I DOLORI ADDOMINALI RICORRENTI: UN PROTOCOLLO DA CONDIVIDERE Paolo Gandullia 1

I disordini gastrointestinali funzionali (DGIF) Variabilità di condizioni cliniche Notevole impatto economico e sociale Focus ultimo decennio su: EPIDEMIOLOGIA DEFINIZIONE FISIOPATOLOGIA CLASSIFICAZIONE TERAPIA Notevole impatto economico: doctor shopping, automedicazione, ospedalizzazioni ripetute, spesa farmaceutica, spesa diagnostica Notevole impatto sociale: assenze scolastiche, assenze lavorative dei genitori, discriminazione sociale, emarginazione Frank L, Clin Ther 2002

Epidemiologia 4-25% invalidanti in eta’ scolare 25% degli accessi in PS 33% appendicectomie “bianche” 50 % delle consulenze gastroenterologiche qualita’ della vita delle famiglie e dei bambini nei bambini con IBS e DAR dopo 5 anni +’ comorbidita’ per depressione, ansia e sintomi psicosomatici organicità (con segni di allarme): <10% (>90% nei paesi in via di sviluppo) emicrania e fibromialgia ? Dimensione del problema e’ notevole: 2 NUOVE ENTITA’ CHE SONO STATE ASSOCIATE O INCLUSE NELL’AMBITO DEI DFGI Sharaff 1997, Stordal K, 2005, Huerta-Ceballos 2009

DISFUNCTIONS OF NEUROENTERIC AND CENTRAL NERVOUS SYSTEM Definizione ….combination of chronic or recurrent symptoms not explained by known biochemical or structural abnormalities. “BEING IN THE CHILD’S HEAD” Nella definizione di FGID emerge pertanto la patogenesi neurologica funzionale e viene aperta la strada all’approccio terapeutico DISFUNCTIONS OF NEUROENTERIC AND CENTRAL NERVOUS SYSTEM Di Lorenzo C, JPGN 2008

Storia dei DGIF: i criteri di Roma www.romecriteria.org 1958, Apley: “Recurrent abdominal pain: a field survey 1000 school children” Arch. Dis Child, 1958 1991, Rome I: criteri per la classificazione dei disturbi gastrointestinali funzionali LANCET,1991 1999, Rome II : criteri per la classificazione dei disturbi gastrointestinali funzionali nell’eta’ pediatrica GUT , 1999 2006, Rome III: criteri per la classificazione dei disturbi gastrointestinali funzionali nel lattante, nel bambino e nell’adolescente I criteri di Roma forniscono le basi per la comprensione degli aspetti fisiopatologici, diagnostici e terapeutici dei disturbi funzionali anche dell’eta pediatrica GASTROENTEROLOGY ,2006 La finalità e’ di incoraggiare una diagnosi definita di disordine piuttosto che una diagnosi ottenuta dopo aver escluso una malattia organica

Fisiopatologia di un “disturbo” Modello bio-psicosociale: “tenere conto del bambino e del suo ambiente” Ricerca: ipersensibilità viscerale neuropeptidi mediatori, recettori 5 HT3 e 5 HT4 interazioni SNC e SNE infiammazione e immunologia mucosale alterazioni della flora batterica Nuovi farmaci: antidepressivi triciclici inibitori re-uptake serotonina Negli ultimi 10 anni 3 eventi hanno permesso di legittimate i criteri di Roma III come disturbi e non come malattie Modello bio-psicosociale che ha permesso di correlare la patogenesi dei sintomi con fattori genetici , ambientali e influenze psicosociali e socioculturali Crescita imponente di metodi di studio della patogenesi dei disturbi che ha permesso di chiarire che esistono una ipersensibilita viscerale, una funzione e un ruolo dei mediatori delle vie della sensibilita, interazione tra SNC e SNE, infiammazione mucosale altera le vie sensitive e propriocettive Alla luce delle nuove evidenze dei meccanismi alla base dei disturbi funzionali , esite la possibilita’ concreta nei modelli animali ma anche per l’adulto e ancora poco nel bambino, di “modificare” gli stimoli periferici e la loro riverberazione a livello cognitivo e sensoriale Mancanza di un consistente marker→ sviluppo di criteri basati sui sintomi

Classificazione dei DGIF nel bambino e nell’adolescente H1 Vomito e aerofagia H1a. S. della ruminazione dell’adolescente H1b. S. del vomito ciclico H1c. Aerofagia H2 DGIF associati a dolore addominale H2a. Dispepsia funzionale H2b. S. dell’intestino irritabile H2c. Emicrania addominale H2d. Dolore addominale funzionale H2d1. S. del dolore addominale funzionale H3. Stipsi ed incontinenza H3a. Stipsi funzionale H3b. Incontinenza fecale non ritenitiva

Studio coorte (3- 19 anni) con GEA 44 pts matched con Gruppo-controllo Follow-up per 6 mesi dopo GEA Sintomi valutati con questionario per FGID Risultati : 88 pts (46 M ; età media 8.1 anni range età: 3-19 anni) Salmonella (54%), Campylobacter (32%), Shigella (14%). DAR nel 36% del gruppo con GEA versus 11% del Gruppo- Controllo (P < .01) SII: 87%, DF: 24 %, DAF: 56% Concetto che introduce spunti su eventuali ipotesi patogenetiche nell’IBS. Our data supports the existence of PI-FGIDs as a true entity in pediatrics, with most patients exhibiting a phenotype consistent with IBS The results of our study concur with adult data that have shown that IBS, in particular the diarrhea-predominant type, is the most common PI-FGID. Our study suggests that the bacteria that are commonly implicated in AGE are frequently linked to PI-IBS in children41 and that a high

DGIF associati a dolore addominale Condizioni eterogenee caratterizzate dall’assenza di alterazioni biochimiche e strutturali Durata ≥ 2 mesi Frequenza ≥ 1 volta alla settimana La presenza di segni e sintomi di allarme suggerisce l’elevata probabilita’ di una patologia e giustifica l’esecuzione di test diagnostici

Segni e sintomi di allarme Familiarità (MICI, celiachia, ulcera peptica) Tipo di dolore lateralizzazione del dolore dolore con risveglio notturno irradiato protratto (>3-4 ore) Elementi anamnestici rallentamento crescita ritardo puberale vomito cronico, biliare, ematico calo ponderale involontario febbre o febbricola cronica diarrea muco ematica disfagia Esame obiettivo: malnutrizione massa palpabile addome disteso/infossato ittero artrite malattia perianale

Vomito biliare ricorrente Normale Malrotazione

Manifestazioni di allarme ed endoscopia digestiva

Pirosi, rigurgito acido, ematemesi, melena MRGE

Epigastralgie, pirosi, melena UG e gastrite antrale da H.Pylori

Emorragia, anemizzazione UD da FANS Mallory-Weiss Varici esofagee Poliposi Gastrite emorragica Dieulafoy

Miscellanea Colite ulcerosa Celiachia M.di Crohn Colite allergica Diarrea cronica, calo ponderale, coliche Diarrea muco- ematica, coliche addominali Colite ulcerosa Celiachia Calo ponderale, salsicciotto FID ritardo puberale Emato- chezia M.di Crohn Colite allergica

Disfagia, coliche addominali Ingestione di corpi estranei

Dispepsia funzionale (DF): criteri diagnostici dolore persistente/ricorrente o “discomfort” centrato nell’addome superiore (sopra l’ombelico) mancato sollievo con l’evacuazione assente associazione con esordio di modificazioni delle evacuzioni non evidenza di patologia neoplastica, anatomica, metabolica e infiammatoria

Dispepsia funzionale: trattamento Evitare FANS Evitare alimenti gastrolesivi Farmaci: - antisecretori: dolore epigastrico - procinetici: discomfort Altro: - ipnoterapia - agopuntura NB: Assenza di trial controllati che hanno validato i trattamenti Considerare una comorbidita’ psicologica

S. dell’intestino irritabile (SII): criteri diagnostici “discomfort” addominale o dolore addominale con 2 o piu’ dei seguenti disturbi: - miglioramento con l’evacuazione - variazioni della frequenza delle evacuazioni - variazioni della consistenza delle evacuazioni non evidenza di patologia neoplastica, anatomica, metabolica e infiammatoria

S. dell’intestino irritabile: altri criteri diagnostici Frequenza delle evacuazioni: >4 al giorno o <2 alla settimana Anomala forma delle evacuazioni Sensazioni associata all’evacuazione: premiti, urgenza, incompletezza Presenza di muco Distensione addominale o sensazione di distensione addominale

Il dolore addominale funzionale (DAF): criteri diagnostici dolore addominale episodico o continuo caratteristiche che non rientrano nelle altre forme funzionali 1 o piu’ tra: limitazione parziale dell’attivita’ quotidiana altri sintomi somatici: dolore agli arti, cefalea, disturbi del sonno non evidenza di patologia neoplastica, anatomica, metabolica e infiammatoria

SII e DAF: trattamento Approccio cognitivo comportamentale Nutraceutici: olio di menta piperita Probiotici Farmaci: serotoninergici: tegaserod anti serotoninergici: alosetron SSRI: citalopram anti depressivi triciclici: amitriptilina Altri: fibre melatonina antibiotici: rifaximina dieta senza lattosio

Emicrania addominale (EA): criteri diagnostici 2 o piu’ episodi negli ultimi 12 mesi: episodi parossistici di dolore acuto, periombelicale che dura per un’ora o piu’ 2 o piu’ dei seguenti segni e sintomi: - anoressia - nausea - vomito - cefalea - fotofobia - pallore periodi asintomatici della durata di settimane o mesi non evidenza di patologia neoplastica, anatomica, metabolica e infiammatoria NB. Criterio di supporto: -familiarita’ per emicrania e storia di cinetosi -risposta a farmaci per emicrania

Emicrania addominale: trattamento escludere potenziali triggers: alimentazione: escludere caffeina, cibi istamino-liberatori emozioni intense viaggi digiuno prolungato alterazioni del ritmo sonno-veglia esposizione a luce abbagliante o intermittente profilassi farmacologica: antiserotoninergici: pizotifene, ciproeptadina beta bloccanti: propranololo sumatriptan

EBM dei DGIF con dolore addominale Le caratteristiche del dolore *non distinguono tra funzionale ed organico (C) La presenza di segni e sintomi di allarme suggerisce l’elevata probabilita’ o prevalenza di una patologia e giustifica l’esecuzione di test diagnostici (C) In assenza di segni e sintomi di allarme, non vi e’ evidenza che esami ematici, ecografia addominale, pHmetria 24 ore ed endoscopia possano dirimere tra organico e funzionale (D,C) * frequenza, severità, localizzazione, interferenza con lo stile di vita JPGN 2005

EBM dei DGIF con dolore addominale Gli eventi stressogeni, l’ansia e la depressione si associano alla presenza di dolore addominale (C) I bambini sono a rischio successivo di disturbi psicologici o psichiatrici (B) I genitori di bambini con FGIDs hanno piu’ sintomi di ansia , depressione e somatizzazione dei controlli (B) JPGN 2005

EBM dei DGIF con dolore addominale(B) DF: anti acidi: anti-H2, PPI SII, DAF: fibre nutraceutici: olio di meta piperita SSRI: citalopram antidepr. tric.: amitriptilina EA: antiserotonin.: pizotifene ciproeptadina DF, SIII, terapia cognitiva comportamentale DAF, EA: JPGN 2005, JPGN 2008, Nutr Clin Pract 2008

Trattamento cognitivo comportamentale: “education” Riassumere i disturbi per stabilire l’empatia Spiegare in linguaggio semplice: dolore e’ reale poco probabili malattie sottostanti condizione comune cos’e l’iperalgesia (es. cicatrice, gesso) come avviene l’interazione tra SNC e SNE (es.vomiti e/o diarrea in condizioni di stress)

Trattamento cognitivo comportamentale: “education” Obiettivi: ritorno all’attività, NON scomparsa completa dei sintomi incoraggiare il ritorno a scuola e alle normali attivita’ identificare e indirizzare gli ostacoli al personale scolastico Altro: rilassamento muscolare controllo della respirazione

Il Pediatra ed i DFGI = condivisione di protocolli diagnostici sforzarsi per una “diagnosi in positivo” risparmiare indagini inutili ed invasive rassicurazione della famiglia e del paziente = condivisione di protocolli diagnostici 32

DGIF: diagnosi in positivo o negativo? DF dismotilità dolore epigastrico antiacido procinetico beneficio si no ricaduta alla sospensione Gastroscopia Eco addome Esami per fegato , rene e pancreas no si F-up

DGIF: diagnosi in positivo o negativo? SII, DAF Qualità di vita invalidata Si No Diario trigger ambientale/familiare no si F-up Emocromo, indici di flogosi, bilancio del ferro, albumina, dosaggio Ig, celiachia, fegato, rene e pancreas, eco addome, (BT, colonscopia?) Trattamento: -”education” -medico

DGIF: diagnosi in positivo o negativo? EA Anche sintomi vegetativi No Si Escludere etiologia organica digestiva Neurodiagnostica + Emocromo, indici di flogosi, bilancio del ferro, albumina, dosaggio Ig, celiachia, fegato, rene e pancreas, eco addome, Rx digerente (colonscopia?)

Conclusioni I Dolore cronico (organico)≠ dolore ricorrente(non organico) DAR → dolore addominale funzionale, DAF DGIF con dolore addominale, 4 categorie: - Dispepsia funzionale - S.intestino irritabile - Emicrania addominale - Dolore addominale funzionale Meccanismo comune: ipersensibilità viscerale risposta ambientale amplificante utilizzazione del sintomo

Conclusioni II Diagnosi di DFGI con dolore addominale: “se hai gia’ aspettato, puoi ancora aspettare” - DIARIO -ridimensiona il problema -strumento efficace per migliorare il livello di consapevolezza sulla natura e sulla reale gravità dei sintomi -stimolo alla capacità di autogestione del bambino e della famiglia anamnesi - criteri Roma III no segni/sintomi di allarme -E.O./accrescimento comorbidità psicologica personale e familiare

Conclusioni III Indagini se : - segni/sintomi di allarme - richiesta di rassicurazione (soprattutto se dolore↓ qualità di vita)

Conclusioni IV Trattamento - Cognitivo comportamentale - Farmacologico: - non vidimato da RCTs -breve periodo -DF: antiacidi -FAD, SII: olio di menta fibre antidepressivi* -EA: pizotifene -Complementare:erbe, massaggi, agopuntura, ipnoterapia * rischio di suicidio

FIN(ALMENTE)E!

Ped. 3 gastroenterologia Cell. 3357413604

DGIF e farmaci EA: Ciproeptadina (Carpantin, Periactin sc): 5-10 ml x 3 Pizotifene (Sandomigran, cf 0,5 mg): 1,5 mg/1 v. die SII, DAF: Citalopram (Elopram, Sereupin, gtt, 1 gt=2 mg): 10-20-30 mg/1 v. die Amitriptilina (Laroxyl, gt, 1 gt= 2 mg, cpr 10-25 mg): 10 +10+30 mg/die

DAR e Hp 1221 pre-school children evaluated by 13C-UBT  129 H. pylori-positive (11.3%)  29/129 RAP > H. pylori-positive (2.5%) Risk-factors for RAP odd ratio H. pylori infection 1.5 (0.5-5.2) father not-living together 2.8 (1.2-6.6) familial GI disorders 5.1 (2.2-11.6) Conclusions: Psychogenic problems have a more relevant role than H. pylori Bode et al. 1998

PLS e Gastroenterologi Pediatri: collaborazione!!! Ambulatorio Gastro: Diagnosi : con esami eseguiti seconda opinione della famiglia Trattamento: eventuale integrazione con psicologo Ricovero: osservazione sintomi invalidanti red flags D.H.: cfr ricovero ma con “ragionevolezza” familiare

Esistono sintomi digestivi patognomonici dell’infezione da H.Pylori? 84/268 (31%) 184/268 (69%) Hp+ Hp- 11 aa Età p < .001 7.9 aa 39% UD in famiglia p < .002 20% 47% Dolore epigastrico p < .03 34% 53% Dolore severo p < .01 35% 40% Pirosi p < .02 24% 56% Rigurgito acido 27% 93% Gastrite cronica p < .00001 29% SIGENP STUDY: MULTICENTER (8 ITALIAN CENTRES) 6 MONTHS, PROSPECTIVE, BLIND

Consensus Conference Europea Pediatrica Linee guida Consensus Conference Europea Pediatrica Statement I In età pediatrica non esiste un quadro specifico dell’infezione da HP che indichi la necessità di usare test non invasivi per screenare i bambini dispeptici per l’HP. JPGN 2000;30:207 No evidenza che correla gastrite da Hp a DAR (a meno che non vi sia ulcera) No evidenza che l’eradicazione nei bambini Hp+ senza UG o UD sia superiore al placebo o a nessun trattamento La ricerca dell’Hp va eseguita solo quando i sintomi sono suggestivi di una patologia organica NO “TEST AND TREAT”

ARGOMENTI CONTRO LO STATEMENT II ARGOMENTI A FAVORE DELLO STATEMENT II Linee guida Consensus Conference Europea Pediatrica L’infezione da HP deve essere ricercata nei bambini solo quando i sintomi sono così importanti da giustificare i rischi della terapia. Statement II JPGN 2000;30:207 ARGOMENTI CONTRO LO STATEMENT II ARGOMENTI A FAVORE DELLO STATEMENT II Test non invasivi  dx facile e accurata < efficacia terapia in età pediatrica < n° farmaci disponibili Antb anti Hp usati anche x trattamento di altre infezioni Rischio di effetti collaterali La terapia anti Hp può prevenire patologie più gravi che si possono manifestare nel corso della vita Possibile selezione ceppi di H.Pylori resistenti Possibile selezione ceppi antibiotico-resistenti di batteri causa di altre infezioni

ARGOMENTI CONTRO LO STATEMENT III Linee guida Consensus Conference Europea Pediatrica L’endoscopia è il metodo da preferire nei bambini con sintomi GI alti suggestivi di malattia organica, dopo l’esclusione di altre cause con metodi non invasivi (malattia celiaca, intolleranza al lattosio, malattie epatiche, stipsi) Statement III JPGN 2000;30:207 ARGOMENTI CONTRO LO STATEMENT III ARGOMENTI A FAVORE DELLO STATEMENT III EGDS è invasivo  trauma psicologico EGDS  informazioni più complete sulla progressione di malattia + miglior compliance alla terapia Rischi anestesia, sedazione, aspirazione bassi ma da non ignorare BIOPSIE  D.D. Gastrite, gastroduodenite eosinofila, esofagite, MC. Biopsie  colture  Test per suscettibilità antibiotica Riduzione uso sconsiderato dei test non invasivi