Università degli studi di Genova Facoltà di Medicina e Chirurgia Tesi di laurea Attuali orientamenti nel trattamento chirurgico della iperidrosi primaria Relatore: Chiarissimo Professore MARIO TAVIANI Candidato: GABRIELE BARABINO Anno Accademico 2001-2002

Argomenti trattati Iperidrosi primaria Terapie non chirurgiche Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Casistica Conclusioni

Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Cenni storici Anatomia chirurgica Tecniche chirurgiche prima degli anni 90 Tecniche attuali: la videotoracoscopia Indicazioni e controindicazioni Complicanze

Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Cenni storici 1852 - Claude bernard e Brown Sequard descrissero ruolo del simpatico nel controllo della circolazione 1889 - Alexander prima simpaticectomia della storia 1920 - Kotzareff fece simpaticectomia su paziente con iperidrosifu un successo ! 1927 - Kuntz descrisse omonimo nervo 1942 - simpaticectomia per via toracoscopica (Kux) 1980 - arriva l’ETS C

Anatomia chirurgica: C Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Anatomia chirurgica Anatomia chirurgica: Fibre deputate ad innervazione arti superiori da ganglio stellato a T8. Varianti anatomiche responsabili di denervazioni chirurgiche incomplete: Nervo di Kuntz: da T2 si unisce a plesso brachiale Nervo di Kirgis e Kuntz: origina da T3 e si unisce al 2° nervo intercostale Fibre pregangliari Il più importante segmento toracico è T2 C

Tecniche chirurgiche prima degli anni 90 Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche chirurgiche prima degli anni ‘90 Tecniche chirurgiche prima degli anni 90 Via di accesso Autore 1- paravertebrale White 2- sopraclaveare Telford 3- ascellare trans-pleurica Atkins 4- ascellare extra-pleurica Roos 5-posteriore extra-pleurica Smithwitch 6- anteriore trans-pleurica Gask e Roos 7- toracotomia anteriore   C

(ETS = Endoscopic Thoracic Sympaticectomy). Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia Tecniche attuali : la videotoracoscopia Moderna tecnica chirurgica utilizzata per diversi interventi tra cui la simpaticectomia toracica per iperidrosi primaria (ETS = Endoscopic Thoracic Sympaticectomy). Vantaggi rispetto a tecniche “open”: Minima invasività e ottimo risultato estetico Ottima visione e più operatori vedono la stessa immagine Notevole velocità di esecuzione Minore rischio di complicanze ed effetti avversi Svantaggi: Necessaria maggiore esperienza dell’operatore Pneumotorace: rischio modesto se non ci sono lesioni mantellari Costi elevati per strumentario, ma si recupera grazie a degenza breve C

C Posizionamento del paziente: Posizione trocar: braccia abdotte a 90° Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia Posizionamento del paziente: braccia abdotte a 90° tavolo operatorio inclinato di 30° rotazione tavolo su piano sagittale a seconda del lato da operare Posizione trocar: ascellare media 4° ascellare ant 5° emiclaveare 4° altre disposizioni C

Fasi dell’intervento ATTENZIONE C Visione Cauterizzazione pleura_1 Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia Fasi dell’intervento Visione Cauterizzazione pleura_1 Cauterizzazione pleura_2 Diatermocoagulazione nervo_1 Diatermocoagulazione nervo_2 Posizionamento drenaggio Espansione polmone ATTENZIONE i filmati non sono disponibili sulla versione distribuita via web a causa delle rilevanti dimensioni C

Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia C

Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia C

Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia C

Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia C

Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia C

Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia C

Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Tecniche attuali : la videotoracoscopia C

Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Anatomia chirurgica Nervo di Kuntz: C

Indicazioni e controindicazioni: Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Indicazioni e controindicazioni Indicazioni e controindicazioni: Premessa: mai dimenticarsi che è un intervento chirurgico in anestesia generale ed esclusione di un polmone! Valutare la reale gravità della malattia in rapporto allo stato sociale del paziente Valutare eventuali terapie non chirurgiche Le controindicazioni sono da riferirsi all’anestesia generale Ricorda: l’iperidrosi è una affezione invalidante, ma non mortale. L’intervento si propone di migliorare la qualità della vita (intervento di chirurgia estetica). C

Complicanze: Iperidrosi compensatoria Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Complicanze Complicanze: Ci sono 3 complicanze che si presentano più frequentemente: Iperidrosi compensatoria Sindrome di Claude-Bernard-Horner Pneumotorace di modesta entità, sempre reversibile Miosi per paralisi m. dilatatore della pupilla Restringimento rima palpebrale per paralisi m. tarsale Enoftalmo per paralisi m. orbitale C

Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Cenni storici Anatomia chirurgica Tecniche chirurgiche Indicazioni e controindicazioni Complicanze

Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Cenni storici 1925: Adson insieme a Brown eseguì la prima simpaticectomia lombare in paziente affetto da iperidrosi plantare C

Anatomia chirurgica: C Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Anatomia chirurgica Anatomia chirurgica: Fibre deputate ad innervazione arti inferiori da L1 a L5. Presenza di molteplici varianti anatomiche responsabili di denervazioni chirurgiche incomplete. Importante: preservare L1 per le funzioni sessuali Resezione del 3° e 4° ganglio lombare C

Tecniche chirurgiche : Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Tecniche chirurgiche Tecniche chirurgiche : Esistono 3 tipi di intervento chirurgico: Accesso VL(videolaparoscopico) trans-peritoneale Extraperitoneale con accesso mini-invasivo Extraperitoneale a “cielo aperto” C

Accesso trans-peritoneale Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Tecniche chirurgiche Accesso trans-peritoneale Paziente in decubito laterale inclinato di 30° Tavolo operatorio spezzato Posizione dei 4 trocar

Paziente in decubito laterale Letto spezzato Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Tecniche chirurgiche Extraperitoneale con accesso mini-invasivo Paziente in decubito laterale Letto spezzato Incisione di 2-3 cm sull’apice della dodicesima costa Pallone dissettore per creare “camera di lavoro” Accurata emostasi

Esposizione intraoperatorio catena simpatica dx Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Tecniche chirurgiche Extraperitoneale con accesso mini-invasivo Pe = peritoneo V = corpi vertebrali Ps = muscolo psoas R = rene Vci = vena cava inferiore U = uretere Esposizione intraoperatorio catena simpatica dx

C Esposizione intraoperatorio catena simpatica dx Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Tecniche chirurgiche Extraperitoneale con accesso mini-invasivo Pe = peritoneo Ps = muscolo psoas Vci = vena cava inferiore Esposizione intraoperatorio catena simpatica dx C

Approccio laterale extraperitoneale Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Tecniche chirurgiche Extraperitoneale a cielo aperto Approccio laterale extraperitoneale Identificazione tramite palpazione dei gangli Rimozione gangli da L2 a L4 Si può anche usare iniezione di fenolo Rischio neurite genito-femorale

Indicazioni e controindicazioni: Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Indicazioni e controindicazioni Indicazioni e controindicazioni: La simpaticectomia lombare non viene eseguita nei maschi per il rischio troppo elevato di eiaculazione retrograda. Le indicazioni sono pertanto limitate alle forme molto gravi con alterazioni trofiche della cute in pazienti di sesso femminile. Minore importanza clinica e sociale rispetto alle forme palmari ed ascellari. N.B.: spesso dopo simpaticectomia toracica la sintomatologia plantare può regredire. C

Complicanze: C Complicanze collegate ad intervento chirurgico. Trattamento chirurgico per iperidrosi plantare primaria Complicanze Complicanze: Complicanze collegate ad intervento chirurgico. Nei maschi eiaculazione retrograda. Nelle femmine possibile secchezza vaginale e vasodilatazione arti inferiori. C

Iperidrosi compensatoria : Trattamento chirurgico per iperidrosi palmare ed ascellare primaria Complicanze Iperidrosi compensatoria : Soprattutto il tronco ma anche il volto e gli arti inferiori. Ha una funzione di tipo termoregolatorio. La gravità della sintomatologia è variabile ed è dipendente dal livello gangliare della resezione. E’ una delle principali cause di insoddisfazione del paziente. L’incidenza negli autori varia dal 10% fino al 90% ! Solo in 5-10% è invalidante !

Iperidrosi primaria Epidemiologia Anatomia delle ghiandole sudoripare Fisiologia delle ghiandole sudoripare Anatomia dell’ortosimpatico Fisiologia dell’ortosimpatico Eziologia-Patogenesi Quadro clinico Indagini diagnostiche

Epidemiologia: C La prevalenza è dell’ 1% Iperidrosi primaria Epidemiologia Epidemiologia: La prevalenza è dell’ 1% Rapporto femmine – maschi 2:1 Inizio sintomatologia nell’infanzia Probabile trasmissione genetica Mani 20%, ascelle 37%, mani+ascelle 43% Plantare spesso associata C

Eziologia - Patogenesi : Iperidrosi primaria Eziologia-patogenesi Eziologia - Patogenesi : Eziologia sconosciuta Patogenesi: iperattività ed iperreattività del simpatico C

Quadro clinico : C Inizio sintomatologia nell’infanzia Iperidrosi primaria Quadro clinico Quadro clinico : Inizio sintomatologia nell’infanzia Mani letteralmente “bagnate” e questo provoca grande imbarazzo nei rapporti sociali A livello ascellare abiti si macchiano A livello plantare disagio psicologico minore Se forma severa di iperidrosi plantare, si possono avere per macerazione della cute: vescicole, ulcere, piaghe D’estate, durante attività fisica, per forti emozioni, la sintomatologia si fa più grave C

Indagini diagnostiche : Iperidrosi primaria Indagini diagnostiche Indagini diagnostiche : Mancanza di test diagnostici affidabili Test alla ninidrina  valutazione semiquantitativa ben dimostrabile tramite fotografia (su cute emulsione che vira al blu) C

Iperidrosi primaria Quadro clinico

Terapie non chirurgiche Agenti topici Tanning agents Anticolinergici sistemici Trattamenti psichiatrici Iontoforesi Tossina botulinica Chirurgia

Tossina botulinica : Tossina botulinica A Terapia non chirurgica Tossina botulinica Tossina botulinica : Tossina botulinica A Ghiandola sudoripara eccrina innervata da ortosimpatico; il neurotrasmettitore è l’ Acetilcolina Durata efficacia da 4 a 6 mesi Effetti collaterali: debolezza muscolare Efficacia in certi studi del 95% Svantaggi: dolore – costo elevato Effetti a lungo termine della tossina ?

Casistica Le casistiche mondiali La nostra casistica

Le casistiche mondiali : Casistica Casistiche mondiali Le casistiche mondiali : Moltissimi studi; quasi tutti su simpaticectomia toracica La remissione totale: nel 93% per iperidrosi palmare nel 78% per iperidrosi ascellare nel 95% per iperidrosi plantare dopo simpaticectomia lombare nel 30% per iperidrosi plantare dopo simpaticectomia toracica C

Casistica Nostra casistica La nostra casistica : 20 pazienti operati di simpaticectomia toracica gennaio1993 - marzo2002 C

Conclusioni Negli ultimi anni terapia multidisciplinare per iperidrosi primaria Terapia chirurgica non ancora diffusa Simpaticectomia toracica endoscopica attualmente è il gold standard per cura iperidrosi arti superiori Iperidrosi plantare è ancora di difficile soluzione N.B.: In quanto medici abbiamo l’obbligo e il dovere di selezionare e proporre al paziente le strade più adatte, senza dimenticare che la decisione finale non spetta a noi, ma al malato, trattandosi comunque di una affezione invalidante, ma non mortale !