L’approccio clinico in cardiologia: l’esempio del dolore toracico Giuseppe Biondi Zoccai Struttura Complessa Universitaria di Cardiologia 1 Ospedale San Giovanni Battista-Molinette gbiondizoccai@gmail.com Attività Didattica Integrativa – Marzo 2007

Importanza di un approccio sistematico

Prioritizzare e pensare prima alle patologie più frequenti e più pericolose

Quali sono le conseguenze di un errore nel processo diagnostico

Quali sono le conseguenze di un errore nel processo diagnostico

Dall’approccio non-invasivo a quello invasivo Dall’approccio più economico a quello più costoso

Dall’approccio non-invasivo a quello invasivo Dall’approccio più economico a quello più costoso

Dall’approccio non-invasivo a quello invasivo Dall’approccio più economico a quello più costoso

Il dolore toracico: dimesione del problema Sintomi Necessità di angioplastica coronarica Prognosi a breve termine Rischio di dissezione Limitazione funzionale Necessità di intervento chirurgico Rischio di recidive Soddisfazione paziente Qualità della vita Sopravvivenza Contenimento costi

Il dolore toracico: esempio didattico

Il dolore toracico: esempio didattico Un uomo di 57 anni si presenta al Pronto Soccorso per peso retrosternale irradiato al braccio sinistro, insorto da circa 2 ore, associato a dispnea

Il dolore toracico: esempio didattico Un uomo di 57 anni si presenta al Pronto Soccorso per peso retrosternale irradiato al braccio sinistro, insorto da circa 2 ore, associato a dispnea Quale approccio?

Il dolore toracico: esempio didattico Un uomo di 57 anni si presenta al Pronto Soccorso per peso retrosternale irradiato al braccio sinistro, insorto da circa 2 ore, associato a dispnea Triage iniziale: condizioni cliniche generali buone, cosciente, tuttavia dispnoico, polso valido Anamnesi: storia clinica (forte fumatore, dislipidemico, con intolleranza glucidica; 1 fratello morto dopo intervento di bypass coronarico; non precedenti cardiovascolari di rilievo; pregressa appendicectomia); caratteristiche dolore (gravativo, costante, non modificato da respiro o digitopressione; lieve nausea e dispnea associate), Esame obiettivo: PA 130/80 mm Hg (senza differenze tra braccio destro e sinistro), FC 74 bpm; toni cardiaci ritmici e validi, pause libere; non ronchi né rantoli ai campi polmonari; non edemi declivi; modesto turgore giugulare; addome trattabile, non dolente né dolorabile, peristalsi valida ECG: ritmo sinusale a 81 bpm, sopraslivellamento di 2 mm del tratto ST in I, aVL, V5 e V6, con modeste alterazioni delle onde T, rare extrasistoli ventricolari isolate Esami di laboratorio: -> non necessari al momento Test di imaging non invasivi: -> non necessari al momento Esami diagnostici invasivi: -> vedasi trattamento non-farmacologico Trattamento farmacologico: trombolisi se non controindicazioni (oppure vedasi sotto) Trattamento non-farmacologico: coronarografia d’emergenza ed eventuale angioplastica coronarica primaria

Il dolore toracico: esempio didattico Un uomo di 57 anni si presenta al Pronto Soccorso per peso retrosternale irradiato al braccio sinistro, insorto da circa 2 ore, associato a dispnea Triage iniziale: condizioni cliniche generali buone, cosciente, tuttavia dispnoico, polso valido Anamnesi: storia clinica (forte fumatore, dislipidemico, con intolleranza glucidica; 1 fratello morto dopo intervento di bypass coronarico; non precedenti cardiovascolari di rilievo; pregressa appendicectomia); caratteristiche dolore (gravativo, costante, non modificato da respiro o digitopressione; lieve nausea e dispnea associate), Esame obiettivo: PA 130/80 mm Hg (senza differenze tra braccio destro e sinistro), FC 74 bpm; toni cardiaci ritmici e validi, pause libere; non ronchi né rantoli ai campi polmonari; non edemi declivi; modesto turgore giugulare; addome trattabile, non dolente né dolorabile, peristalsi valida ECG: ritmo sinusale a 81 bpm, sopraslivellamento di 2 mm del tratto ST in I, aVL, V5 e V6, con modeste alterazioni delle onde T, rare extrasistoli ventricolari isolate Esami di laboratorio: -> non necessari al momento Test di imaging non invasivi: -> non necessari al momento Esami diagnostici invasivi: -> vedasi trattamento non-farmacologico Trattamento farmacologico: trombolisi se non controindicazioni (oppure vedasi sotto) Trattamento non-farmacologico: coronarografia d’emergenza ed eventuale angioplastica coronarica primaria

Il dolore toracico: esempio didattico Un uomo di 57 anni si presenta al Pronto Soccorso per peso retrosternale irradiato al braccio sinistro, insorto da circa 2 ore, associato a dispnea Triage iniziale: condizioni cliniche generali buone, cosciente, tuttavia dispnoico, polso valido Anamnesi: storia clinica (forte fumatore, dislipidemico, con intolleranza glucidica; 1 fratello morto dopo intervento di bypass coronarico; non precedenti cardiovascolari di rilievo; pregressa appendicectomia); caratteristiche dolore (gravativo, costante, non modificato da respiro o digitopressione; lieve nausea e dispnea associate), Esame obiettivo: PA 130/80 mm Hg (senza differenze tra braccio destro e sinistro), FC 74 bpm; toni cardiaci ritmici e validi, pause libere; non ronchi né rantoli ai campi polmonari; non edemi declivi; modesto turgore giugulare; addome trattabile, non dolente né dolorabile, peristalsi valida ECG: ritmo sinusale a 81 bpm, sopraslivellamento di 2 mm del tratto ST in I, aVL, V5 e V6, con modeste alterazioni delle onde T, rare extrasistoli ventricolari isolate Esami di laboratorio: -> non necessari al momento Test di imaging non invasivi: -> non necessari al momento Esami diagnostici invasivi: -> vedasi trattamento non-farmacologico Trattamento farmacologico: trombolisi se non controindicazioni (oppure vedasi sotto) Trattamento non-farmacologico: coronarografia d’emergenza ed eventuale angioplastica coronarica primaria

Il dolore toracico: esempio didattico Un uomo di 57 anni si presenta al Pronto Soccorso per peso retrosternale irradiato al braccio sinistro, insorto da circa 2 ore, associato a dispnea Triage iniziale: condizioni cliniche generali buone, cosciente, tuttavia dispnoico, polso valido Anamnesi: storia clinica (forte fumatore, dislipidemico, con intolleranza glucidica; 1 fratello morto dopo intervento di bypass coronarico; non precedenti cardiovascolari di rilievo; pregressa appendicectomia); caratteristiche dolore (gravativo, costante, non modificato da respiro o digitopressione; lieve nausea e dispnea associate), Esame obiettivo: PA 130/80 mm Hg (senza differenze tra braccio destro e sinistro), FC 74 bpm; toni cardiaci ritmici e validi, pause libere; non ronchi né rantoli ai campi polmonari; non edemi declivi; modesto turgore giugulare; addome trattabile, non dolente né dolorabile, peristalsi valida ECG: ritmo sinusale a 81 bpm, sopraslivellamento di 2 mm del tratto ST in I, aVL, V5 e V6, con modeste alterazioni delle onde T, rare extrasistoli ventricolari isolate Esami di laboratorio: -> non necessari al momento Test di imaging non invasivi: -> non necessari al momento Esami diagnostici invasivi: -> vedasi trattamento non-farmacologico Trattamento farmacologico: trombolisi se non controindicazioni (oppure vedasi sotto) Trattamento non-farmacologico: coronarografia d’emergenza ed eventuale angioplastica coronarica primaria

Il dolore toracico: esempio didattico Un uomo di 57 anni si presenta al Pronto Soccorso per peso retrosternale irradiato al braccio sinistro, insorto da circa 2 ore, associato a dispnea Triage iniziale: condizioni cliniche generali buone, cosciente, tuttavia dispnoico, polso valido Anamnesi: storia clinica (forte fumatore, dislipidemico, con intolleranza glucidica; 1 fratello morto dopo intervento di bypass coronarico; non precedenti cardiovascolari di rilievo; pregressa appendicectomia); caratteristiche dolore (gravativo, costante, non modificato da respiro o digitopressione; lieve nausea e dispnea associate), Esame obiettivo: PA 130/80 mm Hg (senza differenze tra braccio destro e sinistro), FC 74 bpm; toni cardiaci ritmici e validi, pause libere; non ronchi né rantoli ai campi polmonari; non edemi declivi; modesto turgore giugulare; addome trattabile, non dolente né dolorabile, peristalsi valida ECG: ritmo sinusale a 81 bpm, sopraslivellamento di 2 mm del tratto ST in I, aVL, V5 e V6, con modeste alterazioni delle onde T, rare extrasistoli ventricolari isolate Esami di laboratorio: -> non indispensabili al momento Test di imaging non invasivi: -> non necessari al momento Esami diagnostici invasivi: -> vedasi trattamento non-farmacologico Trattamento farmacologico: trombolisi se non controindicazioni (oppure vedasi sotto) Trattamento non-farmacologico: coronarografia d’emergenza ed eventuale angioplastica coronarica primaria

Il dolore toracico: esempio didattico Un uomo di 57 anni si presenta al Pronto Soccorso per peso retrosternale irradiato al braccio sinistro, insorto da circa 2 ore, associato a dispnea Triage iniziale: condizioni cliniche generali buone, cosciente, tuttavia dispnoico, polso valido Anamnesi: storia clinica (forte fumatore, dislipidemico, con intolleranza glucidica; 1 fratello morto dopo intervento di bypass coronarico; non precedenti cardiovascolari di rilievo; pregressa appendicectomia); caratteristiche dolore (gravativo, costante, non modificato da respiro o digitopressione; lieve nausea e dispnea associate), Esame obiettivo: PA 130/80 mm Hg (senza differenze tra braccio destro e sinistro), FC 74 bpm; toni cardiaci ritmici e validi, pause libere; non ronchi né rantoli ai campi polmonari; non edemi declivi; modesto turgore giugulare; addome trattabile, non dolente né dolorabile, peristalsi valida ECG: ritmo sinusale a 81 bpm, sopraslivellamento di 2 mm del tratto ST in I, aVL, V5 e V6, con modeste alterazioni delle onde T, rare extrasistoli ventricolari isolate Esami di laboratorio: -> non indispensabili al momento Test di imaging non invasivi: -> non indispensabili al momento Esami diagnostici invasivi: -> vedasi trattamento non-farmacologico Trattamento farmacologico: trombolisi se non controindicazioni (oppure vedasi sotto) Trattamento non-farmacologico: coronarografia d’emergenza ed eventuale angioplastica coronarica primaria

Il dolore toracico: esempio didattico Un uomo di 57 anni si presenta al Pronto Soccorso per peso retrosternale irradiato al braccio sinistro, insorto da circa 2 ore, associato a dispnea Triage iniziale: condizioni cliniche generali buone, cosciente, tuttavia dispnoico, polso valido Anamnesi: storia clinica (forte fumatore, dislipidemico, con intolleranza glucidica; 1 fratello morto dopo intervento di bypass coronarico; non precedenti cardiovascolari di rilievo; pregressa appendicectomia); caratteristiche dolore (gravativo, costante, non modificato da respiro o digitopressione; lieve nausea e dispnea associate), Esame obiettivo: PA 130/80 mm Hg (senza differenze tra braccio destro e sinistro), FC 74 bpm; toni cardiaci ritmici e validi, pause libere; non ronchi né rantoli ai campi polmonari; non edemi declivi; modesto turgore giugulare; addome trattabile, non dolente né dolorabile, peristalsi valida ECG: ritmo sinusale a 81 bpm, sopraslivellamento di 2 mm del tratto ST in I, aVL, V5 e V6, con modeste alterazioni delle onde T, rare extrasistoli ventricolari isolate Esami di laboratorio: -> non indispensabili al momento Test di imaging non invasivi: -> non indispensabili al momento Esami diagnostici invasivi: -> vedasi trattamento non-farmacologico Trattamento farmacologico: trombolisi se non controindicazioni (oppure vedasi sotto) Trattamento non-farmacologico: coronarografia d’emergenza ed eventuale angioplastica coronarica primaria

Il dolore toracico: esempio didattico Un uomo di 57 anni si presenta al Pronto Soccorso per peso retrosternale irradiato al braccio sinistro, insorto da circa 2 ore, associato a dispnea Triage iniziale: condizioni cliniche generali buone, cosciente, tuttavia dispnoico, polso valido Anamnesi: storia clinica (forte fumatore, dislipidemico, con intolleranza glucidica; 1 fratello morto dopo intervento di bypass coronarico; non precedenti cardiovascolari di rilievo; pregressa appendicectomia); caratteristiche dolore (gravativo, costante, non modificato da respiro o digitopressione; lieve nausea e dispnea associate), Esame obiettivo: PA 130/80 mm Hg (senza differenze tra braccio destro e sinistro), FC 74 bpm; toni cardiaci ritmici e validi, pause libere; non ronchi né rantoli ai campi polmonari; non edemi declivi; modesto turgore giugulare; addome trattabile, non dolente né dolorabile, peristalsi valida ECG: ritmo sinusale a 81 bpm, sopraslivellamento di 2 mm del tratto ST in I, aVL, V5 e V6, con modeste alterazioni delle onde T, rare extrasistoli ventricolari isolate Esami di laboratorio: -> non indispensabili al momento Test di imaging non invasivi: -> non indispensabili al momento Esami diagnostici invasivi: -> vedasi trattamento non-farmacologico Trattamento farmacologico: trombolisi se non controindicazioni (oppure vedasi sotto) Trattamento non-farmacologico: coronarografia d’emergenza ed eventuale angioplastica coronarica primaria

Il dolore toracico: esempio didattico Un uomo di 57 anni si presenta al Pronto Soccorso per peso retrosternale irradiato al braccio sinistro, insorto da circa 2 ore, associato a dispnea Triage iniziale: condizioni cliniche generali buone, cosciente, tuttavia dispnoico, polso valido Anamnesi: storia clinica (forte fumatore, dislipidemico, con intolleranza glucidica; 1 fratello morto dopo intervento di bypass coronarico; non precedenti cardiovascolari di rilievo; pregressa appendicectomia); caratteristiche dolore (gravativo, costante, non modificato da respiro o digitopressione; lieve nausea e dispnea associate), Esame obiettivo: PA 130/80 mm Hg (senza differenze tra braccio destro e sinistro), FC 74 bpm; toni cardiaci ritmici e validi, pause libere; non ronchi né rantoli ai campi polmonari; non edemi declivi; modesto turgore giugulare; addome trattabile, non dolente né dolorabile, peristalsi valida ECG: ritmo sinusale a 81 bpm, sopraslivellamento di 2 mm del tratto ST in I, aVL, V5 e V6, con modeste alterazioni delle onde T, rare extrasistoli ventricolari isolate Esami di laboratorio: -> non indispensabili al momento Test di imaging non invasivi: -> non indispensabili al momento Esami diagnostici invasivi: -> vedasi trattamento non-farmacologico Trattamento farmacologico: trombolisi se non controindicazioni (oppure vedasi sotto) Trattamento non-farmacologico: coronarografia d’emergenza ed eventuale angioplastica coronarica primaria

Il dolore toracico Motivo del ricovero (o della visita) Triage iniziale Anamnesi Esame obiettivo ECG Esami di laboratorio Esami non invasivi Esami invasivi Trattamento farmacologico Trattamento non-farmacologico

Motivo del ricovero Spiegare sinteticamente il motivo del ricovero o della visita, senza pregiudizi, quasi nelle parole del paziente (a meno che non sia stata già definita una diagnosi)

Triage iniziale

Anamnesi Storia familiare Anamnesi fisiologica Storia clinica (inclusi fattori di rischio) Caratteristiche del dolore (localizzazione, irradiazione qualità, andamento temporale, fattori scatenanti, fattori attenuanti) Sintomi associati

Esame obiettivo Parametri vitali (peso, altezza, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura corporea) Esame obiettivo generale Esame obiettivo cardiaco (itto, toni, soffi e rumori patologici) Esame obiettivo toracico (espansione, simmetria, murmure, ronchi, rantoli, zone di ipofonesi) Esame obiettivo addominale Ulteriori parametri obiettivi (giugulari, zona sacrale, zona malleolare, polsi periferici, circolazione venosa, cicatrici)

ECG Frequenza Ritmicità Larghezza del QRS Origine del ritmo cardiaco Caratteristiche della conduzione cardiaca Segni di ischemia miocardica Segni di altri condizioni patologiche

Esami di laboratorio Funzione renale Markers miocardici Esame emocromocitometrico Funzione coagulativa Funzione epatica Altri esami: elettroliti, ormoni (BNP), markers infiammatori (CRP)

Esami non invasivi Radiografia standard Ecocardiogramma (transtoracico, transesofageo, da stress farmacologico) ECG da sforzo ECG dinamico secondo Holter (24 h) Scintigrafia miocardica (a riposo, da sforzo, da stress farmacologico) Angio TC Risonanza magnetica

Esami invasivi Cateterismo cardiaco Coronarografia Ecografia intravascolare Angiografie Studio elettrofisiologico intracavitario

Trattamento farmacologico Farmaci anti-aggreganti Farmaci anti-coagulanti Farmaci anti-ischemici Farmaci anti-aritmici Farmaci anti-ipertensivi Farmaci ipolipemizzanti

Trattamento non-farmacologico Trattamenti riabilitativi Angioplastica percutanea transluminale Ablazione endocavitaria Device impiantabili Chirurgia

Il dolore toracico: esempio #1 Una donna di 73 anni si presenta in Pronto Soccorso per dolore retrosternale oppressivo, irradiato alla mandibola e alla spalla sinistra, discontinuo, a riposo e per sforzi lievi, insorto da circa 3 giorni

Chi dovremmo inviare a procedure diagnostiche o terapeutiche invasive?

L’approccio clinico al dolore toracico Motivo del ricovero (o della visita) Triage iniziale Anamnesi Esame obiettivo ECG Esami di laboratorio Test di imaging non invasivi Esami diagnostici invasivi Trattamento farmacologico Trattamento non-farmacologico

Epicrisi Teaching points Sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST Teaching points chi dovremmo inviare ad un approccio invasivo più precoce?

Il dolore toracico: esempio #2 Una uomo di 64 anni, noto per pregresso intervento di bypass aorto-coronarico, si presenta in ambulatorio per dolore toracico oppressivo quando fa 1 rampa e 1/2 di scale

L’approccio clinico al dolore toracico Motivo del ricovero (o della visita) Triage iniziale Anamnesi Esame obiettivo ECG Esami di laboratorio Test di imaging non invasivi Esami diagnostici invasivi Trattamento farmacologico Trattamento non-farmacologico

Angina cronica stabile Epicrisi Angina cronica stabile Teaching points differenza tra interventi diretti a migliorare sopravvivenza vs qualità della vita; distinzione tra diagnosi e stratificazione del rischio; importanza di individualizzare il trattamento indirizzando a esami o trattamenti solo i pazienti che ne possano beneficiare

Il dolore toracico: esempio #3 Una donna di 56 anni, in fase precoce post-menopausale, si presenta in ambulatorio per dolore toracico gravativo da circa 6 mesi, che peggiora con la respirazione e compare per sforzi minimi e talvolta a riposo, e che migliora dopo assunzione di FANS

L’approccio clinico al dolore toracico Motivo del ricovero (o della visita) Triage iniziale Anamnesi Esame obiettivo ECG Esami di laboratorio Test di imaging non invasivi Esami diagnostici invasivi Trattamento farmacologico Trattamento non-farmacologico

Epicrisi Teaching points Precordialgie atipiche in assenza di segni obiettivi di ischemia miocardica Teaching points importanza della stratificazione prognostica ogni volta che gli strumenti diagnostici non conducono ad una diagnosi di certezza; differenza tra diagnosi di certezza e di esclusione

Il dolore toracico: esempio #4 Un uomo molto magro e alto, di 45 anni, con ipertensione arteriosa scarsamente controllata, chiama la guardia medica per comparsa da un’ora di dolore toracico retrosternale irradiato alla schiena, trafittivo, associato a ipostenia del braccio sinistro e affanno

Le apparenze ingannano

L’approccio clinico al dolore toracico Motivo del ricovero (o della visita) Triage iniziale Anamnesi Esame obiettivo ECG Esami di laboratorio Test di imaging non invasivi Esami diagnostici invasivi Trattamento farmacologico Trattamento non-farmacologico

Dissezione acuta dell’aorta ascendente Epicrisi Dissezione acuta dell’aorta ascendente Teaching points necessità di high index of suspicion; utilità di gestione multidisciplinare con cardiologo, radiologo, chirurgo toraco-vascolare

Il dolore toracico: esempio #5 Un uomo di 68 anni, noto per resezione parziale del colon per carcinoma 6 mesi fa, si presenta in ambulatorio per la comparsa da ieri notte di affanno, debolezza, e dolore trafittivo all’emitorace di destra; riferisce inoltre dolore al polpaccio sinistro

L’approccio clinico al dolore toracico Motivo del ricovero (o della visita) Triage iniziale Anamnesi Esame obiettivo ECG Esami di laboratorio Test di imaging non invasivi Esami diagnostici invasivi Trattamento farmacologico Trattamento non-farmacologico

Embolia polmonare submassiva Epicrisi Embolia polmonare submassiva Teaching points adattamento delle strategie diagnostiche alle risorse locali disponibili; problema della comune presenza di comorbidità e fattori di rischio che comportano aumento probabilità di trombosi ma anche di sanguinamento iatrogeno

Il dolore toracico: esempio #6 Una donna di 37 anni, si presenta in Pronto Soccorso per la comparsa da circa 48 ore di febbre alta, dolore toracico puntorio che si modifica con la posizione ed il respiro, affanno e marcata debolezza, quest’ultimi ingravescenti

L’approccio clinico al dolore toracico Motivo del ricovero (o della visita) Triage iniziale Anamnesi Esame obiettivo ECG Esami di laboratorio Test di imaging non invasivi Esami diagnostici invasivi Trattamento farmacologico Trattamento non-farmacologico

Pericardite acuta con tamponamento pericardico Epicrisi Pericardite acuta con tamponamento pericardico Teaching points utilità di integrare esame obiettivo con diagnostica non-invasiva (radiografia torace, ecocardiogramma transtoracico)

Il dolore toracico: esempio #7 Un militare di 28 anni, alto e magro, si presenta dal proprio ufficiale medico per la comparsa, dopo sforzo intenso, di dolore all’emitorace sinistro e alla spalla sinistra, che non si modifica con i movimenti della spalla bensì con il respiro. Durante l’attesa per essere visitato, il militare riferisce via via affanno ingravescente fino a lamentare lipotimia

L’approccio clinico al dolore toracico Motivo del ricovero (o della visita) Triage iniziale Anamnesi Esame obiettivo ECG Esami di laboratorio Test di imaging non invasivi Esami diagnostici invasivi Trattamento farmacologico Trattamento non-farmacologico

Pneumotorace iperteso Epicrisi Pneumotorace iperteso Teaching points valutazione in tempi successivi del paziente per poter riconoscere un’evoluzione peggiorativa della condizione clinica e trattare tempestivamente ciò che comporta pericolo di vita

Il dolore toracico: esempio #8 Una donna di 82 anni, senza fattori di rischio cardiovascolari noti, si presenta in ambulatorio per dolore oppressivo retrosternale da sforzi di media intensità, comparso circa 6 mesi prima, e progressivamente peggiorato. Riferisce inoltre di essere svenuta salendo le scale con le borse della spesa 3 giorni fa

L’approccio clinico al dolore toracico Motivo del ricovero (o della visita) Triage iniziale Anamnesi Esame obiettivo ECG Esami di laboratorio Test di imaging non invasivi Esami diagnostici invasivi Trattamento farmacologico Trattamento non-farmacologico

Stenosi aortica severa sintomatica per angina e sincope Epicrisi Stenosi aortica severa sintomatica per angina e sincope Teaching points importanza dell’esame obiettivo e dei fattori di rischio (età); importanza degli esami non-invasivi a costo relativamente limitato (ecocardiografia)

Il dolore toracico: esempio #9 Una donna di 23 anni, si presenta in Pronto Soccorso per la comparsa da circa 6 giorni di febbre alta (fino a 40°) associata a dolenzia nell’emitorace sinistro inizialmente trattata domiciliarmente, ma complicata nelle ultime 12 da vertigini, affanno a riposo, e gonfiore alle caviglie

L’approccio clinico al dolore toracico Motivo del ricovero (o della visita) Triage iniziale Anamnesi Esame obiettivo ECG Esami di laboratorio Test di imaging non invasivi Esami diagnostici invasivi Trattamento farmacologico Trattamento non-farmacologico

Epicrisi Teaching points Miocardite subacuta stratificazione prognostica nel paziente con insufficienza ventricolare sinistra, anche sulla base del solo esame clinico (classe NYHA, edemi, turgore giugulare o epatico, terzo tono); possibili strategie terapeutiche (es. trapianto)

Il dolore toracico: esempio #10 Un uomo di 29 anni si presenta in Pronto Soccorso per la comparsa da circa 6 ore di dolore toracico oppressivo, comparso al ritorno dalla discoteca, complicato mentre scendeva dalla macchina da caduta a terra e trauma cranico

L’approccio clinico al dolore toracico Motivo del ricovero (o della visita) Triage iniziale Anamnesi Esame obiettivo ECG Esami di laboratorio Test di imaging non invasivi Esami diagnostici invasivi Trattamento farmacologico Trattamento non-farmacologico

Epicrisi Teaching points Trombosi coronarica e vasospasmo da verosimile abuso di cocaina, complicata da tachicardia ventricolare Teaching points importanza dei fattori di rischio (età) e di un’anamnesi attenta e incisiva; attenzione a possibili controindicazioni dei farmaci nelle varie sindromi coronariche (ad es. betabloccante benefico nell’aterosclerotico ma dannoso nel cocainomane)

Domande?

Take home messages

Take home messages L’approccio clinico al paziente segue un percorso sistematico La sistematicità dipende dalle condizioni di stabilità del paziente Nel processo diagnostico e di stratificazione prognostica, si va dalle diagnosi più probabili a quelle meno probabili, dalle più gravi alle più benigne L’atteggiamento terapeutico deve contemperare benefici in termini di qualità della vita, sopravvivenza, riduzione costi e, non ultimo, soddisfazione del paziente

For further slides on these topics please feel free to visit the metcardio.org website: http://www.metcardio.org/slides.html