I Problemi metabolici Il caso della Signora Maria (Ovvero quando volere è potere)

I Problemi metabolici In questo lavoro si parlerà di tutto un po’, ma soprattutto di: disionemia, astenia, qualità di vita.

I Problemi metabolici 17/04/2009 1^ visita oncologia: neoplasia della colecisti, carcinosi peritoneale parziale. _______________ 09/02/2011 Visita oncologica (in corso di ricovero ospedaliero) ….in data odierna la paziente Maria, 08/09/1945, è stata sottoposta a visita oncologica ed è stato rilevato quanto segue: condizioni cliniche generali gravate da intensa astenia.

I Problemi metabolici 09/02/2011 Visita oncologica:...Gli esami ematici mostrano ipopotassiemia, rialzo degli indici di funzionalità epatica. Riferisce stipsi, episodi di vomito (almeno due volte al giorno). Addome trattabile, non dolente, meteorico, peristalsi rallentata. Rx addome diretta: paziente con carcinosi peritoneale,irregolare distribuzione del meteorismo intestinale senza evidenza di patologici livelli idroaerei, non evidenza di aria libera a sede sottodiaframmatica.

I Problemi metabolici 09/02/2011 Visita oncologica:...Si concorda con la paz. di non eseguire CT, la signora preferirebbe ridurre gli accessi in ospedale. Si esegue idratazione E.V. Si attiva il servizio di cure palliative.

I Problemi metabolici 15/02/2011 (dimessa il 14) Presa in carico in cure palliative: alla presa in carico la Signora Maria presenta: KPS 50, marcata astenia, vomito, stipsi, insonnia, al test SDS riferisce: nausea (frequenza) 4, nausea (intensità) 5, stanchezza 4, insonnia 4, aspetto 3, stato d’animo 2. Concomita diabete insulino-dipendente

I Problemi metabolici 15/02/2011 Presa in carico in cure palliative: lucida,orientata. Astenia marcata, non ha dolore. Riferisce frequenti episodi di vomito. Stipsi, scarica ogni 3- 4 gg., a volte con peretta. Non edemi. SpO2 98%, FC 77, Pa 95/60. Dorme poco di notte. Terapia: Kcl retard 2c x 2/die, Lansoprazolo, metoclopramide 10 mg. X 3, insulina, triazolam 0,70

I Problemi metabolici 15/02/2011 Presa in carico in cure palliative: ematochimica: Hct:37.1(38- 46) Sodio133( ) Potassio2.43( ) Cloro80.7( ) Calcio8.9( )

I Problemi metabolici 18/02/2011 Visita congiunta M/Inf/ca: Stabile. Fatto lavaggio e medicazione del PICC. Terapia: Kcl retard 2c x 2/die, Lansoprazolo, metoclopramide 10 mg. X 3, insulina, triazolam 0,70

I Problemi metabolici 23/02/2011 Visita inf/ca: Stipsi. Non dolore. Episodi di vomito. Insonnia. Terapia: Kcl retard 2c x 2/die, Lansoprazolo, metoclopramide 10 mg. X 3, insulina, triazolam 0,70

I Problemi metabolici 28/02/2011 Visita congiunta M/Inf/ca: Da 2gg. Vomito frequente. Ha scaricato venerdì. (25/03/2011) Addome trattabile, non dolente, peristalsi assente. FC. 85 Sat. 97% Prelievo ematico. Terapia: Kcl retard 2c x 2/die, Lansoprazolo, metoclopramide 10 mg. X 3, insulina, triazolam 0,70

I Problemi metabolici 28/02/2011 Visita congiunta M/Inf/ca: Ematochimica: Hb: 14.2 ( ) Htc: 41.0 (38- 46) Creatinina: 2.48 ( ) Sodio: ( ) Potassio: 2.16 ( ) Cloro: 51.5 ( ) Calcio: 8.8 ( ) 28/02/ ore 15: fisiologica KCL 40 meq. Ha ancora vomito. Mantiene la terapia in atto.

I Problemi metabolici 01/03/2011 Visita Inf/ca: Riferisce ancora vomito. Parestesie arto superiore sx. Ha urinato. Terapia: Fisiologica 500+KCL 40 meq + elettrolitica 3^, Lansoprazolo, metoclopramide 10 mg. X 3, insulina, triazolam 0,70

I Problemi metabolici 02/03/2011 Visita Inf/ca: Prelievo ematico. Terapia: Idratazione Isolite E 500 ml, Lansoprazolo, metoclopramide 10 mg. X 3, insulina, triazolam 0,70.

I Problemi metabolici 02/03/2011 Visita Inf/ca: Prelievo ematico. Ematochimica: Urea: 136 ( ) Creatinina: 2.86 ( ) Sodio: ( ) Potassio: 2.12 ( ) Cloro: 46.5 ( ) Calcio: 7.3 ( ) Segue ricovero ospedaliero dopo consulto con l’internista

I Problemi metabolici Cosa vi sembra finora? Vediamo la tempistica degli accessi: 1 ° ° ° ° ° problemi organizzativi? Problemi logistici?

I Problemi metabolici 02/03/2011 ore 14,30 ricovero ospedaliero: APP: da 5 gg. vomito definito a getto; da 4gg. non scarica. Non lamenta sintomatologia algica. Evidente disionemia con insufficienza renale. EO: collaborante vigile. Polmoni: MV dolce, non rumori patologici. Cuore: toni validi ritmici. Addome: globoso, timpanico a livello epigastrico, peristalsi torpida. AAII: non edemi. Infermieri: entra con diagnosi di vomito persistente…un po’ disorientata, oggi ha urinato, ma anurica nei giorni scorsi…..

I Problemi metabolici 02/03/2011 ore 14,30 ricovero ospedaliero: Terapia: SF NaCl 30 meq x 3(1500) SF KCl 20 meq x 3(1500) Pantoprazolo 40 ev +250 SF( 250) K Canrenoato 200mg.+100 SF( 100) (3350 ml)

I Problemi metabolici 02/03/2011 in corso di ricovero ospedaliero: Addome diretto: importante gastrectasia con grossolano livello idroaereo endoluminale. Non aria libera in cavità peritoneale, né significativi livelli idroaerei. Feci e gas in ampolla rettale. (durante l’esecuzione della diretta si accascia a terra..medici informati) (astenia ? Pa bassa?) Viene posizionato SNG. a caduta, a tratti clampato, per verifica ristagno. Può bere.

I Problemi metabolici 03/03/2011 in corso di ricovero ospedaliero: TC (senza MdC): …..sembra apprezzarsi diffuso ispessimento e disomogeneità parietale a livello della regione pilorica sospetta per una infiltrazione della lesione primitiva già nota. ECG: ritmo sinusale, disturbo della ripolarizzazione con QT lungo. Ematochimica: K sempre in calo, passa da KCl 60 meq/ die a 90 meq/die. ….migliorato il dolore…..

I Problemi metabolici 03-07/03/2011 in corso di ricovero ospedaliero: Medici: incontro collegiale internista, oncologo, palliativista, chirurgo: “Visto anche il parere della paziente e comunque l’inoperabilità, si mantiene terapia di supporto e null’altro.”

I Problemi metabolici 03-07/03/2011 in corso di ricovero ospedaliero: Infermieri: 03/3: messa in poltrona, disorientata,ristagno 50 cc, può bere. 04/3: stazionaria, messa in poltrona, ha bevuto the zuccherato, non vomito, scarso ristagno. 05/3: mobilizzata, modesto ristagno, fa colazione, dopo un ora ristagno assente. 06/3: stazionaria, ha dolori addominali, ridotto ristagno (si può lasciare chiuso il SNG.) ore 16,30 causa colpo di tosse si è tolta il sondino. Domani dimessa.

I Problemi metabolici 07/03/2011 dimissione ospedaliera: ematochimica alla dimissione: Urea: 19 ( ) Creatinina: 0.84 ( ) Sodio: 136 ( ) Potassio: 3.33 ( ) Cloro: 103 ( ) Calcio: 6.5 ( )

I Problemi metabolici 07/03/2011 rientro al domicilio: Visita congiunta: terapia TPN: N9-G ml+ KCl 80 meq/die., NaCl 60 meq./die (somm/to per mezzo di pompa elastomerica. Zofran ev 16 mg./die. Pantoprazolo 40mg./die 08/03: mantiene la terapia e aggiunge Ca gluconato 1 fiala.

I Problemi metabolici 09/03 domicilio, visita congiunta: prelievo ematico: ematochimica: Hb: 11.4 ( ) Ht: 33.0 ( ) Sodio: ( ) Potassio: 3.82 ( ) Cloro: ( ) Calcio: 7.0 ( ) Pa 100/50 - Sat 96% FC 75. Mantiene la terapia in atto, ma cala a KCl 40 meq.

I Problemi metabolici 09/03 domicilio, visita congiunta: prelievo ematico: ematochimica: Hb: 11.4 ( ) Ht: 33.0 ( ) Sodio: ( ) Potassio: 3.82 ( ) Cloro: ( ) Calcio: 7.0 ( ) Pa 100/50 - Sat 96% FC 75. Mantiene la terapia in atto, ma cala a KCl 40 meq.

I Problemi metabolici 10/ /03: visite quotidiane. in questo periodo l’ematochimica: (11/03) è stabile, si mantiene inalterata la terapia, subentra stato febbrile (forse il PICC ?)e si somm/tra Ceftriaxone 2g/die x 10 gg. Si varia la nutrizione e la TPN passa da N9-G15 a N14-G30. (glicemia sempre ben controllata) Dopo alcuni gg. di assenza riprende il vomito, un episodio ogni 2-3 gg. Il medico verifica sempre il gradimento della terapia con la Sig. Maria, che non è proprio soddisfatta, ma insomma...

I Problemi metabolici 20/ /03: visite quotidiane in questo periodo l’ematochimica: (21/03) è stabile. Aumenta il vomito in maniera consistente 2-3 episodi/die. Si mantiene inalterata la somm/ne di elettroliti, ma si riduce l’apporto nutritivo mediante sacca (la Sig. Maria comincia a non sopportarla più) e la si alterna con idratazione 1000ml/die glucosata 5%. La Sig. Maria riferisce molta sete, secchezza delle fauci, presenta delle ulcerazioni in bocca. Riferisce di sentirsi un po’ meglio dei gg. precedenti.

I Problemi metabolici 20/ /03: visite quotidiane in questo periodo l’ematochimica: (25/03) è stabile, (lieve calo del potassio 3.41vs 3.64) Continua il vomito in maniera consistente 2-3 episodi/die. Si mantiene inalterata la somm/ne degli elettroliti e nutrizione a dì alterni; glucosio 5%+ Ca gluconato 1000 ml negli altri.

I Problemi metabolici 29/03: visita congiunta La Sig. Maria si è stancata: decide di non voler più la nutrizione, perché la sua qualità di vita non guadagna nulla.