Trattamento della Malnutrizione: Dr. Riccardo Caccialanza aspetti legislativi e criticità della NAD Dr. Riccardo Caccialanza FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica e-mail: r.caccialanza@smatteo.pv.it © BIObenessere - marketing tecnologico e scientifico

NA = TERAPIA MEDICA COMPLICANZE ORGANIZZAZIONE PRESCRIZIONI ADEGUATA CORRETTE MONITORAGGIO APPROPRIATO

NA = TERAPIA MEDICA COMPLICANZE CARENZE ERRORI ORGANIZZATIVE PRESCRITTIVI MONITORAGGIO INAPPROPRIATO

….Un servizio NAD dovrebbe garantire: Stretta sorveglianza dello stato nutrizionale del paziente Scrupoloso addestramento del paziente/familiari per una corretta terapia domiciliare Presidi e miscele nutrizionali Supporto psicologico al paziente e/o ai familiari per favorire la compliance Stretta collaborazione con MMG ed infermieri ADI

TEAM NUTRIZIONALE PAZIENTE in NA MEDICO-DIETOLOGO DIETISTA INFERMIERE Valutazione e monitoraggio parametri clinici Prescrizione terapia nutrizionale DIETISTA Valutazione nutrizionale Stesura piano nutrizionale personalizzato Monitoraggio parameri nutrizionali PAZIENTE in NA INFERMIERE Somministrazione e monitoraggio della terapia nutrizionale FARMACISTA Gestione miscele e materiale per NE Gestione prodotti per NP ed allestimento sacche standard e personalizzate

PIANIFICAZIONE DELLA NAD Valutazione dello stato nutrizionale del paziente Posizionamento della via d’accesso alla NA Training del paziente e/o dei familiari durante il ricovero Fornitura presidi: pompe, deflussori, sonde nutrizionali, kit Disponibilità del personale Controlli ambulatoriali o a domicilio per urgenze Controlli nutrizionali in regime di Day Hospital

CRITICITA’ in NAD Organizzative Cliniche Psicologiche

CRITICITA’ in NAD Organizzative Caratteristiche dei centri che gestiscono la NAD Integrazione ospedale-territorio Protocolli - procedure Identificazione care-giver Addestramento Problematiche logistiche a domicilio Approvvigionamento materiali (pompa, infusori, miscele, kit)

Mutamento dell’attività, evoluzione concettuale e assistenziale Da Prestazioni infermieristiche domiciliari semplici Presa in carico globale del paziente Alla Pazienti anziani Dai Ai Pazienti di tutte l’età con qualsiasi patologia cronica

Criteri di appropriatezza Individuazione tempestiva del paziente malnutrito Corretta scelta del tipo di NA necessaria Corretta prescrizione degli apporti nutrizionali

Criteri di efficacia e sicurezza Ad esempio: Tempestività dell’ erogazione della NA Correttezza della gestione delle linee infusionali Adeguatezza del monitoraggio clinico-laboratoristico strumentale e della prevenzione delle complicanze

Indicatori di efficacia e sicurezza Misurazione dell'incidenza delle complicanze tecniche, settiche e metaboliche correlate alla NAD Somministrazione di questionari per valutare l'efficacia del programma di addestramento La misurazione dei parametri nutrizionali La somministrazione di questionari per valutare la qualità di vita

SERVIZIO DI NUTRIZIONE CLINICA: STRATEGIA GESTIONALE Organizzazione interna Centralizzazione della gestione della NA mediante protocolli operativi Corsi di formazione/aggiornamento periodici per il personale sanitario Centralizzazione delle attivazioni NAD in base ai protocolli condivisi con la ASL

Prevalenza (casi / milione di abitanti) (Pironi L. et al, 2006) Prevalenza (casi / milione di abitanti) NED NPD

Patologia di Base (%) NED NPD

La Nutrizione Artificiale Domiciliare in Italia Prevalenza disomogenea sul territorio nazionale Ricorso alla NED probabilmente inferiore alle necessità Ricorso alla NPD probabilmente superiore alle necessità Possibile prescrizione inappropriata di NPD in pazienti oncologici

La Nutrizione Artificiale Domiciliare in Italia Necessità di “percorsi specifici per patologia” che favoriscano un accesso omogeneo dei pazienti alla NAD e garantiscano: prescrizione appropriata erogazione adeguata gestione sicura ed efficace

La Nutrizione Artificiale (NA), enterale o parenterale, introdotta in Italia da circa 30 anni, è quindi una terapia sostitutiva essenziale, in quanto permette di mantenere o reintegrare lo stato di nutrizione dei soggetti in cui la alimentazione naturale è controindicata, impraticabile o non sufficiente. Essa è quindi del tutto paragonabile alla pratica della dialisi nei soggetti affetti da insufficienza renale cronica. La Nutrizione Artificiale, oltre che in strutture ospedaliere, può essere eseguita anche a domicilio con sicurezza ed efficacia, a condizione che il paziente sia preso in carico da strutture dedicate ospedaliere o distrettuali, identificabili, composte da personale con le specifiche competenze e che adottino precise modalità organizzative e percorsi assistenziali definiti, quali ad esempio quelli riportati nelle Linee-Guida elaborate dall’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR) nel 2006.

Indagini epidemiologiche: In assenza di un registro nazionale, la Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo (SINPE) ha condotto nel 2005 una prima inchiesta per rilevare la prevalenza dei trattamenti di NAD sul territorio nazionale, i cui dati sono stati pubblicati sulla rivista internazionale Clinical Nutrition nel 2007, che stimava una prevalenza media nazionale di circa 195 trattamenti per milione di abitanti. Una seconda indagine è stata curata dalla stessa Società nel 2010 in base ai dati forniti dai propri Delegati Regionali, i quali sono stati invitati a rispondere alle seguenti 4 domande: 1. E’ stato recepito il DPCM del 29 Novembre 2001 dalla tua regione nella parte che riguarda l’ospedalizzazione domiciliare? 2. L’assessorato alla sanità della tua regione ha un sistema di registrazione dei pazienti in NAD? 3. Se sì, ti è possibile accedere a questi dati e conoscere l’incidenza (nuovi casi anno/milione di abitanti) e la prevalenza (casi/milione di abitante) dei pazienti in NAD? In caso contrario potresti fare una stima di questi dati? 4. Quali sono le maggiori criticità della NAD nella tua regione?

La regolamentazione NAD in Italia 1998 1985 2002 Assenza di regolamentazione Delibere regionali Leggi regionali

Risultati: Tutte le regioni hanno recepito il DPCM del 29 Novembre 2001 nella parte che riguarda l’ospedalizzazione domiciliare. Per quanto riguarda i documenti legislativi, solo le seguenti regioni presentano una legge regionale specifica per il trattamento NAD: Piemonte, Molise, Veneto. Non dispongono di nessun documento legislativo Abruzzo, Sicilia e Sardegna. Presentano una delibera regionale tutte le altre regioni. Per quanto riguarda il sistema di registrazione dei pazienti in NAD, solo in 2 regioni i dati relativi alla NAD vengono raccolti da o in accordo con l’Assessorato alla Sanità: il Molise, dove esiste un unico centro di riferimento NAD; la Puglia, dove di recente è stata istituita una Commissione Regionale tecnico-scientifica per la NAD. Solo 5 regioni sono state in grado di fornire dati rappresentativi di almeno l’80% della popolazione; questi dati sono raccolti da una rete di centri in modo continuativo o da indagini ad hoc.

I dati raccolti, confrontati con quelli pubblicati dalla SINPE nel 2007 su Clinical Nutrition relativi alla situazione del 2005, dimostrano un importante incremento della prevalenza della NAD negli ultimi 5 anni sul territorio nazionale, con una crescita dal 34% in Piemonte al 75% in Puglia e oltre l’80% in Molise. I dati dimostrano inoltre una grande disparità di prevalenza sia in termini assoluti che relativi al tipo di NAD (NPD vs NED); questo è in parte dovuto ai diversi metodi di registrazione dei pazienti, alla mancanza di protocolli condivisi, ma soprattutto all’enorme disomogeneità presente sul territorio nazionale ed anche all’interno delle singole regioni nella prescrizione ed implementazione della NAD. Dai dati rilevati nelle 5 regioni dove è sistematica la raccolta dei casi, si stima che la prevalenza dei pazienti in NAD sia attualmente pari a 550 pazienti per milione di abitanti, non molto inferiore a quella dei pazienti in dialisi (740 pazienti per milione di abitanti, dal registro della Società Italiana di Nefrologia 2004). A questo riguardo vale la pena ricordare che esistono attualmente in Italia circa 960 strutture di Nefrologia e/o Dialisi, mentre le unità NAD o i Centri/Servizi di Nutrizione Clinica sono una rarità nella maggior parte delle regioni.

Piemonte e Valle d’Aosta 4. Regione Delegato SINPE Criticità Piemonte e Valle d’Aosta L. Rovera Carenza di Centri in alcune zone; carenza di personale dedicato ed adeguatamente formato per la gestione di pazienti NAD. Lombardia G. Chiavenna Mancanza di legge regionale; carenza di Servizi/Centri NAD o di Nutrizione Clinica riconosciuti; carenza di personale dedicato ed adeguatamente formato per la gestione di pazienti NAD; disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale. Trentino Alto Adige C. Pedrolli Mancanza di raccolta dati informatizzati a livello regionale; carenza di Servizi/Centri NAD o di Nutrizione Clinica riconosciuti. Veneto P. Magnanini Inappropriatezza delle prescrizioni NAD; Team Nutrizionali ancora non operativi in alcune aree e poco coordinati tra le diverse aree; Friuli Venezia Giulia B. Ciocchi Disomogeneità nella raccolta dei dati tra i centri in rete; inappropriata prescrizione della NAD per i pazienti oncologici in fase palliativa Liguria F. Frascio Decreto regionale non sufficientemente specifico; Marche A. Sanchioni Carenza di Servizi/Centri NAD o di Nutrizione Clinica riconosciuti; Umbria A. Giambolini Molise P. Di Biase Nessuna in particolare. Campania P. Carideo Incompleta attuazione della delibera regionale; assenza di un organismo di coordinamento regionale; Puglia S. Mazzuoli Disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale; mancata applicazione delle linee guida NAD. Basilicata G. Corona Assenza di delibera/legge regionale; disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale; carenza di personale dedicato ed adeguatamente formato per la gestione di pazienti NAD. Calabria T. Curti Carenza di personale dedicato ed adeguatamente formato per la gestione di pazienti NAD; Toscana E. Ceccherini Lazio G.M. Giorgetti Disomogenea presenza delle U.U.O.O. NAD sul territorio regionale (assenti a LT e RI) Incompleta attuazione della DGR 920/02 (soprattutto. mancata tariffazione delle prestazioni eseguibili a domicilio) Emilia-Romagna E. Giaquinto Disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale; carenza di personale dedicato ed adeguatamente formato per la gestione di pazienti NAD. Abruzzo G. Santarelli Disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale; inappropriatezza delle prescrizioni NAD. Sardegna A. Pedemonte Assenza di delibera/legge regionale; disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale. Sicilia A. Biondo E’ evidente come le criticità comuni a più regioni siano: la mancanza o la mancata applicazione di decreti, leggi o linee guida regionali; la carenza di Centri/Servizi NAD o di Nutrizione Clinica; la disomogeneità di organizzazione ed erogazione all’interno delle stesse regioni.

Conclusioni: Nonostante il DPCM del 29 Novembre 2001 consideri il trattamento di NAD nell’ambito dei Livelli Essenziali d’Assistenza (LEA) dell’ospedalizzazione domiciliare e tale DPCM sia stato recepito da tutte le regioni, in alcune (Abruzzo, Sicilia e Sardegna) non vi è traccia di documenti legislativi che, a seguire il recepimento del DPCM del 29 Novembre 2001, siano stati promulgati per dare un indirizzo alla gestione ed al monitoraggio dei pazienti in NAD. La NAD è diffusa su tutto il territorio nazionale ma è erogata con estrema disomogeneità, in assenza spesso di percorsi operativi che assicurino l’appropriatezza e la rispondenza a linee guida di trattamento. Questa realtà determina non solo una disparità di diritti di assistenza tra i cittadini italiani, ma anche un significativo aumento del rischio clinico, anche a causa della mancanza di controlli di qualità sia sui dispositivi che sulla gestione clinica.

La situazione è particolarmente difficile in quelle regioni che non hanno espresso alcuna norma che garantisca il diritto a ricevere il trattamento in modo adeguato con percorsi sanciti da una legge o delibera regionale, ma si esprime anche nelle altre regioni ove, pur essendoci una delibera o legge regionale, questa risulta non consona e sono quindi presenti evidenti carenze organizzative, che si riflettono in percorsi terapeutici spesso mal definiti o non definiti per nulla. Ciò comporta anche tempi di attesa prolungati per la domiciliazione, quindi il prolungamento della degenza ospedaliera con importante aggravio dei costi per il Sistema Sanitario Nazionale (SSN). Per l’importanza e la delicatezza della problematica, anche dal punto di vista bioetico, sarebbe pertanto auspicabile che tutte le regioni si impegnassero a migliorare in modo significativo la qualità della gestione di tale trattamento, pur nel rispetto dell’autonomia dei modelli organizzativi.

Per raggiungere questo obiettivo è consono anche un richiamo ai principi fondamentali del SSN che hanno ispirato la Legge 833 del 1978 e che si ritrovano costantemente ribaditi in tutta la normativa maturata successivamente, per quanto importante (D.L. 502/1992 e 229/1999, fino alla modifica del Titolo V della Costituzione). Tra questi principi quelli che sembrano fare più diretto riferimento al valore etico della responsabilità pubblica della tutela della salute sono “l’universalità, l’eguaglianza, e l’equità di accesso alle prestazioni ed ai servizi e la globalità della copertura assistenziale” (dal Libro Bianco sui principi fondamentali del Servizio Sanitario). Nelle regioni che non garantiscono un trattamento NAD appropriato alle persone che ne hanno bisogno, o in cui, pur nell’autonomia decisionale sui modelli da adottare, le prestazioni di NAD non sono erogate da strutture riconosciute competenti, viene negato un diritto alla salute ed al miglioramento della qualità di vita proprio a cittadini particolarmente vulnerabili a causa delle patologie nelle quali la NAD trova indicazione (patologie neurologiche, quali SLA, Alzheimer, Parkinson, esiti di ictus e patologie oncologiche, in particolare neoplasie del distretto cervico-cefalico e dell’apparato gastro-enterico, sequele di chemio e radioterapia).

Grazie per l’attenzione