Sedazione Palliativa/Terminale Indicazioni

Indicazioni Giustificazione clinica Giustificazione etica

Giustificazione clinica Indicazioni (1) Situazioni cliniche acute con rischio di morte imminente Distress respiratorio refrattario, ingravescente, caratterizza sensazione di morte imminente per soffocamento, accompagnato da crisi di panico angosciante Sanguinamenti massivi giudicati refrattari al trattamento chirurgico o con altri mezzi, soprattutto a carico delle vie digestive e respiratorie

Giustificazione clinica Indicazioni (2) Sintomi (fisici) refrattari alla terapia La dispnea -35-50% dei casi- (Morita T. -Kohara H. -Salacz ME) Il delirio iperattivo -30-45% dei casi-(Cameron D. - Faisinger R.) L’irrequietezza psicomotoria e l’ansia 20% dei casi (Burke A – Cowan J. ) La nausea ed il vomito incoercibile in caso di occlusione intestinale sono rilevati nel 25% dei casi. (Morita T, Salacz ME) Il dolore refrattario è riportato raramente (5%) (Morita T, Salacz ME)

Il sintomo refrattario un sintomo che non è controllato in modo adeguato, malgrado sforzi tesi a identificare un trattamento che sia tollerabile, efficace, praticato da un esperto e che non comprometta lo stato di coscienza* Il sintomo difficile risponde, entro un tempo tollerabile per il malato, ad un trattamento palliativo invasivo o non invasivo. Il concetto di refrattiaretà è meglio definibile per i sintomi fisici che per i sintomi non fisici *Broeckaert B, Olarte JMN. Sedation in palliative care: facts and concepts. In: Ten Have-Clark eds. the athic of palliative care. Open University Press 2002: 166-180

Giustificazione clinica Indicazioni (3) Distress psicologico Angoscia Panico Ansia Terrore Agitazione con caratteristiche di persistenza e di intollerabilità per il malato. * *Morita T et al. Definition of sedation for symptom relief: a sistematic literature review and a proposal of operational criteria: JPain Symp. Manage 2002;24: 447-453

I principali elementi costitutivi del distress psicologico Perdita del senso e del valore della vita (61%) Sensazione di dipendenza e di essere di peso per gli altri (48%) Ansia, panico, paura della morte (33%) Desiderio di controllare il tempo della propria morte (24%) Senso di abbandono (22%) Morita T. Palliative sedation to relieve psyco-extential suffering in ill cancer patents. J Pain Sympt. Manage 2004;28:445-450

Indicazioni (3) Note Vi è scarsità di sistemi clinici e psicologici standardizzati per la valutazione del distress esistenziale Prima di porre indicazione alla sedazione palliativa è bene escludere condizioni cliniche potenzialmente trattabili senza ricorrere alla SP, quali lo stato depressivo, il delirium, l’ansia, i conflitti familiari. Risulta utile inserire nel processo decisionale una consulenza psicologica. Le difficoltà che presenta la gestione di una sedazione prolungata devono indurre cautela nell’adozione della SP

Indicazioni alla sedazione palliativa: domande chiave Qual è la prognosi? Il sintomo refrattario è intollerabile per il malato? Sono già stati attentamente valutati tutti gli altri possibili approcci terapeutici indicati per quel sintomo? E’ stato preso in considerazione il ricorso a tutte le competenze cliniche psicologiche e spirituali disponibili? Qual è la scelta del malato riguardo al trattamento?

Giustificazione etica

Giustificazione alla SP/ST I dubbi degli operatori …

I dubbi dei familiari …

Giustificazione etica TRE RIFERIMENTI AI PRINCIPI: Principi della bioetica Principi dell’etica della qualità della vita (EQV) Principi dell’etica della sacralità della vita (ESV)

Principi fondamentali della bioetica: Autonomia Beneficialità/non maleficità Giustizia La SP/ST risulta eticamente accettabile se rispetta l’autodeterminazione del malato e se promuove il suo bene ed evita un male.

Etica della qualità della vita (EQV) Si tratta di un’etica conseguenzialista in quanto giustifica la moralità delle azioni in base alle conseguenze prodotte sulla qualità della vita. Il giudizio sulla qualità della vita deve essere autonomamente espresso dal malato.

Etica della sacralità della vita (ESV) La moralità delle azioni viene giudicata in base al rispetto della indisponibilità della vita. La giustificazione morale della SP/ST nell’ESV si fonda sulla dottrina del doppio effetto che include criteri di intenzionalità e di proporzionalità

Dottrina del doppio effetto Intenzionalità: ricerca dell’effetto positivo (sollievo dalla sofferenza), anche in presenza di un possibile effetto negativo (abbreviazione della vita) purché quest’ultimo non sia intenzionalmente ricercato. Proporzionalità: l’effetto positivo deve essere prevalente su quello negativo. In tale prospettiva etica è la malattia pervenuta allo stadio terminale a determinare il decesso e non la SP/ST.

Distinzione tra SP/ST ed Eutanasia Riferimento a tre elementi costitutivi della procedura terapeutica SP/ST Eutanasia Intenzione Controllo dei sintomi refrattari Induzione della morte del malato Farmaci Tipi di farmaci, dosaggi che riducono lo stato di coscienza al punto da controllare i sintomi Tipi di farmaci e dosaggi che inducono rapidamente la morte Risultato finale Abolizione della percezione dei sintomi refrattari Morte del malato