IL TRATTAMENTO DELL’ARTROSI FEMORO-ROTULEA SECONDA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI Facoltà di Medicina e Chirurgia Prof. Fabio Zanchini IL TRATTAMENTO DELL’ARTROSI FEMORO-ROTULEA Prof. Fabio Zanchini Professore Aggregato Seconda Università di Napoli I Policlinico Sigascot Knee Committee Combined Meeting 2007 www.fabiozanchini.it

DEFINIZIONE L’ARTROSI FEMORO- ROTULEA ISOLATA E’ UNA PATOLOGIA DEGENERATIVA DELLA CARTILAGINE DELLE FACCETTE ARTICOLARI DELLA ROTULA E/O DELLA TROCLEA

INCIDENZA 8% delle donne di oltre 55 anni con dolore alle ginocchia 9% dei pazienti di eta’ superiore a 40 anni con dolore anteriore al ginocchio DAVIES AP. The radiologic prevalence of patellofemoral osteoarthritis .Clin.Orthop.Relat. Res.2002 8% delle donne di oltre 55 anni con dolore alle ginocchia L’artrosi dell’ articolazione femoro-rotulea e’ una condizione estremamente debilitante.Nel quadro della malattia degenerativa tricompartimentale del ginocchio e’ abbastanza comune ma come malattia femoro-rotulea isolata e’ meno comune. McALIDON TE Radiografic patterns of ostheoarthritis of the knee joint in the community .Ann.Reum.Dis.1992

INCIDENZA RAPPORTO DONNE /UOMINI 7:1 RAPPRESENTA IL 5% DEI CASI TRATTATI CON SOSTITUZIONE PROTESICA ROMAGNOLI ARCH. ORTOP.E REUM. 2006

EZIOLOGIA Malallineamento dell’apparato estensore Anomalie dell’ asse meccanico Fratture della rotula Displasie della rotula e della troclea Patella alta Patella bassa

Il malallinemento e’ strettamente correlato all’ insorgenza dell’artrosi femoro- rotulea ( Cartier) ANGOLO Q AUMENTATO VMO INSUFFICIENTE RIGIDITA’ E ACCORCIAMENTO DELLE STRUTTURE LATERALI PATELLA ALTA (McConnell)

DIAGNOSI ANAMNESI ESAME OBIETTIVO CARATTERISTICHE DEL DOLORE DOLORE SEGNO DELLA RASPA ESAME OBIETTIVO DOLORE ALLA PALPAZIONE DELLE FACCETTE Il dolore e’ il primo sintomo .IL chirurgo deve identificarne correttamente la causa .questo potrebbe essere particolarmente difficile nel caso dell’articolazione femoro-rotulea in quanto ci sono numerose condizioni per le quali il pz puo’ riferire dolore anteriore al ginocchio. Queste condizioni includono: overuse, il tilt patellatreabnorme, le pliche, neuromi tendiniti ,sinoviti,e lesioni focali della patellaSi potrebbe anche trattare di un dolore riferito dall’anca o dalla colonna. Il paz. Con artrosi femoro-rotulea di solito descrive un dolore anteriore al ginocchio che si manifesta nel salire le scale o nell’ alzarsi da una sedia ,puo’esseree notturno ,diminuisce se si cammina nel piano.All’esame clinico un chiaro segno di artrosi femoro-rotulea e’ la evocazione del dolore alla palpazione della faccetta laterale della rotula ,nonche positivita’ del segno della raspa. lAnamnesi STORIA DI PRECEDENTI EPISODI DI LUSSAZIONE TRAUMI PREGRESSE FRATTURE Il paziente riferira’ dolore anteriore al ginocchio che si esacerba nel salire le scale ed e’ presente anche di notte.All’ esame clinico il segno della raspa e’ positivo.

INDAGINI Radiografie sotto carico A/P e laterale e proiezione tangenziale a flessione di 30°. le indagini devono includere una proiezione antero-posteriore e laterale nelle quali ricerare segni di degenerazione articolare oppure una rotula alta o bassa.con il metodo di Insall, nonche proiezioni assiali di rotula come quella di Merchant a ginocchio flesso a 30 gradi e 45 gradi utile per determinare l’ angolo di congruenza e l’ angolo del solco;Il pantogramma in AP degli arti infer. Ci indichera’ un eventuale maeallineamento,

STUDIO RADIOGRAFICO AP PA

ARTROSI FEMORO-ROTULEA QUALE TRATTAMENTO ?

INDAGINI SCANSIONI RMN A B   SCANSIONI RMN   La TAC La RMN ci puo0 mostrare lesioni della cartilagine rotulea otrocleare nella sua intera estensione A B TAC DINAMICA : A) QUADRICIPITI A RIPOSO ; B) QUADICIPITI CONTRATTI CHE INDICANO SUBLUSSAZIONE

TRATTAMENTO CONSERVATIVO FANS TERAPIA INFILTRATIVA MODIFICAZIONE DELL’ ATTIVITA’ ESERCIZI A CATENA CINETICA CHIUSA RINFORZO DEL QUADRICIPITE E FLESSIBILITA’ DEI MUSCOLI POSTERIORI DELLA COSCIA BENDAGGI FUNZIONALI TUTORI ROTULEI IL PRIMO TRATTAMENTO E’ SEMPRE CONSERVATIVO.TALE CONCETTO E’ ANCORA PIU’ VALIDORISPETTO ALL’ ARTROSI TRICOMPARTIMENTALE PERCHE’ MOLTE VOLTE NON C’E’ CORRISPONDENZA TRA QUADRO CLINICO E QUADRO RADIOGRAFICO

TRATTAMENTO CHIRURGICO LAVAGGIO E DEBRIDMENT IN ARTROSCOPIA LATERAL RELEASE TRAPIANTO DI CONDROCITI TECNICHE DI RIALLINEAMENTO FACCETTECTOMIA SPONGIOSIZZAZIONE PATELLECTOMIA ARTROPLASTICA FEMORO-ROTULEA ARTROPLASTICA TOTALE DI GINOCCHIO

ARTROSCOPIA LAVAGGIO E DEBRIDMENT SONO INDICATI NELLE FORME LIEVI DI ARTROSI E COME PARTE DI UN ALGORITMO DI TRATTAMENTO PER IL DOLORE FEMORO-ROTULEO La valutazione artroscopica deve includere un’attenta valutazione dell’articolazione tibio-femorale con una vista dell’articolazione femoro-rotulea, l’intaglio intercondilare e le superfici della troclea inferiore dal portale infero-femorale. Una parte essenziale della valutazione è la vista della rotula dalla parte superiore della tasca super-rotulea solitamente dal portale supero-laterale. Questo portale può essere facilmente identificato visualizzando la tasca super-rotulea dal basso. Dopo aver effettuato un’incisione nel punto più alto e nel punto più prossimale della tasca, si introduce un solido ago in maniera tale che la cannula artroscopica possa essere condotta fino all’articolazione, senza creare una falso passaggio. L’articolazione viene quindi svuotata dei fluidi e viene attentamente valutata la posizione della rotula in tutto l'arco di movimento che si può compiere. Vengono prese immagini statiche o video del solco laterale e del solco trocleare con il ginocchio a 0°, 20°, 40° e 60° di flessione. Simili valutazioni vengono effettuate dopo le procedure di riallineamento per assicurare un’accurata correzione dello scorrimento. OBERLANDER MA. BAKER CL. Patellofemoral arthrosis:The treatment options.Am j.Orthop. 1998

LATERAL- RELEASE INDICAZIONI artrosi minime della faccia laterale con evidenza radiografica di inclinazione laterale senza sublussazione. IL LATERAL- RELEASE DEL REINACOLO SPOSTA L’ AREA DI CONTATTO PATELLO FEMORALE MEDIALMENTE. CI SI ASPETTA MIGLIORI RISULTATI DAI PZ CHE HANNO L’ AREA PATELLO FEMORALE INTATTA AL CENTRO,MA CI SONO SCARSISSIMI DATI IN PROPOSITO ,COSI’ COME NON SI SA’ QUANTO MEDIALMENTE BISOGNA FARE LA DISSEZIONE PER AVERE DEI SODDISFACENTI RISULTATI. LA PROCEDURA ,INCIDENTALMENTE DENERVA PER UNA CERTA ESTENSIONE LA PATELLA, ED ATTUALMENTE NON SI SA’ PER QUALE GRADO ,LA DENERVAZIONE CONTRIBUISCE AL SUCCESSO DI QUESTA PROCEDURA . Risultati scadenti in oltre il 50% dei casi Aderinto J.Cobb AG. Lateral–release for patellofemoral arthritis. Arthroscopy 2002

TRAPIANTO DI CONDROCITI AUTOLOGHI IL TRAPIANTO DI CONDROCITI E’ INDICATO QUANDO LA LESIONE CARTILAGINEA E’ CONTENUTA (4-6 cm) QUANDO LO SPAZIO ARTICOLARE E’ INTATTO. LA TECNICA VA INTEGRATA CON LA PROCEDURA CHIRURGICA CHE CORREGGE LA CAUSA CHE HA DETERMINATO LA LESIONE Buoni risultati nel 71% dei casi MINAS T. AUTOLOGOUS CHONDROCYTE IMPLANTATION IN THE PATELLOFEMORAL JOINT. CLINIC ORTHOP. 2005 IL TRAPIANTO DI CONDROCITI E’ INDICATO QUANDO LA LESIONE CARTILAGINEA E’ CONTENUTA (2-3 CM) LA TECNICA VA INTEGRATA CON LAPROCEDURA CHIRURGICA CHE CORREGGE LA CAUSA CHE HA DETERMINATO LA LESIONE (LA CAUSA VA IDENTIFICATA CON L’AUSILIO DI UN ATTENTO ESAME CLINICO E CON ESAMI STRUMENTALI)

SPONGIOSIZZAZIONE TECNICA IDEATA DA FICAT PER IL TRATTAMENTO DELLA PATOLOGIA ROTULEA i risultati sono limitati per l’ avanzata distruzione dell' articolazione JEAN-NOEL A. ARGENSON CLIN.ORTH.1995

PATELLECTOMIA E’ stata associata a risultati scadenti (47%) ,dolore persistente, sostanziale perdita di potenza del quadricipite e instabilita’. Problematica la protesizzazione totale successiva. (kelly- Insall 1986)

TRASPOSIZIONE DELLA TUBEROSITA’ TIBIALE INDICAZIONI PAZIENTI GIOVANI L’ ARTROSI FEMORO-ROTULEA COLPISCE PIU’ FREQUENTEMENTE LA FACCETTA LATERALE E LA PORZIONE DISTALE. TALI LESIONI VENGONO TRATTATE CON UNA TRASPOSIZIONE ANTERO-MEDIALE DEL TUBERCOLO TIBIALE CON RISULTATI SODDISFACENTI A LUNGO TERMINE Osteotomia laterale E’ SI PROPONE DI:TRASFERIRE IL CARICO AL DI FUORI DELLA ZONA CARTILAGINEA DANNEGGIATA FONTE DI DOLORE , VERSO UNA ZONA DOVE LA CARTILGINE E’ INDENNE RESTAURARE E MANTENERE UN BILANCIAMENTO APPROPRIATO DEL MECCANISMO ESTENSORE TRASFERIRE IL CARICO AL DI FUORI DELLA ZONA CARTILAGINEA DANNEGGIATA FONTE DI DOLORE , VERSO UNA ZONA DOVE LA CARTILGINE E’ INDENNE ABBASTANZA DIFFICILE DEFINIRE L ‘ ALTERATO ALLINEAMENTO. LA DIAGNOSI DEVE ESSERE POSTA SU: A) DATI CLINICI : ANGOLO Q B) TECNICHE DI IMAGING : ANGOLO DI CONGRUENZA( SULLA PROIEZIONE DI MERCHANT) LA MISURAZIONE DELLA DISTANZA TT-TG (SULLE IMMAGINI TAC) METODO INSALL-SALVATI (SULLE RX IN PROIEZIONE LL) LA MISURAZIONE TT-TG E’ LA PIU’ATTENDIBILE . TT-TGMAGGIORE DI 20mm E’ ANOMALA QUINDI L’OBIETTIVO DEL TRASFERIMENTO DELLA TUBEROSITA’ TIBIALE E’ QUELLO DI RIDURRE LA DISTANZA TT-TG A 10 – 15 mm GOUTTALLIER ET Al. RITENGONO CHE PER RIDURRE LA DISTANZA TT-TG SIA PIU’ INDICATA LA TROCLEOPLASTICA : PIU’ LA TROCLEA E’ PROFONDA PIU’ ALTO E’ IL RISCHIO DI CENTRALIZZAZIONE DELLA ROTULA CHE LA PORTERA’ AD URTARE CONTRO LA FACCETTA MEDIALE DELLA TROCLEA SE LA ROTULA E’ ALTA SECONDO IL METODO DI INSALL-SALVATI E’ RAZIONALE SPOSTARE LATUBEROSITA’ DISTALMENTE PER CORREGGERE L’INDICE. PER RIDURRE LO STRESS FEMOROROTULEO SI PUO’ OPTARE PER UN TRASFERIMENTO ANTERIORE DELLA TUBEROSITA’(LA SPORGENZA DELLA TUBEROSITA’ RENDE DOLOROSO INGINOCCHIARSI OLTRE AD ESSERE ANTIESTETICO.I RIULTATI NON SONO PERALTRO MIGLIORI DI QUELLI DELLA SOLA MEDIALIZZAZIONE DELLA TUBEROSITA’) Dislocazione mediale di 12 mm BUUCK DA. , FULKERSON JP .OPER.TECH.SPORTS MED.2000

TRASPOSIZIONE DELLA TUBEROSITA’ TIBIALE TRASFERIMENTO MEDIALE (EMSLIE-TRILLAT) ELIMINA L’IMPIGMENT DELLA ROTULA CONTRO LA PARTE LATERALE DELLA TROCLEA TRASFERIMENTO ANTERIORE (MAQUET) INDICATA NELLE LESIONI ARTICOLARI DISTALI E’ SI PROPONE DI:TRASFERIRE IL CARICO AL DI FUORI DELLA ZONA CARTILAGINEA DANNEGGIATA FONTE DI DOLORE , VERSO UNA ZONA DOVE LA CARTILGINE E’ INDENNE IL CIRURGO DEVE CAPIRE QUALE AREA DELL’ARTICOLAZIONE DEVE ESSERE SCARICATA ,ATTRAVERSO UN ACCURATA ANAMNESI E CON L’AUSILIO DI ESAMI STRUMENTALI

PROTESI TOTALE DI GINOCCHIO INDICAZIONI NEI PAZIENTI DI OLTRE 55 ANNI ARTROSI FEMORO-ROTULEA ALL’ ULTIMO STADIO  Una moderna protesi totale del ginocchio garantisce un eccellente risultato a lungo termine, sebbene sia inevitabile una maggiore incidenza di morbilità in questa procedura significativamente più invasiva.   LASKIN RS. TOTAL KNEE REPLACEMENT FOR PATIENT WHIT PATELLOFEMORAL ARTHRITIS CLIN.ORTOP. 1999 MONT MA. TOTAL KNEE ARTHROPLASTY FOR PATELLOFEMORAL ARTHRITIS J.BONE J. SURG. AM 2002

PROTESI FEMORO-ROTULEA PRIMO IMPIANTO NEGLI ANNI ’50 SOSTITUIVA SOLO LA ROTULA NEGLI ANNI ’70 SOSTITUIRONO ENTRAMBE LE SUPERFICI ARTICOLARI CON SCARSI RISULTATI NEL 1974 FU IDEATA LA PROTESI LUBINUS ASSOCIATA A NUMEROSE COMPLICANZE. ATTUALMENTE DIVERSI NUOVI MODELLI SONO STATI INTRODOTTI NELLA PRATICA ORTOPEDICA RINNOVANDONE L’INTERESSE PRIMO IMPIANTO NEGLI ANNI ’50 SOSTITUIVA SOLO LA ROTULA NEGLI ANNI ’70 SOSTITUIRONO ENTRAMBE LE SUPERICI ARTICOLARI CON SCARSI RISULTATI NEL 1974 FU IDEATA LA PROTESI LUBINUSAttualmente, la PFA sta vivendo una rinascita per l’interesse suscitato da diversi nuovi modelli di protesi che sono stati introdotti nella pratica ortopedica. Con questo rinnovato entusiasmo per l’intervento, è importante capire le diverse indicazioni e controindicazioni per l’uso della PFA e, quindi, i possibili risultati che un’adeguata selezione dei pazienti sicuramente potrà migliorare. BLOCCO ALL’INIZIO DELLA FLESSIONE (PRECOCE) USURA DI UNO O ENTRAMBI I COMPARTIMENTI FEMORO-ROTULEI (TARDIVA) LUSSAZIONE DELLA COMPONENTE ROTULEA PROGRESSIONE DELLA MALATTIA ARTROSICA SUI COMPARTIMENTI FEMORO –TIBIALI (TARDIVA

INDICAZIONI ARTROSI LIMITATA ALL’ARTICOLAZIONE FEMORO -ROTULEA ARTROSI POST-TRAUMATICA CONDROSI DI III GRADO FALLIMENTO DELLE PROCEDURE DI RIALLINEAMENTO O DI PATELLECTOMIA ASSENZA DI DEFORMITA’ SIGNIFICATIVA DELL’ASSE E FLESSIONE FISSA

CONTROINDICAZIONI ROTULA BASSA ROTULA ALTA ALGODISTROFIA ARTROFIBROSI MALALLINEAMENTO DELL’ ASSE DEFORMITA’ DELLA FLESSIONE FISSA FASE INIZIALE DI PATOLOGIA DELLA CARTILAGINE DANNO DELLA CARTILAGINE TIBIO-FEMORALE

RISULTATI Arciero Argenson Arnbjornsson Aubriot/Witvoet Blanzina N. di ginocchia follow-up Buoni risultati Blocco PTG Arciero 36 5.3 72 % ? Argenson 66 5.2 84 ,8 % 6% 15 , 9 % Arnbjornsson 113 7 75 % Aubriot/Witvoet 98 5 81, 6 % 19 ,3 % 11 ,.2 % Blanzina 53 2 81% 7 % 9,4 % Cartier 75 4 90 % 1.3 % 0% Krajca 18 5.8 94 % Kooijman H.J. 56 17 86 % 14% SistoDJ 25 6 100 % 16,2 58 % 20% LA PROTESI FEMOROROTULEA VIENE PRATICATA DA SOLO 20 ANNI CIRCA. IL SUO POSTO NELL’ ARMAMENTARIO TERAPEUTICO E’ ANCORA CONTROVERSO ,POICHE’ POCHI ARTICOLI HANNO RIPORTATO RISULTATI A MEDIO E A LUNGO TERMINE DALLA LETTERATURA DISPONIBILE SI RICAVA CHE L’80 % DEI PAZIENTI TRATTATI RIPORTA RISULTATI SODDISFACENTI AD UN FOLLOW –UP DI 5 ANNI

CONCLUSIONI

GRAZIE