Correzione chirurgica del gomito flesso negli esiti di paralisi ostetrica Filippo M. Sénès – Nunzio Catena – Emanuela Dapelo° UOS Chirurgia della Mano e Microchirurgia UOC Ortopedia e Traumatologia IRCCS G.Gaslini ° Scuola di Specializzazione in Ortopedia e Traumatologia Università degli Studi di Genova

Contrattura in flessione del gomito in esiti di paralisi ostetrica: Paralisi nervosa Paralisi muscolare Deformità scheletrica Disabilità estetica e funzionale Una contrattura in flessione superiore a 30° limita le attività della vita quotidiana (Morrey BF et al J Bone Joint Surg Am 1981) Esiste un alto rischio di sviluppare una contrattura in flessione del gomito al momento della maturazione scheletrica (Sheffler LC et al J Bone Joint Surg Am 2012)

Contrattura in flessione del gomito : Molteplici ipotesi: Paralisi o ipovalidità del m. tricipite Aumento di forza flessoria del m.bicipite contrapposto ad un m.tricipite debole Inconstante correlazione con la forza del m. tricipite Cofattori : Rigidità articolare Deformità scheletrica Adattamenti posturali per la rigidità della spalla Sheffler LC et al. Biceps brachii long head overactivity associated with elbow flexion contracture in brachial plexus birth palsy. J Bone and Joint Surg Am 2012 Sheffler LC et al.The prevalence , rate of progressione and treatment of elbow flexion contracture in children with brachial plexus birth palsy. J Bone and Joint Surg Am 2012

Contrattura in flessione del gomito : trattamento incruento Trattamento conservativo con varie forme di immobilizzazione attuato sul lungo periodo Ortesi statiche ad uso notturno per prevenire le contratture nei più giovani, Ortesi articolate statiche progressive in estensione ed apparecchi gessati nei ragazzi più grandi (Ho E. et al. J Hand Surg Am 2010)

Contrattura in flessione del gomito : trattamento chirurgico Nel passato sono stati descritti molti interventi chirurgici diretti sulle parti molli o sull’osso, spesso con risultati non soddisfacenti sul lungo periodo Release miotendineo anteriore (Tendine bicipitale distale, aponeurosi anteriore del brachiale): rischio di recidiva di flessione o perdita di flessione per eccessivo allungamento Osteotomia sovracondiloidea di estensione (Putti V. 1935): rischio di perdita di flessione del gomito dovuta al modificato orientamento della paletta omerale Pre-op Post-op

Contrattura in flessione del gomito : trattamento chirurgico La letteratura più recente: Tecnica chiusa con sistema di fissazione esterna (Vekris M.et al Tech Hand Upp Extr Surg 2010) Approccio anteriore al gomito per esplorare e rilasciare le strutture extraarticolari del gomito attraverso una tecnica modificata secondo Manske (Garcia Lopez A. et al J Hand Surg Am 2012)

Procedure chirurgiche per la perdita dell’estensione passiva del gomito : esiste un’ ipotesi differente? Nel bambino in accrescimento, la flessione obbligata del gomito permette alla cartilagine epifisaria dell’olecrano di crescere oltre alla naturale predisposizione La crescita incontrollata dell’olecrano causa un precoce contatto tra olecrano e fossetta retro-olecranica aggiungendo un problema meccanico agli altri fattori Si associano poi le retrazioni delle strutture anteriori: capsula articolare, strutture muscolo tendinee (spec aponeurosi del m. brachiale anteriore)

Nuova proposta chirurgica per la contrattura in flessione del gomito dovuta a difetto di estensione : Resezione parcellare dell’olecrano Artrolisi anteriore del gomito Indicazione specifica per l’intervento è all’adolescenza quando si aggrava la flessione del gomito

Casistica 2007-2011 11 pazienti (età 13/22 aa-età media 15.7 aa) affetti da flessione del gomito per difetto di estensione passiva Tipo di paralisi ostetrica: C5-C6: 5 casi C5-C6-C7: 4 casi C5-C6-C7-C8-D1: 2 casi Intervento in Anestesia generale Doppia incisione (posteriore + anteromediale): 8 pazienti Accesso singolo posteriore: 2 pazienti Accesso singolo post. senza resezione olecrano: 1 paziente Durata media dell’intervento: 1.26 h ± 0,39 (time ± DS)

Resezione parcellare dell’olecrano Paletta omerale Tricipite 1 2 3 5 4 6 Resezione parcellare dell’olecrano

Resezione parcellare dell’olecrano: livello di resezione Paletta omerale Resezione parcellare dell’olecrano: livello di resezione Tricipite

Accesso anteriore Artrolisi semplice (per contratture meno serrate) Capsulotomia anteromediale ed incisioni multilivello dell’aponeurosi del m. Brachiale anteriore (per contratture più marcate)

Resezione parcellare dell’olecrano associata a release anteriore: Accesso singolo posteriore Modifica della tecnica Outerbridge - Kashiwagi

Indicazioni nel post intervento 7 gg di stecca in gesso in max estensione 6 sett. tutore articolato a permanenza 6 sett. tutore solo alla notte FKT 14

Analisi dei risultati Valutazione clinica dell’articolarità del gomito Valutazione radiografica (Radiografia del gomito in laterale in flessione ed estensione massima ) DASH Score PRE POST

Valutazione clinica del gomito NO YES Valutato in massima supinazione

FLESSIONE DEL GOMITO Pre & post intervento VALUTAZIONE CLINICA E RADIOGRAFICA Flessione media pre intervento: 138.36 ° ± 8.07 Flessione media pre intervento: 140.27 ° ± 8. 7 Flessione media post intervento : 136.36 ° ± 8.01 Flessione media post intervento : 138.72 ° ± 9.52

ESTENSIONE DEL GOMITO Pre & post intervento VALUTAZIONE CLINICA E RADIOGRAFICA Estensione media pre intervento : 64.9 ° ± 13.31 Estensione media pre intervento: 65.63 ° ± 14.12 Estensione media post intervento: 43.63 ° ± 15.25 Estensione media post intervento : 42.81 ° ± 15.94 Incremento medio ~20 ° Incremento medio~22 °

Valutazione soggettiva del paziente: DASH SCORE DASH PRE: media dei risultati 38.27 ± 9.03 DASH POST: media dei risultati 28.98 ± 5.36 Decremento dei valori del DASH http://www.orthopaedicscore.com/scorepages/disabilities_of_arm_shoulder_hand_score_dash.html

Resezione parcellare dell’olecrano + artrolisi anteriore: doppio accesso

Estensione massima raggiunta durante l’intervento Resezione parcellare dell’olecrano + artrolisi anteriore: doppio accesso Estensione massima raggiunta durante l’intervento

Resezione parcellare dell’olecrano + artrolisi anteriore: doppio accesso

Resezione parcellare dell’olecrano + artrolisi anteriore: doppio accesso PRE-OP INTRA-OP

Resezione parcellare dell’olecrano + artrolisi anteriore: doppio accesso

Conclusioni Tecnica con invasività relativa Assenza di complicazioni maggiori Infezioni Lesioni neurovascolari Buona soddisfazione dei pazienti Aspetto estetico Autostima Non rischio di perdita di forza o ROM in flessione Previene le recidive alla flessione del gomito

Grazie per l’attenzione chirurgiamano@ospedale-gaslini.ge.it