimana di vita insufficienza cardiaca grave ipotensione epatomegalia anuria pre-edema polmonare

Coartazione aortica CLINICA nel bambino e nell’adolescente, soprattutto nel corso di attivita’ fisica cefalea pulsante epistassi vertigini talora claudicatio dispnea da sforzo

soffio sistolico interscapolare Coartazione aortica CLINICA palpazione: discrepanza intensita’ del polso femorale e pedidio rispetto al polso radiale discrepanza dei valori pressori fra arti superiori ed inferiori (si accentua nel bambino e nell’adolescente) auscultazione: soffio sistolico interscapolare

elettrocardiogramma: ipertrofia ventricolo destro nei neonati Coartazione aortica CLINICA elettrocardiogramma: ipertrofia ventricolo destro nei neonati ipertrofia e sovraccarico ventricolare sinistro nei bambini e negli adolescenti radiografia del torace: congestione della trama broncovascolare segno del “3” (patognomonico) intaccature del margine inferiore delle coste (non prima dei 10 - 12 anni)

Coartazione aortica CLINICA ecocardiogramma angio-TC (aortografia)

percutanea (dilatazione con palloncino ?) Coartazione aortica TERAPIA percutanea (dilatazione con palloncino ?) risultati dubbi sulle coartazioni primarie, buoni sulle ricoartazioni chirurgica per via toracotomica sinistra resezione - anastomosi aortoplastica con flap di succlavia ricoartazioni (3% per interventi in epoca neonatale)

Coartazione aortica TERAPIA CHIRURGICA 1 – Aortoplastica con flap di succlavia

Coartazione aortica TERAPIA CHIRURGICA 2 – Resezione ed anastomosi end to end

sindrome post-coartazione (II - IX giornata) Coartazione aortica TERAPIA sindrome post-coartazione (II - IX giornata) ipertensione postoperatoria dipende dalla durata dell’ipertensione preoperatoria importante la correzione precoce

DIFETTI DEL SETTO ATRIO-VENTRICOLARE Cardiopatie congenite DIFETTI DEL SETTO ATRIO-VENTRICOLARE

Definizione Difetti del setto atrio-ventricolare Malattia legata ad un iposviluppo del setto atriale e ventricolare a livello delle valvole atrio-ventricolari. E’ stata anche definita malattia dei cuscinetti endocardici, canale A-V ed orifizio comune atrio-ventricolare. Si distingue una forma parziale (DIA tipo ostium primum) ed una forma completa.

Classificazione di Rastelli Difetti del setto atrio-ventricolare Classificazione di Rastelli E’ fondata sulla anatomia del lembo anteriore della valvola comune ed in particolare sul suo grado di cavalcamento del setto. Rastelli “A” Rastelli “B” Rastelli “C”

Difetti del setto atrio-ventricolare Tipo A di Rastelli Il lembo anteriore cavalca poco o nulla il setto I.V., al quale si inserisce tramite corde

Difetti del setto atrio-ventricolare Tipo B di Rastelli Il lembo anteriore cavalca più ampiamente il setto e si inserisce al papillare anteriore del ventricolo destro.

Difetti del setto atrio-ventricolare Tipo C di Rastelli Il lembo anteriore cavalca il setto e invia corde al papillare anteriore ma non al bordo superiore del setto I.V.

Fisiopatologia Difetti del setto atrio-ventricolare E’ caratterizzata da un iperafflusso polmonare da shunt sx-dx a livello sia atriale che ventricolare che ventriculo-atriale. L’entita’ dello shunt dipende dalla compliance del ventricolo destro e e dalla coesistenza di insufficienza della valvola A-V comune. Se l’insufficienza della valvola A-V è grave, la malattia evolve rapidamente verso la S. di Eisenmenger.

Difetti del setto atrio-ventricolare CLINICA Ostium primum: Può rimanere asintomatico a lungo Episodi di cardiopalmo Infezioni broncopolmonari ricorrenti

Difetti del setto atrio-ventricolare CLINICA CAV completo: Iposviluppo Difficoltà ad alimentarsi Cardiopalmo Infezioni broncopolmonari ricorrenti Scompenso bi-ventricolare e, se coesiste grave insufficienza A-V Evoluzione precoce verso S. di Eisenmenger

Difetti del setto atrio-ventricolare TERAPIA CHIRURGICA 1 - Palliativa: Banding della polmonare Trova indicazione in presenza di acidosi grave e se il paziente è in pericolo di vita, per lo più in casi di canale completo. E’ un metodo rapido ed efficace per ridurre l’iperafflusso polmonare ed il sovraccarico del VSx. Non richiede la CEC. Il band può migrare distalmente, creando problemi di distorsione delle aa polmonari.

1 - Correzione del cleft mitralico Difetti del setto atrio-venticolare TERAPIA CHIRURGICA 1 - Correzione del cleft mitralico 2 - Septazione A-V Monopatch Doppio patch

Difetti del setto atrio-ventricolare TERAPIA CHIRURGICA

Difetti del setto atrio-ventricolare TERAPIA CHIRURGICA

Difetti del setto atrio-ventricolare TERAPIA CHIRURGICA

Difetti del setto atrio-ventricolare TERAPIA CHIRURGICA

Difetti del setto atrio-ventricolare TERAPIA CHIRURGICA

Cardiopatie congenite VENTRICOLO-ARTERIOSA DISCORDANZA VENTRICOLO-ARTERIOSA

Discordanza ventricolo-arteriosa DEFINIZIONE Cardiopatia congenita caratterizzata dall’origine dell’aorta dal ventricolo dx e della a. polmonare dal ventricolo sx. E’ comunemente definita trasposizione dei grossi vasi.

Discordanza ventricolo-arteriosa VARIANTI ANATOMO-CLINICHE Senza DIV: due circoli in parallelo. Il mixing e la sopravvivenza dipendono dalla pervietà del dotto: cardiopatia dotto-dipendente. Con piccolo DIV: Scarso mixing, prevalenza della cianosi da ipoafflusso polmonare. Con ampio DIV: buon mixing, iperafflusso polmonare. Prevalgono i segni dello scompenso. Se coesiste stenosi della via polmonare, è ben tollerata per molto tempo e si presenta dopo anni dalla nascita (circolo polmonare “protetto”)

Discordanza ventricolo-arteriosa TERAPIA CHIRURGICA ATRIOSEPTECTOMIA sec. Blalock-Hanlon. SWITCH ATRIALI: inducendo una discordanza atrio-ventricolare, correggono “fisiologicamente” la cardiopatia: discordanza atrio-ventricolare con discordanza ventricolo arteriosa. Comprendo gli interventi di Mustard e Senning. SWITCH INTRAVENTRICOLARI: Intervento di Rastelli, procedura di Damus-Stansel-Kaye. SWITCH ARTERIOSO: correzione anatomica, con reimpianto delle coronarie.

Discordanza ventricolo-arteriosa BAFFLE INTRA-ATRIALE SEC. MUSTARD

Discordanza ventricolo-arteriosa BAFFLE INTRA-ATRIALE SEC. MUSTARD Pro: Relativamente facile Contro Rischio di stenosi cavali, specie superiori, con la crescita del bambino.

Nani sulle spalle di giganti……. “Nos esse quasi nanos gigantium humeris sidentes, ut possimus plura eis et remotiora videre, non utique proprii visus acumine aut eminentia corporis, sed quia in altum subvehimur et extollimur magnitutidine gigantea”. Bernard de Chartres ( 1124 - 1130 )da Giovanni di Salisbury ( 1120 – 1180 )