LA CARTA DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GABRIELE RISICA U.O. CARDIOLOGIA OSPEDALE CIVILE VENEZIA

in Italia ogni anno persone sono colpite da attacco cardiaco più di non sopravvivono la mortalità è concentrata prevalentemente nelle prime 2 ore L EPIDEMIA CARDIOVASCOLARE

IMA : la mortalità fuori ospedale prevale ITA-FRI MONICA WHO ITA-BRI

296 UTIC pz Ritardo pre-ospedaliero entro 1 h 25%

MORTALITA DOPO INFARTO ACUTO del MIOCARDIO 100 pazienti con IMA : 50 morti prima dellammisione in ospedale 15 morti intraospedalieri 65 morti a distanza di 28 giorni : 50 morti prima dellammisione in ospedale 5 morti intraospedalieri 55 morti a distanza di 28 giorni Riduzione mortalità intraospedaliera Riduzione mortalità intraospedaliera66% Riduzione mortalità totale Riduzione mortalità totale15% Circulation 1997;96:3849

Principali fattori di rischio dellaterosclerosi Prevention Conference V. Circulation 2000 MAGGIORI Fumo di sigaretta Fumo di sigaretta Ipertensione arteriosa Ipertensione arteriosa Elevati livelli di colesterolo totale e LDL-colesterolo Elevati livelli di colesterolo totale e LDL-colesterolo Bassi livelli di HDL colesterolo Bassi livelli di HDL colesterolo Diabete mellito Diabete mellito Età Età

Fattori di rischio aggiuntivi per aterosclerosi Prevention Conference V. Circulation 2000 Inattività fisica Inattività fisica Storia familiare di cardiopatia ischemica precoce Storia familiare di cardiopatia ischemica precoce Obesità addominale Obesità addominale Fattori psicosociali Fattori psicosociali Elevati livelli di trigliceridi, piccole LDL, lipoproteina (a), Elevati livelli di trigliceridi, piccole LDL, lipoproteina (a), apoliproteina(B) apoliproteina(B) Elevati livelli di fattori coagulanti (fibrinogeno, fattore VII) Elevati livelli di fattori coagulanti (fibrinogeno, fattore VII) Elevati livelli di omocisteina nel sangue Elevati livelli di omocisteina nel sangue Presenza di markers dellinfiammazione (proteina C reattiva) Presenza di markers dellinfiammazione (proteina C reattiva) Minori

S. Yusuf Lancet 2004; 364: Il fattore singolo pesa in rapporto alla sua gravità

Alla fine degli anni 80 le linee guida sulla prevenzione si fondavano sul trattamento del singolo fattore di rischio LINEE GUIDA SULLA PREVENZIONE

Studio INTERHEART Lancet 3 settembre 2004 Nove fattori di rischio, facilmente misurabili e modificabili, spiegano oltre il 90% degli infarti miocardici Questi fattori sono: 1) Fumo, 2) Ipertensione, 3) Diabete, 4) Dislipidemia, 5) Obesità addominale, 6) Stress, 7) Inattività fisica, 8) Scarsa assunzione di frutta e verdura, 9) Nulla assunzione di alcool Lassociazione di più fattori di rischio moltiplica enormemente la probabilità di infarto: Chi presenta tutti i nove fattori ha una probabilità di infarto che è più di 330 volte superiore a quella di chi non ne ha nessuno !!!!!!

Nota 13 CUF-AIFA La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da: - dislipidemie familiari bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe omega 3 etilesteri - ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta: in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore (rischio a 10 anni > 20% in base alle Carte o all'argoritmo di Rischio del Progetto Cuore dellIstituto Superiore di Sanità) (prevenzione primaria) in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria)

COME NASCE LA CARTA DEL RISCHIO? Tutto parte da alcune informazioni che vengono reperite ed elaborate attraverso un database specifico

Per identificare gli individui che hanno una alta probabilita di essere colpiti da infarto, e quindi per valutare il loro rischio globale assoluto, si utilizzano funzioni di rischio derivanti da studi longitudinali condotti su gruppi di popolazione seguiti nel tempo.

La popolazione culture diverse diversa distribuzione dei fr diversa probabilita di ammalarsi diversa probabilita di sopravvivere alla malattia differenze generazionali ampiezza dei campioni

Funzione di rischio E unequazione che include tre elementi -Valori nella popolazione dei fattori di rischio -Un fattore moltiplicativo che attribuisce un peso eziologico ad ogni fr -Probabilita di sopravvivere senza la malattia da parte della popolazione medesima

Da queste funzioni sono stati elaborati due strumenti di valutazione del rischio globale assoluto: le carte del rischio cardiovascolare il punteggio individuale

Le carte del rischio sono classi di rischio globale assoluto calcolate per categorie di fattori di rischio Il punteggio individuale offre, invece, una valutazione più precisa, perché considera valori continui per alcuni fattori di rischio (letà, colesterolemia totale, HDL pressione arteriosa) Per questo motivo, la carta del rischio e il punteggio individuale possono dare risultati un po diversi

Carte del rischio

Novita dello SCORE Non include il diabete ma indica di moltiplicare il rischio x 2 nei maschi e x 4 nelle femmmine Tiene conto di popolazioni ad alto rischio e basso rischio Introduce la mortalita cardiovascolare Da la possibilita di indicare il rischio individuale sulla base degli anni di esposizione al rischio

Novita del Progetto Cuore Utilizzo di dati di studi epidemiologici italiani MONICA-Brianza 1, 2 e 3; MONICA-Friuli 1, 2 e 3; Brianza-PAMELA; Friuli-Emostatico; MATISS 83, 87 e 93; Napoli-ATENA Differenziare l evoluzione tra uomini e donne Include eventi fatali e non fatali Elaborazione del punteggio individuale

Il progetto Cuore continua …… Ciò ha permesso di raggiungere la numerosità di uomini e donne di età compresa fra 35 e 74 anni, sui quali sono stati raccolti e validati 932 eventi coronarici (233 fatali) e 471 cerebrovascolari (152 fatali) avvenuti negli ultimi 10 anni. Rispetto alla precedente valutazione, sono presenti anche persone dai 70 ai 74 anni

Carta del rischio stima la probabilità di andare incontro a un primo evento nei 10 anni successivi, conoscendo il valore di sei fattori di rischio: eta, sesso, abitudine al fumo, pressione arteriosa sistolica, diabete e colesterolemia. è utilizzabile su donne e uomini di età compresa fra 40 e 69 anni che non hanno avuto precedenti eventi cardiovascolari non può essere applicata per valori estremi dei fattori di rischio

CARTA DEL RISCHIO uomini diabetici rischio di evento a 10 anni Familiarità Vita Sedentaria  Obesità  BMI ….

Tips and Tricks Diabetico: chi presenta, in almeno 2 misurazioni successive nellarco di una settimana, la glicemia a digiuno uguale o superiore a 126 mg/dl oppure presenta storia clinica personale di diabete Fumatore: chi fuma regolarmente ogni giorno (anche una sola sigaretta) oppure ha smesso da meno di 12 mesi. Si considera non fumatore chi non ha mai fumato o ha smesso da più di 12 mesi Pressione arteriosa sistolica: come media di due misurazioni consecutive eseguite secondo la metodologia standardizzata. Per valori superiori a 200 mmHg o inferiore a 90 mmHg non è possibile utilizzare la carta

Download dal sito E per il punteggio individuale ?

Il punteggio individuale Stima la probabilità di andare incontro a un primo evento nei 10 anni successivi, conoscendo il valore di otto fattori di rischio La valutazione del rischio è più precisa – –considera due fattori di rischio in più, HDL- colesterolemia e terapia anti-ipertensiva – –il punteggio individuale può essere applicato a persone nella fascia di età anni – –continuita (eta, pressione, colesterolo)

1.ogni sei mesi per persone a elevato rischio cardiovascolare (rischio superiore o uguale al 20%) 2.ogni anno per persone a rischio da tenere sotto controllo attraverso l'adozione di uno stile di vita sano (rischio superiore o uguale al 3% e inferiore al 20%) 3.ogni 5 anni per persone a basso rischio cardiovascolare (rischio inferiore al 3%). Quando ripetere la valutazione ?

Sono già state arruolate nel Progetto CUORE nuove coorti per aggiornare il rischio e ampliarlo fino a 75 anni. Per il trattamento farmacologico valgono le indicazioni della buona pratica clinica riportate nelle linee guida internazionali e adottate anche dalle società scientifiche italiane Cosa fare per i > 70 anni?

Strategia individuale o di popolazione?

Framingham heart study Il rischio di sviluppare ipertensione nella parte restante della vita per uomini e donne di mezza età è del 90% !!! Il rischio di sviluppare ipertensione nella parte restante della vita per uomini e donne di mezza età è del 90% !!! Vasan RS JAMA 2002;287:1003

Ridurre del 10% il colesterolo nella popolazione generale abbasserebbe lincidenza di malattie cardiovascolari del 20-30% Il Paradosso della Prevenzione

La disponibilita di efficaci misure per intervenire sui fattori di rischio e le prove che la loro riduzione corregge il rischio dl paziente in una patologia cosi frequente, giustificano lo sforzo dellidentificazione dei singoli pazienti ad alto rischio. Tale aspetto della medicina preventiva deve essere considerato una pratica clinica consolidata

Fattori che influenzano la longevità Da S&CS n° 1/02Bodura B: Scientific Foundations for Public Health Policy in Europe, Juventa, Weinheim, 1995: 364

ALIMENTAZIONE

Da S&CS n° 2/04 Prevalenza di obesità (BMI > 30) nella popolazione adulta dei Paesi Europei Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2004; 11: 3-8

Prevalenza di obesità infantile (9 aa) nei Paesi Europei Da S&CS n° 1/05 Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2004; 11: 3-8

IL DIABETE DEFINIZIONE diabete = glicemia a digiuno superiore a 126 mg/dl Iperglicemia = glicemia compresa tra 110 e 125 mg/dl - Mantenere la glicemia a digiuno vicino alla normalità! - Lemoglobina glicata deve essere inferiore a 7% - Mantenere un peso corporeo ideale e adottare uno stile di vita attivo - Controllare la pressione arteriosa e i valori di colesterolemia

DIABETE = FATTORE DI RISCHIO 2 Ha un peso doppio rispetto agli altri fattori di rischio maggiori Ha un peso doppio rispetto agli altri fattori di rischio maggiori In presenza di cardiopatia ischemica raddoppia lincidenza di sindrome coronarica acuta ed in caso di sca presenta coronaropatia più diffusa, maggior incidenza di ulcerazioni e trombosi, prognosi 4 volte peggiore In presenza di cardiopatia ischemica raddoppia lincidenza di sindrome coronarica acuta ed in caso di sca presenta coronaropatia più diffusa, maggior incidenza di ulcerazioni e trombosi, prognosi 4 volte peggiore In caso di infarto miocardico raddoppia la mortalità In caso di infarto miocardico raddoppia la mortalità

IL FUMO Il fumo è responsabile di aumentare il rischio di molte malattie cardiache, ictus, malattie polmonari e tumori Il fumo di sigarette è il più importante fattore di rischio di infarto cardiaco nei giovani (sotto i 50 anni) e nelle donne. Smettere di fumare non è mai troppo tardi!

EFFETTI DEL FUMO SULLA CIRCOLAZIONE ARTERIOSA La nicotina provoca vasocostrizione con aumento della frequenza e della pressione arteriosa, inoltre può provocare spasmo improvviso delle arterie La nicotina provoca vasocostrizione con aumento della frequenza e della pressione arteriosa, inoltre può provocare spasmo improvviso delle arterie Il monossido di carbonio favorisce la formazione della placca che ostruisce le arterie Il monossido di carbonio favorisce la formazione della placca che ostruisce le arterie Aumenta la aggregabilità delle piastrine e la formazione del trombo Aumenta la aggregabilità delle piastrine e la formazione del trombo

LA SEDENTARIETA Una regolare attività fisica porta beneficio al cuore in qualsiasi età Un cuore allenato è un cuore che si mantiene giovane! Si

Perché è importante una attività fisica regolare? I benefici sono rapidi: già dai primi giorni si possono constatare gli effetti. riduce il rischio di infarto e di ictus migliora lapporto di ossigeno a tutti i tessuti facilita il controllo del peso corporeo migliora il controllo della pressione arteriosa e dei livelli di colesterolo e di trigliceridi nel sangue riduce il rischio di diabete e di osteoporosi migliora la funzione endoteliale ha un effetto antitrombotico riduce il tono simpatico facilita lo smettere di fumare

migliora il controllo dello stress e si riducono le tensioni è facilitato il sonno regolare lumore è più spesso verso lottimismo che verso ansia e depressione rafforza lautostima facilita la socializzazione Vi sono inoltre vantaggi anche per la mente.

Quale attività fisica è consigliabile e quanto deve essere intensa? camminare, nuotare, andare in bicicletta, danzare, giardinaggio, ginnastica, lavoro domestico moderato-intenso Devono essere svolte però per almeno 30 minuti ogni giorno e per la maggior parte dei giorni della settimana. I 30 minuti possono anche essere suddivisi secondo le opportunità.

QUALE ATTIVITA FISICA ? AL LAVORO : – scendi dal bus/vaporetto una o più fermate prima e fai un tratto di strada a piedi – passeggia durante le pause del lavoro – sali le scale invece di usare lascensore – vai a parlare con qualcuno invece di usare telefono o

Un esercizio fisico regolare fa bene anche a chi ha problemi cardiovascolari? I benefici si possono osservare sia nei pazienti con pregresso infarto del cuore, con scompenso cardiaco cronico stabile e con arteriopatia agli arti inferiori.

Sedentarietà e mortalità cardiovascolare in normotesi e in ipertesi senza precedenti cardio-cerebrovascolari Da S&CS n° 0 Mod da Wannamethee SG et al: Sports Med 2001: 31(2):

Sedentarietà e sopravvivenza post-IMA Da S&CS 1/05

Spesa sanitaria in rapporto al livello di attività fisica Da S&CS n° 2/02 Pratt M et al: Physician Sportsmed 2000; 28(10):63-70

Studio INTERHEART Lancet 3 settembre 2004 Nove fattori di rischio, facilmente misurabili e modificabili, spiegano oltre il 90% degli infarti miocardici Questi fattori sono: 1) Fumo, 2) Ipertensione, 3) Diabete, 4) Dislipidemia, 5) Obesità addominale, 6) Stress, 7) Inattività fisica, 8) Scarsa assunzione di frutta e verdura, 9) Nulla assunzione di alcool

Sono aumentate obesità e sindrome metabolica Sono diminuiti i fumatori, anche se non abbastanza. Si sono abbassati i livelli della pressione Sono aumentate drasticamente colesterolemia e glicemia. Il rischio è raddoppiato nei livelli socio-economici più bassi. OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO