Aggiornamento linee guida RCP Gestione infermieristica del codice rosso in area critica, nei reparti di degenza e nei trasporti Aggiornamento linee guida RCP Dott. Sergio Agosti Cardiologo Ospedale Novi Ligure Novi Ligure, 16 Aprile 2015

Circulation. 2010; 122: S250-S275

SEMPLIFICAZIONE! Eliminata la fase GAS Confermata l’importanza dell’RCP di qualità Enfatizzata l’importanza delle compressioni Da A-B-C a C-B-A Almeno 100 cpr/min Almeno 5 cm di profondità SEMPLIFICAZIONE! la maggior parte degli arresti cardiaci si verifica negli adulti e i tassi di sopravvivenza più elevati si riscontrano nei pazienti di tutte le fasce di età che sono stati colpiti in presenza di testimoni da arresto cardiaco con ritmo iniziale di fibrillazione ventricolare (FV) o di tachicardia ventricolare senza polso (TV). In questi pazienti, gli elementi critici iniziali del BLS sono le compressioni toraciche e la defibrillazione precoce.

LG 2005: versione precedente Approach safely Check response Shout for help Open airway Check breathing Call 118 2 rescue breaths 30 chest compressions

RCP di alta qualità Frequenza minima di 100 compressioni minuto (prima “circa” 100) Profondità di compressioni di almeno 5 cm negli adulti (prima 4-5 cm) Retrazione toracica completa dopo ogni compressione Riduzione al minimo delle interruzioni nelle compressioni Eliminazione della ventilazione eccessiva

SEMPLIFICAZIONE! SOCCORRITORE LAICO Procedura Hands-Only 118 Motivazione: la RCP Hands-Only (solo compressioni toraciche) risulta più semplice per un soccorritore non addestrato e può essere illustrata e guidata più tempestivamente al telefono dagli operatori del pronto soccorso. Inoltre, i tassi di sopravvivenza agli arresti cardiaci a eziologia cardiaca sono simili con la RCP Hands-Only (solo compressioni toraciche) e con la RCP mediante compressioni e respirazione di soccorso. Tuttavia, per i soccorritori non professionisti addestrati che sono in grado di eseguirla, si consiglia sempre di provvedere alla rianimazione con compressioni e ventilazioni. Procedura Hands-Only

A-B-C C-B-A Iniziare le compressioni prima della ventilazione. Nella versione precedente si iniziava con l’apertura delle vie aeree e con 2 ventilazioni, poi le compressioni Motivazioni: Alcuni studi condotti sull'arresto cardiaco negli adulti in contesto extra ospedaliero hanno dimostrato che la sopravvivenza era superiore se i testimoni tentavano una RCP, anziché astenersi completamente. I dati derivanti da studi sugli animali dimostrano che ritardi o interruzioni delle compressioni toraciche portano a una riduzione della sopravvivenza; pertanto tali ritardi o interruzioni devono essere ridotti al minimo per l'intera durata della rianimazione. Le compressioni toraciche possono essere iniziate quasi immediatamente, mentre altre manovre, quali il posizionamento del capo e il contatto bocca a bocca o l'introduzione del pallone-maschera per la respirazione di soccorso, richiedono tempo.

Eliminata la fase “GAS” Dopo 30 compressioni il soccorritore apre le vie aeree della vittima e pratica 2 insufflazioni Motivazione: grazie alla nuova sequenza "Prima la compressione toracica", la RCP viene effettuata se l'adulto è in stato di incoscienza, non respira o presenta una respirazione anomala (come indicato sopra, i soccorritori non professionisti vengono istruiti a eseguire la RCP se la vittima non cosciente "non respira o boccheggia"). La sequenza RCP inizia con le compressioni (sequenza C-A-B). Pertanto, la respirazione viene controllata rapidamente nell'ambito delle normali verifiche per l'arresto cardiaco; dopo la prima serie di compressioni toraciche, vengono aperte le vie aeree e il soccorritore pratica 2 insufflazioni. Numero delle compressioni eseguite è influenzato da: frequenza delle compressioni interruzioni (….GAS)

Eliminata la compressione cricoidea Non previene la distensione gastrica Non riduce rischio di rigurgito e apirazione Può ritardare o impedire il posizionamento di supporto di Ventilazione avanzato Motivazione: la pressione cricoidea è una tecnica che consiste nell'applicazione di una pressione alla cartilagine cricoidea della vittima per spingere indietro la trachea e comprimere l'esofago contro le vertebre cervicali. La pressione cricoidea consente di prevenire la distensione gastrica e riduce il rischio di rigurgito e aspirazione durante la ventilazione con pallone maschera, ma può anche impedire la ventilazione. Sette studi randomizzati hanno dimostrato che la pressione cricoidea può ritardare o impedire il posizionamento di un supporto avanzato delle vie aeree e che può comunque verificarsi aspirazione, nonostante venga applicata la pressione cricoidea. Inoltre risulta difficile addestrare i soccorritori nell'utilizzo appropriato della manovra. Pertanto, si sconsiglia l'uso di routine della pressione cricoidea nell'arresto cardiaco.

Almeno 100/min Numero di compressioni Una volta applicato supporto per le vie aeree le compressioni possono diventare continue con 1 ventilazione ogni 6-8 secondi (8-10 ventil al min) Iniziando dalle compressioni si incentiva il soccorritore ad agire infatti uno dei motivi principali di ritardo era proprio dovuto al fatto che il soccorr perdeva tempo nell’eseguire le manovre che solitamente si ritengono le più scomode... Quelle delle vie aeree….. Il ritardo della ventilazione è solo di 30 compressioni….

Rapporto compressioni-respirazione 30 2

Almeno 5 cm Profondità delle compressioni Avere un range poteva creare difficoltà nel mantenimento di tale range….. le compressioni creano un flusso ematico principalmente tramite l'aumento della pressione intratoracica e la compressione diretta del cuore. Grazie alle compressioni si genera un flusso ematico critico, mentre cuore e cervello ricevono ossigeno ed energia. L'esistenza di un intervallo di profondità consigliato potrebbe creare confusione, pertanto si consiglia una sola profondità di compressione.

TERAPIE ELETTRICHE

Sintesi principali modifiche Sempre maggiore importanza agli AED nei luoghi pubblici ed in ospedale Scarica e RCP come prima fase di intervento nell’arresto cardiaco Protocollo a 1 scarica e sequenza di 3 scariche per la FV Forme d’onda bifasiche e monofasiche Scariche a dose crescente e scariche a dose fissa a partire dalla seconda scarica Applicazione degli elettrodi Defibrillazione esterna in presenza di un ICD Cardioversione sincronizzata Circulation. 2010; 122: S250-S275

AED

Scarica e RCP come prima fase di intervento Tempo dall’evento di FV e la scarica < 3 min (iniziando con RCP) Motivazione: se la FV persiste per più di qualche minuto, nel miocardio si determina una condizione di carenza di ossigeno ed energia. Un breve periodo di compressioni toraciche può apportare ossigeno ed energia al cuore, aumentando la probabilità che una scarica possa eliminare la FV (defibrillazione) e ripristinare la circolazione spontanea (ROSC Motivazione: se la FV persiste per più di qualche minuto, nel miocardio si determina una condizione di carenza di ossigeno ed energia. Un breve periodo di compressioni toraciche può apportare ossigeno ed energia al cuore, aumentando la probabilità che una scarica possa eliminare la FV (defibrillazione) e ripristinare la circolazione spontanea

Protocollo di scarica Protocollo migliore: 1 scarica (vs 3 scariche) beneficio significativo per la sopravvivenza con un protocollo di defibrillazione a 1 scarica rispetto al protocollo con 3 scariche in sequenza. Se 1 scarica non riesce a eliminare la FV, il beneficio incrementale di una seconda scarica è basso e la ripresa della RCP risulta probabilmente più utile di un'altra scarica immediata. Questo fatto, unitamente ai dati provenienti da studi sugli animali, che documentano gli effetti nocivi delle interruzioni nelle compressioni toraciche, e da studi sull'uomo, che suggeriscono i benefici in termini di sopravvivenza di un approccio RCP con 1 scarica rispetto a uno a 3 scariche, supportano la raccomandazione secondo cui la defibrillazione dovrebbe essere tentata tramite scariche singole, seguite da RCP immediata, anziché scariche in sequenza. Meglio una scarica per volta seguita da RCP, piuttosto che più scariche in sequenza

livelli di energia nella defibrillazione Forme d’onda e livelli di energia nella defibrillazione BIFASICA: maggiore efficacia a parità di energia Vari tipi di onda bifasica, quadrata, troncata… non si sa con certezza quale sia la migliore… non ci sono confronti… 120-200 J Dose di energia consigliata dal produttore

Energia fissa e crescente Non è definito il valore di energia ottimale per la prima scarica o per quelle successive Se la scarica iniziale non è efficace, i livelli di energia successivi devono essere almeno equivalenti o superiori

Applicazione degli elettrodi La posizione antero-laterale degli elettrodi è considerata una collocazione ragionevole Posizioni alternative: Antero-posteriore Anteriore sn-interscapolare Anteriore dx-interscapolare nuovi dati dimostrano che le 4 posizioni del cuscinetto (antero-laterale, antero-posteriore, anteriore sinistra interscapolare e anteriore destra interscapolare) sembrano ugualmente efficaci per il trattamento delle aritmie atriali o ventricolari. Per semplificare l'insegnamento, la posizione predefinita illustrata nei corsi AHA non verrà modificata rispetto alla posizione consigliata nel 2005. Non sono stati identificati studi di valutazione diretta dell'effetto dell'applicazione dei cuscinetti o delle piastre sulla riuscita della defibrillazione con ripristino della circolazione spontanea.

Defibrillazione in presenza di ICD Defibrillazione accettabile in: Antero-posteriore Antero-laterale ALMENO 2,5 CM Prima si diceva di posizionarlo ad almeno 2,5 Se possibile non posizionare elettrodi sopra PM o ICD

Cardioversione sincronizzata NO FA 120-200 J Flutter atriale 50-100 J TV monomorfa 100 J FV (max energia) TV polimorfa (max energia) Queste sono energie iniziali, se inefficaci si aumenta. Si sincronizza quando è visibile un QRS in maniera chiara. Se si sincronizza un ritmo non evidente il rischio è che il def non defibrilli

Gestione infermieristica del codice rosso in area critica, nei reparti di degenza e nei trasporti Trasporto SCA Dott. Sergio Agosti Cardiologo Ospedale Novi Ligure Novi Ligure, 16 Aprile 2015

“Time is muscle”

Riapertura del vaso occluso in oltre il 95% dei casi Angioplastica primaria Riapertura del vaso occluso in oltre il 95% dei casi

LINEE GUIDA ESC SCA 2010 …la PCI primaria è da preferire (I-A) per tutti i pz STEMI o BBS ex novo che si presentino entro 12 ore dall’inizio dei sintomi se può essere effettuata entro 90’ dal primo contatto medico… Si considera come “primo contatto medico” il momento preciso in cui è posta la diagnosi certa di IMA, indipendentemente dal luogo ove essa viene posta (tempo 0 chiamato door)..

Tipo di procedura in base ai tempi Tempo all’Angioplastica < 60’  PTCA Tempo all’Angioplastica 60’-90’ Insorgenza IMA > 3h  PTCA Insorgenza IMA < 3h  Fibrinolisi Tempo all’Angioplastica > 90’  Fibrinolisi

solo in caso di ipossiemia Novità LG 2010 Utilizzo O2 solo in caso di ipossiemia gli operatori EMS somministrano ossigeno durante la valutazione iniziale dei pazienti con sospetta ACS. Tuttavia, non esistono evidenze sufficienti a supporto dell'uso di routine nell'ACS senza complicanze. Se il paziente è dispnoico, ipossiemico o presenta segni evidenti di insufficienza cardiaca, gli operatori devono titolare la terapia con ossigeno per mantenere la saturazione ossiemoglobinica a un livello ≥94%. La morfina è indicata nello STEMI quando il fastidio toracico non è responsivo ai nitrati. È necessario utilizzare con cautela la morfina nell'angina instabile/non-STEMI, poiché la sua somministrazione è stata associata a una mortalità superiore in un'ampia casistica Utilizzo morfina solo negli STEMI Circulation. 2010; 122: S250-S275

Il caso clinico Uomo 63 aa Autotrasportatore Obeso, iperteso, dislipidemico Non fumatore, non diabetico Nessuna malattia degna di nota nell’anamnesi Terapia antipertensiva con ace-inibitori

“ Mi sembra di star meglio …… devo mangiare L’inizio….. 05:00 Lieve oppressione a livello epigastrico Lieve sudorazione algida “Dolenzia” ad entrambi i polsi Il paziente si alza per bere ……… Tutto inizia all’alba di quella che sarà una giornata non proprio serena per il nostro paz… e come spesso succede travisa la natura dei sintomi tnat’è che dice…. “ Mi sembra di star meglio …… devo mangiare di meno la sera…..”

07:45 Il dolore non passa…. La sintomatologia non regredisce e compare sensazione di nausea Inizia anche un leggero affanno Dopo oltre 2 ore e mezzo la sintomatologia non tende a regredire e così, come spesso accade chiede alla moglie di telefonare per lui al medico curante per chiedere una visita…. “ Sto meglio seduto, mia moglie telefonerà al medico, sarà bene farsi vedere ……...”

L’ eroe …… 08:00 La moglie del paziente chiama al telefono il medico curante il medico risponde e consiglia di chiamare immediatamente il 118 “ Sto meglio ….., ma che vuoi che sia ……….. Se proprio devo andare in ospedale mi accompagni in macchina”

09:15 In ospedale ………… Symptoms – to – door time 4 h 15 min Il paziente varca la soglia d’ingresso dell’ospedale Symptoms – to – door time 4 h 15 min La sala d’attesa è affollata, diverse persone attendono di essere valutate dall’infermiere del triage …. Alle 9.15 il paz varca la soglia dell’ospedale. Qui termina il cosidetto s-to- d time, un intervallo di tempo già molto lungo che come vedremo in seguito peserà parecchio per le sorti del paziente “ Mi riprende il dolore forte, meglio se lo dici all’infermiera ……

09:20 The door …… Door - to – balloon time Il paziente viene valutato dall’infermiere del triage Door - to – balloon time Ed in effetti dopo soli 5 min il paziente viene valutato dall’infermiere del triage: inizia ora il d-to-b time, tempo che intercorre…. E che, secondo Linee Guida, deve essere < a 90?. Si tratta di un tempo perfettamente misurabile: fanno fede gli orari stampati su referti del dei, registrati nei data base telefonici del 118, stampati sui filmati angiografici del laboratorio di emodinamica: Il countdown ha inizio.

Emergency Room 09:25 Il paziente entra nell’ emergency room Il medico raccoglie l’anamnesi e visita il paziente: F.C. 85 batt/min; PA 100/65 Cuore: ndn Torace: crepiti alle basi Polsi arti inf e sup: presenti e simmetrici “ Il dolore non è forte ma ad intervalli si accentua, sento di non respirare bene ……………”

09:37 ECG 17 min Door to balloon

“ Il dolore ora è forte per favore fatemi qualcosa……” Arriva il cardiologo 09:45 25 min Door to balloon Anamnesi Valutazione ecg e indicazione ad intervento di PTCA primaria Raccolta del consenso informato del paziente 09:50 Chiamato il 118 Allertata la sala angiografica “ Il dolore ora è forte per favore fatemi qualcosa……”

09:55 30 min Chiamata l’ ambulanza “ L’ambulanza medicalizzate del 118 è già impegnata su altri servizi… Arriverà l’ambulanza da Castellazzo… Purtroppo il nostro paziente non è proprio baciato dalla fortuna, il fattore C non lo aiuta: infatti le ambulanze 30 min Door to balloon

Partenza dall’ospedale alle ore 10.37 10:30 Arriva l’ ambulanza Partenza dall’ospedale alle ore 10.37 Così con 40 min di ritardo rispetto alla chiamata 77 min Door to balloon

“ ….. Il paziente decede …. “ 11:00 Arrivo in ospedale 100 min Door to balloon Nel corridoio che porta alla sala di emodinamica arresto cardiaco per FV, DC shock Altri 3 episodi di FV sul letto angiografico Ulteriore ritardo per la riapertura del vaso. Il paziente arriva a Careggi alle 11; per il door to balloon il limite ottimale di 90’ è gia stato superato da 10 min. “ ….. Il paziente decede …. “

Sliding Doors

“ Il dolore ora è forte per favore fatemi qualcosa……” Arriva il cardiologo 09:45 25 min Door to balloon Anamnesi Valutazione ecg e indicazione ad intervento di PTCA primaria Raccolta del consenso informato del paziente 09:50 Chiamato il 118 Allertata la sala angiografica “ Il dolore ora è forte per favore fatemi qualcosa……”

“ L’ambulanza medicalizzate del 118 è disponibile” 09:55 Chiamata l’ ambulanza “ L’ambulanza medicalizzate del 118 è disponibile” Purtroppo il nostro paziente non è proprio baciato dalla fortuna, il fattore C non lo aiuta: infatti le ambulanze 30 min Door to balloon

Partenza dall’ospedale alle ore 10.07 10:00 Arriva l’ ambulanza Partenza dall’ospedale alle ore 10.07 Così con 40 min di ritardo rispetto alla chiamata 42 min Door to balloon

“ ….. Il paziente sopravvive … “ 10:30 Arrivo in ospedale 70 min Door to balloon Il paziente viene trasferito in sala di Emodinamica dove viene effettuata un PCI primaria su IVA prossimale. “ ….. Il paziente sopravvive … “

Fattore Tempo Anticipare il momento della diagnosi …il tempo è muscolo … il tempo è vita Anticipare il momento della diagnosi Anticipare il trattamento riperfusivo Saltare i passaggi inutili

Fattore Tempo Educazione del paziente a riconoscere i sintomi dell’infarto miocardico acuto Accesso precoce al sistema di emergenza territoriale Esecuzione precoce di Ecg e Triage preospedaliero per determinare la destinazione del paziente in base ad un “Piano di riperfusione” predefinito Aspetto oragnizzato è sottolineato dalle LG. Rete Ospedaliera integrata permette di produrre il risultato migliore per ogni tipologia di SCA

HUB Aspetto organizzativo Rete Ospedaliera integrata Spoke UTIC Spoke

Il razionale per una rete gestionale delle S.C.A Sintonizzare i vari protagonisti in maniera che i vari presidi debbano “fare sistema” Emergenza medica territoriale (118) D.E.A. – PS Laboratori di Emodinamica UTIC – Cardiologia Medici di Medicina Generale Addetti al processo di Educazione Sanitaria

GRAZIE PER L’ATTENZIONE Presentazione scaricabile tramite: Sito: http://www.docvadis.it/agostisergio/index.html Mail: agostisergio@virgilio.it