La valutazione dei disturbi di personalità in adolescenza Stefano Palazzi Salute Mentale e Riabilitazione Infanzia-Adolescenza Ferrara smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Il mio percorso ’80 Epidemiologia ‘90 Neuroscienze e genetica NPIA (PV), Master sanità pubblica (NYC), Dottorato di ricerca in Scienze psichiatriche (VR) ‘90 Neuroscienze e genetica Neurologia (MI), Osservatorio regionale sull’autismo (LC) ’00 Progettazione e gestione NHS Consultant child and adolescent psychiatrist (UK) ‘10 Direzione Smria-Uonpia DAI SM DP Ausl e Università (FE) smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Premessa Definizione soggettiva Definizione normativa È normale essere se stessi, senza tormenti, sentirsi bene, amare e lavorare … È normale essere nella media standard, comune, come tutti, chiunque …
Riconoscere le diversità non obbliga a definire la normalità
Modelli dell’adolescenza PSICOBIOLOGICO (Stanley HALL, 1904) “seconda nascita” SOCIO-ANTROPOLOGICO (M. MEAD, 1928) “fenomeno determinato culturalmente” PSICOANALITICO (A. FREUD, 1936; P. BLOS, 1962) “ricapitolazione della sessualità” e “formazione del carattere” COGNITIVO (PIAGET, 1972; BRUNER, 1986) “primato del pensiero” (ipotetico deduttivo e narrativo) PSICO-SOCIALE (HAVIGHURST, 1952; ERIKSON, 1950) “compiti e sfide di sviluppo” NEO-MONTESSORIANO (PSICOEDUCATIVO) www.montessoriforeveryone.com “progressione all’autonomia
Biopsicosociale Fiducia – sfiducia Autonomia – dubbio Iniziativa – colpa Industriosità – inferiorità Identità – confusione Intimità – isolamento Generatività – autoassorbimento Integrità – disperazione Trascendenza (spiritualità) Erik & Joan Erikson’s life cycle completed Biopsicosociale smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Identità ✚ Modalità di pensiero, emozioni e comportamenti che, superata l’adolescenza, ci fa sentire unici e aiuta a relazionarci smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Confusione ✖ Non è facile vivere bene con se stessi e/o con gli altri L’esperienza non insegna a modificare pensieri, emozioni e comportamenti smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Quanti in provincia di Ferrara? 300 000 adulti 50 000 minori 17 000 teenager smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Chi è un “caso”? smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011 Dipendenza da sostanze Problemi di salute mentale smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Dipende dalla definizione Gravità clinica Complessità sociale Comorbidità con disturbi indotti da sostanze e/o disturbi fisici Disturbo borderline di personalità: continuità e discontinuità nel trattamento A cura di Sanza M., Asioli F. e Ferrannini L. © 2010 smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Il caso di Nadia 15 anni Fasi alterne Psicometria Stallo clinico Rischio smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Diagnosi idonee all’età ADHD Disturbi dell'adattamento Disturbi oppositivo- provocatori e della condotta Episodi ansioso-depressivi Disturbi somatoformi Spettro anoressia-bulimia Self-harm… smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Disturbo grave di personalità emergente in adolescenza Categorie <18 non sempre esaustive disadattamento, ADHD, disturbo condotta, oppositività… Dati retrospettivi su offenders Casi che mantengono continuità nella propria traiettoria di sviluppo Esperienza dei servizi forensici di salute mentale infanzia-adolescenza The Young Abusers Project, The Peckwater Centre, London Vizard E et al, Crim Behav Ment Health © 2004;14:17-28 smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Il caso di Adolf 10 anni Rigido nei comportamenti Incapace a tollerare le differenze e le frustrazioni Non accetta gli altri come individui di pari dignità Non impara dall’esperienza Scarsa empatia www2.dsu.nodak.edu/users/dmeier /Holocaust/hitler.html smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Il ciclo vittima-carnefice Nato nel 1935, abusato dalla madre nel Terzo Reich, poi la imprigiona negli ultimi anni Josef Fritzl nasconde la figlia in cantina e fa adottare alcuni dei loro 7 figli alla propria moglie ergastolo per incesto, violenza, riduzione in schiavitù, incenerimento di un bimbo morto neonato… http://en.wikipedia.org/wiki/ Fritzl_case smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Co-dipendenza Situazione emotiva e comporta- mentale che limita la capacità di avere relazioni sane e soddisfacenti Di generazione in generazione a motivo della relazione-dipendenza unilaterale, distruttiva e abusiva Ad es., in famiglie di alcolisti per l’imitazione dei membri familiari con questi atteggiamenti smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Anamnesi-romanzi La molteplicità e intensità delle esperienze di stress è l'elemento di continuità tra psicopatologie nell'età dello sviluppo e psicopatologia della personalità adulta I servizi per adulti ricostruiscono i tratti di vulnerabilità neuropsicologica e socioambientale a posteriori e ignorano quanti con gli stessi tratti hanno uno sviluppo positivo Retrospettivamente, si rilevano manifestazioni interpretabili come autolesive: incidenti, atti mancati, semplici distrazioni ed errori, fumo, ubriacature, promiscuità… smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Al limite / al centro Nico anni ‘60-’80 smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Celebrità preferita Vivere, non riesco a vivere / ma la mente mi autorizza a credere / che una storia mia, positiva o no / è qualcosa che sta dentro la realtà. / Nel dubbio mi compro una moto / telaio e manubrio cromato / con tanti pistoni, bottoni e accessori più strani / far finta di essere sani. Far finta di essere insieme a una donna normale / che riesce anche ad esser fedele / comprando sottane, collane, creme per mani / far finta di essere sani. / Far finta di essere... Liberi, sentirsi liberi / forse per un attimo è possibile / ma che senso ha se è cosciente in me / la misura della mia inutilità. / Per ora rimando il suicidio / e faccio un gruppo di studio / le masse, la lotta di classe, i testi gramsciani / far finta di essere sani. Far finta di essere un uomo con tanta energia / che va a realizzarsi in India o in Turchia / il suo salvataggio è un viaggio in luoghi lontani / far finta di essere sani. / Far finta di essere... Vanno, tutte le coppie vanno / vanno la mano nella mano /vanno, anche le cose vanno / vanno, migliorano piano piano / le fabbriche, gli ospedali / le autostrade, gli asili comunali / e vedo bambini cantare / in fila li portano al mare / non sanno se ridere o piangere / batton le mani. / Far finta di essere sani./ Far finta di essere sani. / Far finta di essere sani. © 1973 Gaber, Luporini smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Disturbo dei famosi? Il disturbo borderline è una malattia che si può aiutare con le medicine giuste nella giusta dose con la giusta psicoterapia e ricondizionamento in coloro che davvero lo vogliono In una settimana quasi 100% di successo nel fermare l’autolesione, la disforia cronica (ansia, rabbia, depres- sione e disperazione), dissociazione cronica e altre forme di psicosi I sintomi torneranno ma il paziente mantiene la speranza, e possiamo allora aggiustare i dettagli, rieducare il cervello – particolarmente imparando a piacersi ed amare se stessi Leland M. Heller, M.D smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Cosa NON è un disturbo della personalità? Episodio psicotico (es. schizofrenia) Condizione curabile (es. episodio depressivo) Spiegabile da circostanze specifiche (es. fobia) Stato mentale fisiologico (es. stress) smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
È un disturbo della personalità? Quando è difficile… E inoltre… Stabilire o mantenere relazioni Andar d’accordo con colleghi, amici e familiari Tenersi fuori dai guai Controllare sentimenti e comportamenti Si è infelici o stressati e/o Si fa del male alle altre persone o a se stessi Con o senza consapevolezza smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
A, sospettoso B, emotivo impulsivo C, ansioso PARANOIDE fin da giovani privi di fiducia nel prossimo, ritengono di essere rifiutati e danneggiati e attribuiscono tutte le colpe agli altri, privi di umorismo, sensibili al potere, disprezzano i deboli, incontrano difficoltà lavorative perché sono inevitabili i conflitti. SCHIZOIDE quadro stabile e duraturo di isolamento per incapacità di stabilire relazioni o provare sentimenti importanti, dotati di personalità fredda che li porta a non partecipare agli eventi quotidiani e alle preoccupazioni degli altri, ad essere indifferenti alle mode, alle critiche, alle lodi; attratti dai movimenti filosofici, politici o religiosi, scarso interesse per la sessualità SCHIZOTIPICO evidenti stranezze e bizzarrie nel pensiero, nel linguaggio e nel comportamento, possono ritenere di avere speciali poteri e insight, attratti dai culti esotici, il loro mondo è pieno di idee strane, paure, fantasie magiche e infantili, la vita affettiva sembra una forzatura DSM IV 1994, TR 2000 ANTISOCIALE incapaci di conformarsi alle norme, assumere responsabilità e pianficare il futuro, utilizzano le loro capacità personali per sedurre, truffare e qualsiasi condotta criminale senza ansia né rimorsi, si complica con depressione, alcolismo, tossicodipendenza BORDERLINE gravità tale da rendere difficile la diagnosi differenziale con la psicosi, imprevedibili, perennemente in crisi, incerti sulla propria identità, si lamentano di noia, di sentimenti di vuoto; frequenti oscillazioni dell’umore, continuo bisogno di compagnia ma rapporti tempestosi per oscillazioni tra amore e odio, esaltazione e avvilimento, litigiosità e arrendevolezza, personalità “come se” ISTRIONICO (ISTERICO) continua ricerca di attenzione ed eccitazione, comportamento teatrale, inautentico, esibizionista, continua ricerca di lode e approvazione, dimostrano di essere dipendenti, immaturi con scarsa capacità di controllo, si preoccupano eccessivamente dell’aspetto fisico, suggestionabilità, guai con la legge NARCISISTICO sentimento grandioso di sé, si considerano unici, bisogno di essere amati e ammirati, ogni critica appare insopportabile o irrilevante, possono ottenere risultati brillanti, incapaci di provare empatia, suonano falsi, egoisti, manipolatori, invidiosi, le ferite narcisistiche inducono depressione e/o ggressività A, sospettoso B, emotivo impulsivo EVITANTE vita isolata, timidi, ipersensibili a rifiuto, desiderosi di dare e ricevere affetto, soffrono se privi di compagnia, difficilmente ottengono successo in lavori che richiedono autorità, spesso ansia, depressione, disturbi fobici DIPENDENTE proprie necessità subordinate a quelle degli altri, sentimenti di incapacità e inadeguatezzae, evitano responsabilità e autonomia perché ansiogene, possono chiedere per gli altri OSSESSIVO-COMPULSIVO incapaci di esprimere le emozioni, perseveranti, testardi, indecisi, privilegiano la logica rispetto agli affetti e sono amanti dell’ordine e tendenti al perfezionismo e al collezionismo, preoccupati per i dettagli, le regole, le liste, l’organizzazione, sono convenzionali, formalisti, eccessivamente scrupolosi, intolleranti e privi di umorismo, rispettosi, taccagni C, ansioso smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Personalità non funzionale Riguardo a sé Identità Auto-direzione Riguardo alle relazioni Empatia Intimità smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Minnesota Multiphasic Personality Inventory MMPI-2 Scale di validità Scale cliniche di base Scale supplementari Scale di contenuto smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Scale di validità L: la scala L (Lie, Menzogna) è riferita ad alcune domande i cui comportamenti illustrati per la quasi totalità delle persone sono veri o falsi; la situazione rappresentata è difficilmente reale, ma ideale. Per essere giudicati più positivamente, si preferisce quindi falsificare la risposta. F: la scala F (Frequency, Frequenza) indica la possibilità di esagerazione dei sintomi, che può essere dovuta a risposte casuali, simulazioni di malattia o desiderio di anticonformismo. Inoltre indica il momento da cui si inizia a dare risposte senza attenzione alle domande o per stanchezza o per scarso interesse. K: la scala K (Correction, Correzione) indica un atteggiamento di difesa nei confronti del questionario oppure una tendenza al non far trasparire alcuni problemi. Fb: la scala Fb (Frequency back, Frequenza posteriore) indica il mantenimento dell'attenzione durante la compilazione. VRIN: la scala VRIN (Variable Response Inconsistency, Variabile di incoerenza nella risposta) valuta la tendenza all'aver dato risposte non coerenti per dare un'immagine di sé non credibile. TRIN: la scala TRIN (True Response Inconsistency, Incoerenza nelle risposte "vero") valuta analoghe tendenze come la VRIN. ?: la scala ? (Cannot say, Risposte mancate) indica gli item cui non si è risposto ed è considerata una scala impropria smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Scale cliniche di base Hs: la scala Hs (Hypocondrias, Ipocondria) indica la presenza di problemi fisici caratteristici degli ipocondriaci. D: la scala D (Depression, Depressione) indica la presenza di sintomi di tipo depressivo. Hy: la scala Hy (Hysteria, Isteria di conversione) indica la tendenza a somatizzare alcune emozioni e disagi di tipo psichico. Pd: la scala Pd (Psychopathic Deviate, Deviazione psicopatica) indica la carenza di controllo sulle risposte emotive e la capacità di introiettare le regole sociali. Mf: la scala Mf (Masculinity-Feminility, Mascolinità-femminilità) indica l'insieme di tutti quegli aspetti (interessi, atteggiamenti, etc.) tendenzialmente mascolini o femminili. Pa: la scala Pa (Paranoia, Paranoia) indica sintomi di tipo paranoide (ideazioni deliranti, manie di grandezza, etc.) Pt: la scala Pt (Psychastenia, Psicastenia) indica i rituali fobici e i comportamenti di tipo ossessivo-compulsivo fino ad un'ideazione delirante. Sc: la scala Sc (Schizophrenia, Schizofrenia) indica esperienze di tipo insolito tipiche degli schizofrenici. Ma: la scala Ma (Hypomania, Mania) indica stati ipomaniacali (idee di grandezza, alto livello di attività, etc.). Si: la scala Si (Social Introversion, Introversione sociale) indica le difficoltà che il soggetto riscontra nei rapporti con gli altri. smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Scale supplementari A: la scala A (Ansia) indica il livello di stress o di disagio provato dal candidato. R: la scala R (Repressione) indica il livello di sottomissione e di convenzionalità. Es: la scala Es (Forza dell'Io) indica la capacità del soggetto di trarre vantaggio dal trattamento psicoterapico. MAC-R: la scala MAC-R (Alcolismo di MacAndrew corretta) indica la presenza di problemi legati all'alcolismo e, più in generale, alla tossicodipendenza. O-H: la scala O-H (Ostilità ipercontrollata) indica la capacità di gestione della frustrazione. Do: la scala Do (Leadership) indica la tendenza ad assumere ruoli di controllo nelle relazioni sociali. Re: la scala Re (Responsabilità sociale) indica la percezione del candidato di responsabilità sociale. Mt: la scala Mt (Disadattamento scolastico) indica il livello di adattamento emotivo degli studenti. Gm: la scala Gm (Ruolo maschile) indica la percezione del ruolo sessuale. Gf: la scala Gf (Ruolo femminile) indica la percezione del ruolo sessuale. Pk: la scala Pk (Stress post-traumatico di Keane) indica la presenza di un disturbo da stress post-traumatico. Ps: la scala Ps (Stress post-traumatico) indica la presenza di un disturbo da stress post-traumatico. MDS: la scala MDS (Disagio coniugale) indica la presenza di contrasti di rilievo nella relazione di coppia. APS: la scala APS (Tossicodipendenza potenziale) indica la potenzialità di sviluppare dipendenza da sostanze. AAS: la scala AAS (Tossicodipendenza ammessa) indica, appunto, l'ammissione di tossicodipendenza. smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Scale di contenuto Anx: la scala Anx (Anxiety, Ansia) indica la presenza di sintomi ansiosi (somatizzazioni, difficoltà del sonno, problemi di concentrazione, etc.). Frs: la scala Frs (Fears, Paure) indica la presenza di fobie. Obs: la scala Obs (Obsessiveness, Ossessività) indica la presenza di comportamenti ossessivi. Dep: la scala Dep (Depression, Depressione) indica la presenza di pensieri depressivi. Hea: la scala Hea (Health Concerns, Salute) indica la presenza di un'eccessiva preoccupazione per la propria salute fisica. Biz: la scala Biz (Bizzarre Mentation, Ideazione bizzarra) indica i processi di pensiero di tipo psicotico. Ang: la scala Ang (Anger, Rabbia) indica problemi di controllo della rabbia. Cyn: la scala Cyn (Cynism, Cinismo) rileva le convinzioni misantropiche del candidato. Asp: la scala Asp (Antisocial Practices, Comportamento antisociale) indica soggetti che in passato hanno avuto comportamenti antisociali. Tpa: la scala Tpa (Type A, Tipo A) indica i soggetti di tipo A (ipermotivati, centrati sul lavoro, irritabili). Lse: la scala Lse (Low Self-Esteen, Bassa autostima) indica i soggetti con una bassa opinione di sé. Sod: la scala Sod (Social Discomfort, Disagio sociale) misura il disagio a stare in gruppo. Fam: la scala Fam (Family Problems, Problemi familiari) segnala la presenza di conflitti familiari. Wrk: la scala Wrk (Work Interference, Problemi lavorativi) segnala la presenza di conflitti sul lavoro. Trt: la scala Trt (Negative Treatment Indicators, Indicatori di difficoltà di trattamento) indica gli atteggiamenti negativi del soggetto verso i trattamenti di salute mentale. smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Superior stabat lupus, longeque inferior agnus Ritiro e ansia sociale Ingenuità relazionale Sessualità immatura Non legge bene i segni della comunicazione sociale teoria della mente difettosa Può avere tratti di asocialità sindrome di Asperger Fedro I sec. A.C. smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Diagnosi di antisocialità Usa la comunicazione sociale a proprio vantaggio talora QI disarmonico o ai limiti inferiori della norma Bullo, predatorio, sessualmente perverso Manipolazione relazionale, furbizia, molestie smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Come prendersi cura dell’identità personale e unica degli adolescenti Ruolo degli operatori Obiettivi Parent training per i disturbi della condotta Psicoterapie educative per disturbi dell’alimentazione, sessualità, sonno Farmaci per impulsività, agitazione, mania, self-harm Residenzialità per contenimento, protezione, sollievo Stabilizzare le condizioni di vita, far acquisire elementi di conformità sociale e vivere con speranza le esperienze che si affollano Le chat list sono anche gruppi di autoaiuto, ma rischio di internet- dipendenza, relazioni pericolose, trascuratezza fisica Attività organizzate, relazioni stabili e valori convincenti smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
In conclusione: chiariamo i ruoli Fino a 17 anni Smria- Uonpia con un genitore Prenotazioni 0532 975 123 o 800 532 000 Info 0532 235 051, 2 Altrimenti Spazio Giovani, Sert, Psichiatria adulti… smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
Si possono riconoscere le diversità anche senza definire la normalità smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011
I consumatori abituali di sostanze hanno una personalità particolare? Individui che appaiono strani o eccentrici (paranoide, schizoide, schizotipico) Individui impulsivi che appaiono melodrammatici, emotivi o imprevedibili (antisociale, borderline, istrionico, narcisistico) Individui che appaiono ansiosi o paurosi (evitante, dipendente, ossessivo-compulsivo) Nessun gruppo in particolare smria@ausl.fe.it 9 giugno 2011