Il Coping Power ed il trattamento dei gravi disturbi della condotta in età evolutiva Pietro Muratori IRCCS - Fondazione Stella Maris - Pisa per la Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza 1

Disturbi esternalizzanti o da comportamento dirompente Disordini da Comportamento Dirompente (DCD) Disturbo della Condotta (DC) Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP) Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (DDAI) E’ una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme sociali o regole societarie appropriate per l’età vengono violati. E’ una modalità di comportamento negativistico, ostile e provocatorio che dura almeno da 6 mesi. E’ una sindrome comportamentale caratterizzata da impulsività, incapacità di fissare l’attenzione in maniera continuativa, e livelli di attività molto accentuati. (non leggo diapositiva) I DCD sono una vasta categoria diagnostica all’interno della quale il DSM IV colloca DC , DOP e ADHD. Il DOP sembra essere spesso un precursore del DC che a sua volta è precursore del DPA. Il DC può evolvere anche in un disturbo del versante internalizzante, talvolta associato a abuso di sostanze. L’ADHD è comunemente descritto in comorbidità con il DOP e il DC, ma è stato ipotizzato che non influenzi il decorso del DC in assenza di precedenti sintomi di DOP.

DSM-V Disturbi della condotta e di controllo degli impulsi Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (ADHD) Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP) Disturbi della condotta e di controllo degli impulsi Disturbi del neuro-sviluppo Disturbo della Condotta (DC)

DOP : DSM- V e traiettorie evolutive Dannoso Irritabile Ostinato Stingaris e Goodman, 2009

- Con tratti Callous Unemotional Disturbo della Condotta (DC) - Con tratti Callous Unemotional

Development and Psycophatology, 21, 2009 Fattori di rischio legati allo sviluppo di un comportamento antisociale ad esordio adolescenziale Fattori di rischio legati ad un comportamento antisociale con sviluppo tipico del sentimento morale con sviluppo atipico del sentimento morale Equifinalità e intervento

-Minore integrazione sensoriale Reduced Neural Response to Other Pain in Children with Conduct Problems (Lockwood et al., Current Biology, 2013) -Minore integrazione sensoriale con le proprie sensazioni enterocettive - Minore processazione stimoli esterni - Discontrollo delle proprie emozioni Insula anteriore Cingolata anteriore In another study, children and adolescents with CD comorbid with ADHD showed low skin conductance responses to aversive stimuli as well as to (positive and negative) emotional stimuli and to neutral pictures, compared to children and adolescents with ADHD-only and healthy controls (Herpertz et al. 2005). Empatia ostacolata dalla propria pelle Giro frontale inferiore Empatia ostacolata dalla propria pelle

Poca affidabilità degli strumenti (Frick, 2013) Nella diagnosi di CU in età evolutiva vi è un alto rischio di falsi positivi (Kahn, 2011). Poca affidabilità degli strumenti (Frick, 2013) I bambini a maggior rischio di anti-socialità non sembrano facilmente individuabili: Importanza del colloquio clinico (Kahn e Frick, 2014).

Buonasera e grazie delle informazioni….Oggi mi ha portato il libro "Coping Power". E' molto orgoglioso del "Suo dottore" che ha scritto un libro che tratta della Sua rabbia! Lo ha fatto vedere a tutti, me lo ha prestato e gli ho promesso che lo leggerò con molta attenzione, poi lo leggeranno la maestra Flavia e la maestra Maria. In questi giorni abbiamo parlato dell'incontro avuto con lei, ha voluto che lo raccontassi a tutti i compagni, ed era contento del fatto che le avevo mostrato i suoi discorsi per l'elezione a rappresentante di classe (è stato eletto vice rappresentante!). Domani riferirò della sua mail.... Cordialmente Maestra Mavita

P. Muratori, Journal of Psycopathology and Behavioral Assessment 61 bambini con DOP o DC (8-9 anni) seguiti con un intervento intensivo per 12 mesi e poi rivalutati fino ai 14-15 anni Basso CSE DC precoce Farmaco Coinvolgim. CBCL-Ext DC Uso sostanze Non è significativo ADHD P. Muratori, Journal of Psycopathology and Behavioral Assessment

Quale modificazione del parenting favorisce il miglioramento della componenete aggressiva? Maternal Depression and Parenting Practices Predict Treatment Outcome in Italian Children with Disruptive Behavior Disorders, Pietro Muratori et al. Journal of Child and Family Studies

Su quale aspetto del parenting intervenire per favorire una maggiore pro-socialità del bambino? N. 126 bambini con DOP o DC

Thus, we can propose a partial dissociation in developmental risk, with ADHD somewhat more associated with dopaminergic dysfunction, poor effortful and/or cognitive regulation, and inconsistent parenting, whereas ODD may be somewhat more associated with serotonergic dysfunction, emotional dysregulation, and conflictual family environments, perhaps particularly children’s self-blame associated with parental conflict.

Terapia farmacologica Al di là delle nuvole Servizio per il trattamento dei disturbi del comportamento in età evolutiva Coping Power Program: Gruppo bambini 1 pomeriggio/sett. (15.00-18.00) Si fanno anche pause Incontri con equipe scolastiche Terapia farmacologica Coping Power Program: Parent Training 15

ITALIAN CULTURE: bring people to be more flexible in the evaluation of their own behavior ADHERENCE: Shaping or reinforcement for small behavior modification as a therapeutic-technique

COPING POWER PROGRAM adattamenti 7 14 Struttura del gruppo (traguardi, premi, multe ecc.); Modulazione della rabbia; Gioco. Perspective taking; Pressione dei pari; Abilità di rifiuto; Role-play.

COPING POWER PROGRAM GENITORI BAMBINI 32 sessioni articolate in uno o più incontri di 60 minuti ciascuno ORGANIZZAZIONE del gruppo incremento delle ABILITÀ di STUDIO RICONOSCIMENTO dei segnali fisiologici e dei sentimenti legati alla rabbia Training indiretto ed “in vivo” sulla MODULAZIONE DELLA RABBIA Assunzione di punti di vista altrui e promozione delle ABILITÀ SOCIALI PROBLEM SOLVING in situazioni conflittuali Resistenza alla PRESSIONE dei pari GENITORI 16 sessioni articolate in uno o più incontri di 75 minuti ciascuno Promozione delle abilità di ORGANIZZAZIONE dello STUDIO TEMPO SPECIALE con i figli MODALITÀ EDUCATIVE più funzionali: gratificazione e attenzione positiva  Attività per la modulazione dello STRESS GENITORIALE COMUNICAZIONE FAMILIARE e problem solving di situazioni conflittuali Rinforzo delle abilità di problem-solving acquisite dai bambini nel trattamento di gruppo Il Coping Power Program, nella componente per i bambini, prevede l’utilizzo di tecniche cognitivo comportamentali ed attività volte al potenziamento di diverse abilità quali intraprendere obiettivi a breve e a lungo termine, organizzare efficacemente lo studio, riconoscere e modulare i segnali fisiologici della rabbia, riconoscere il punto di vista altrui (perspective taking), risolvere adeguatamente le situazioni conflittuali, resistere alle pressioni dei pari ed entrare in contatto con gruppi sociali positivi. Gli autori sottolineano l’importanza di un utilizzo congiunto e parallelo del programma di Parent Training e del programma di gruppo per bambini, anche sulla base dei dati di ricerca (Lochman e Wells, 2004). E’ davvero interessante osservare come analoghe abilità possano essere specularmente apprese dai bambini e dai genitori, ciascuno entro il proprio contesto di gruppo, andando a costituire circolarmente l’una il terreno sulla quale l’altra è in grado più facilmente di svilupparsi. 18

SCHEMA GENERALE DI CIASCUNA SESSIONE Verifica degli obiettivi conseguiti a scuola o a casa Introduzione al tema specifico che verrà affrontato durante l’incontro Attività specifiche riguardanti il tema affrontato Assegnazione dei punti Eventuali compiti a casa Positive feedback: cosa ho imparato oggi,complimenti. Free time Note sul free time:Il free time è un breve intervallo (da 15-20 minuti, fino a un massimo di 30) da dedicare a un gioco dopo la fine della sessione di gruppo. Potete proporre voi di volta in volta un gioco oppure farlo scegliere a turno ai membri del gruppo. I bambini mettono in campo un enorme sforzo nel seguire una attività strutturata e nel cercare di rispettare le regole del gruppo. Per questo motivo il free time diventa uno spazio in cui far rilassare i bambini diminuendo il rischio che tornino dai loro genitori eccessivamente «caricati». Qualsiasi problema emerso durante questo momento può essere utilizzato dal conduttore come un’opportunità di applicare il «problem solving» o per rivedere le regole del gruppo nella sessione successiva. Se il problema in questione si ripresenta spesso potrebbe essere di aiuto utilizzare gli incontri individuali per discuterne con il bambino che attiva dinamiche disfunzionali. Dedicare del tempo alla risoluzione dei conflitti che possono accadere durante il free time è importante anche se può allungare la durata dell’incontro successivo. L’obiettivo del free time rimane comunque aiutare i bambini a terminare il tempo che passano con voi con un livello di arousal tollerabile. Se un bambino rimane molto arrabbiato o agitato anche dopo il free time potete decidere di farlo rimanere ancora un po’ con voi in modo da ridurre il livello di attivazione prima che torni dai genitori. Questo spazio può essere utilizzato anche per rinforzare i comportamenti prosociali mostrati dai bambini (condivisione di qualche gioco, decisione comune sul gioco da fare, ecc.). 19

Risultati Follow Up 12 Mesi CPP Mean (SD) BtC TAU F Time X Group Aggressive Behaviors T1 70.74 (7.00) 71.41 (7.00) 72.69 (8.00) T2 64.97 (7.00) 69.19(6.00) 72.77 (10.00) T3 60.52 (5.77) 64.43 (11.05) 70.38 (8.06) 25.82*** 2.40* APQ CPP Mean (SD) BtC F Time X Group Inconsistent Discipline T1 15.25 (2.68) 15.55 (1.28) T2 13.44 (3.34) 15.22 (1.52) T3 14.11 (3.16) 14.44 (1.33) 7.23** 3.18* APQ CPP Mean (SD) BtC F Time F Time X Group Positive Parenting T1 24.62 (2.63) 23.33 (1.61) T2 26.00 (2.27) 23.07 (2.70) T3 24.07 (3.39) 22.77 (1.76) 4.37* 3.13* P.Muratori et al., (In press)

Coping Power Program attivati Mirano (VE) Vicenza Padova Brescia Rho Valcamonica Como Cesena Bologna Rimini Ravenna La Spezia Cuneo Reggio Calabria

Coping Power in classi di scuola primaria Lucca Viareggio Spoleto Ostia Lecce Potenza

P.Muratori et al. J. of Primary Prevention

In Italia è sperimentato da Aprile 2009 dal Servizio “Al di là delle nuvole” per il trattamento dei disturbi del comportamento in età evolutiva dell’IRCCS Fondazione Stella Maris di Calambrone (PI): pietro.muratori@fsm.unipi.it 29