Parto 9 Induzione del travaglio di parto Gianluigi Pilu gianluigi.pilu@unibo.it

Corpo dell’utero e cervice

Segmento uterino inferiore (B) Giunzione fibromuscolare (A) (C) (D) Segmento uterino inferiore Dilatazione completa Cervice Vagina Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row. 1977.

Indice di Bishop (0-13) Bishop: Pelvic soring for elective induction Indice di Bishop (0-13) Bishop: Pelvic soring for elective induction. Obstet Gynecol 1964;24:266–8 1 2 3 Dilatazione (cm) 1-2 3-4 > 4 Appianamento % 0-30 40-50 60-70 80 Stazione -3 -2 -1/0 >0 Consistenza Dura Media Soffice Posizione Post Centrale

Valutazione della dilatazione cervicale 10 cm 10 cm Dilatazione 4 cm Dilatazione 10 – 3 = 7 cm

Stazione della testa in scala di 10 cm Spina ischiatica + 5 cm

- 5 cm - 3 - 2 - 1 + 1 + 2 + 5 cm + 3

Indice di Bishop semplificato (0-9) Consortium of safe labour Laughon et al: Obstet Gynecol 2011;117:805–11 1 2 3 Dilatazione (cm) 1-2 3-4 > 4 Appianamento % 0-30 40-50 60-70 80 Stazione -3 -2 -1/0 >0

Probabilità di parto vaginale Laughon et al: Obstet Gynecol 2011;117:805–11 Bishop originale cutoff > < 5 82 60 6 84 64 7 86 67 8 87 70 Bishop semplificato cutoff > < 3 82 60 4 85 64 5 88 69 6 91 72

Maturazione cervicale Dinoprostone Prepidil gel 1-2 mg Propess dispositivo 10 mg/24 ore Misoprostolo Cytotec cpr 200-400 mg Cervical ripening balloon (CRB) ‘Stripping’ membrane

Cervical ripening balloon

Maturazione/induzione travaglio Bishop > 8 : ossitocina + amniorexi Bishop < 8: Prepidil gel 1-2 mg ogni 6 ore fino max 4 mg Propess per 24 ore CRB Ossitocina dopo 6 ore da Prepidil e 30 minuti dopo Propess, subito dopo CRB

Efficacia induzione Stripping preliminare aumenta l’efficacia Probabilità di parto vaginale dopo Prepidil entro 24 ore circa 80% Propess meno efficace CRB (foley) efficace come Prepidil ma richiede più spesso ossitocina Non previsto impiego Prepidil a membrane rotte, Propess sì Cytotec non previsto per induzione

Controllo e gestione delle gravidanza a termine

Probabilità di parto in funzione dell’epoca Hilder L: Prolonged pregnancy. BJOG 105:169, 1998 Parto > 42 settimane = 6,2 % Parto < 37 settimane = 5,7 %

Morti endouterine/infantili in funzione dell’epoca di parto Hilder L: Prolonged pregnancy. BJOG 105:169, 1998

La sindrome da postmaturità fetale Funzione placentare Gravidanza Parto La funzione placentare ha una durata programmata; di solito il parto avviene prima della ‘scadenza’

Morti endouterine/infantili in funzione dell’epoca di parto Hilder L: Prolonged pregnancy. BJOG 105:169, 1998

La sindrome da postmaturità fetale E’ legata ad una insufficiente funzione della placenta Diminuito trasporto di nutrienti Diminuiti scambi gassosi Oligoidramnios Restrizione di crescita Meconio nel liquido amniotico Morte intrauterina/intra-partum/asfissia perinatale

Rischio di morte endouterina Cotzias et al: BMJ 319:287, 1999 Settimana Morte totale Morte inspiegata 35 1:366 1:500 36 1:407 1:556 37 1:474 1:645 38 1:529 1:730 39 1:680 1:840 40 1:617 1:926 41 1:606 1:826 42 1:565 1:769 43 1:465 1:633

Il problema delle gravidanze protratte Le gravidanze protratte comportano un rischio aumentato di morte endouterina/infantile/sofferenza intra-partum Il fenomeno è poco frequente e i dati clinici sono limitati La gestione delle gravidanze a termine/protratte è il frutto più di opinioni che dati oggettivi Grave preoccupazione per i risvolti medico-legali

La gestione della gravidanza a termine/protratta Controllo del benessere fetale Quando? Come? Induzione del travaglio di parto

Quando iniziare il controllo del benessere fetale? Prima di 40 settimane? 40 settimane compiute? 41 settimane compiute?

Liquido amniotico ridotto (oligoidramnios) Gravidanza oltre il termine Restrizione di crescita Rottura prematura delle membrane Malformazioni fetali

Perinatal outcome of isolated oligohydramnios at term and post-term pregnancy: a systematic review and meta-analysis Rossi & Prefumo: Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 169: 149, 2013 Variable OR 95 % CI Meconium 0.75 0.45-1.26 Apgar < 7 1.02 0.32-2.00 NICU 0.77 0.30-2.00 Perinatal death NA (0/613 vs 1/3102) - Intervention for fetal distress 1.73 0.68-4.39

Amnioscopy

Ecografia del liquido amniotico Tipicamente anecogeno (nero), può contenere particelle, raramente può essere ‘ecogeno’ Cordone ombelicale

Liquido amniotico scarsissimo (anidramnios)

Quantificazione ecografica Soggettiva Falda massima Amniotic fluid index (AFI) Evaluation of the amniotic fluid volume is not easy using a tomographic approach such as current bidimensional ultrasound, because the volume is the sum of different pockets variably distributed within the uterine cavity. Three approaches exist: - a purely subjective evaluation; - measurement of the maxmal vertical pocket; - measurement of the amniotic fluid index.

Subjective assessment of amniotic fluid eyeballing

Amniotic fluid index

Amniotic fluid vs cord

Normal values of amniotic fluid index throughout gestation Magaan et al: Am J Obstet Gynecol 2000;182:1581-8

Normal values of deepest pocket throughout gestation Magaan et al: Am J Obstet Gynecol 2000;182:1581-8

Valori normali del liquido amniotico in gravidanza Magaan et al: Am J Obstet Gynecol 2000;182:1581-8 settimana Max falda (cm) AFI (cm) 10° p 5° p 40 2,5 2,1 5,3 3,9 41 2,2 1,9 4,3 3,1

Oligohydramnios: diagnosis In midtrimester, subjective works better In late gestation pocket < 2 cm or AFI < 4 cm are suspicious pocket < 1 cm or AFI < 3 cm are indicative of severe oligohydramnios Choice of cut-off is subjective and others have defined oligohydramnios as a pocket < 1-3 cm

Single vertical pocket vs AFI for predicting adverse outcome RR 95 %CI NICU 1.04 0.85-1.26 UA pH < 7.1 1.10 0.74-1.65 Meconium 1.09 0.90-1.30 Apgar 5’ < 7 1.15 0.70-1.89 Dx oligohydramnios 2.39 1.73-3.28 Labor induction 1.92 0.50-2.46 Cesarean section fetal distress 1.46 1.08-1.96

Decreased amniotic fluid volume Definition: single vertical pocket < 2 cm Associated with pregnancy complications In uncomplicated pregnancies the significance of evaluating amniotic fluid volume to predict adverse outcome in late term and post-term pregnancies is uncertain With isolated oligohydramnios consider hydration test (examine 1-2 hours after ingestion of 1-2 liters of liquids)

Oral vs intravenous hydration in isolated oligohydramnios in late gestation Patrelli et al: J Ultrasound Med 2012; 31:239-44

(controls vs study group) Transabdominal amnioinfusion in oligohydramnios at term before induction of labor with intact membranes: a randomized clinical trial Vergani et al: AJOG 1996;175:465-70 Variable RR (controls vs study group) 95% CI Abnormal CTG 12.9 2.4 – 56.4 Cesarean section for fetal distress 4.9 1.1-32.4

Polyhydramnios

Polyhydramnios: diagnosis Subjective/clinical evaluation works better AFI > 20 cms-24 cms pocket > 8-10 cm < 12 mild 12-15 moderate >15 severe

Polyhydramnios: etiology Increased urine production macrosomia hyperdynamic circulation cardiovascular anomalies, anemia, twin transfusions fetal hyperglycemia, renal dysfunction (Barter syndrome, etc) Reduced absorption CNS anomalies, gastrointestinal obstruction, thoracic anomalies

Esopheageal atresia: a very elusive fetal anomaly Type B-C 10% Type A,D,E 90 %

Isolated polyhydramnios, gestational diabetes, preterm delivery (n= 29) AFI (mean + SD) 27 cm + 8 (20-45) Positive glucose challenge test 0/24 Delivery < 37 weeks 0/29 Birthweight (mean + SD) 3650 gr + 652 (3215-4735) Birthweight > 4000 8/29 (27 %)

Amniotic fluid volume in fetal assessment Assess amniotic fluid volume by measuring the single deepest pocket In term and post-term pregnancy and with SGA fetuses > 2 cm is reassuring Criteria for diagnosis of polyhydramnios are uncertain (? > 8 cm) Polyhydramnios is a rare entity most frequently associated with large healthy infants Abnormalities of amniotic fluid volume occurring early in gestation are significant risk factors for fetal malformations

CTG antepartum: Non Stress Test ‘reattivo’ Frequenza di base 120-160 bpm > 2 accelerazioni in 20 minuti Non decelerazioni Variabilità > 5 bpm

Conclusioni Comunemente utilizzata una politica di monitoraggio fetale a partire da 40-41 settimane compiute (eco+CTG) Meglio 41 settimane che 40 Meglio falda max > 2 cm che AFI > 4-6 cm Induzione sistematica a 41+ (? 1 - ?6)