2008 Linee Guida pratiche sull’uso dei distanziatori nell’asma bronchiale Commissione Asma

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Linee Guida SIGN-BTS nov 2007 Qualità evidenza I pazienti che seguono terapie basate sull’evidenza presentano outcomes migliori D.Sackett 1998

La Medicina Basata sull’ Evidenza EBM Rappresenta l’utilizzo scrupoloso chiaro e preciso delle migliori conoscenze disponibili al momento, allo scopo di aiutare il processo decisionale che riguarda la cura dei singoli pazienti Sackett DL. 1998

Le decisioni cliniche devono derivare Esperienza individuale Miglior evidenza della letteratura Valori e preferenze del paziente Sackett DL. 1998

Alla ricerca della migliore evidenza: Studi Randomizzati Metanalisi RS

A. Studi Randomizzati ben condotti B. Prove consistenti da studi osservazionali C. Studi Caso Controllo/Coorte D. Opinione di esperti

No life threatening asthma Spacers vs nebulisers for β-agonist treatment of acute asthma Cochrane Dat Syst Rev 2006 CD000052. Cates CJ 25 Studi Clinici Randomizzati età 1-17 anni Nessuna differenza nella frequenza dei ricoveri, pro spacer Minor permanenza in PS: – 0.47 hrs Minor - 7.6% No life threatening asthma QUALITA’ EVIDENZA A

6 SCR età 12-60 mesi con asma lieve-moderato βeta agonist through MDI with holding chambers vs nebulizer for asthma in children under 5 years of age. Castro-Rodriguez J Pediatr 2004 6 SCR età 12-60 mesi con asma lieve-moderato Riduzione frequenza ricovero: OR 0.42 (IC 95% da 0.24 a 0.72) Miglioramento score clinico: SMD -0.44 (IC 95% da -0.68 a -0.20) QUALITA’ EVIDENZA A

Lo spray predosato (pMDI) metodo più pratico ed economico di somministrare i farmaci in forma di aerosol Difetti manca indicatore dose residua velocità > 120 km/ora necessita buona coordinazione

Solo il 10% dei Pediatri di famiglia dimostrava di avere una tecnica inalatoria perfetta: 7 step su 7 Mas Arch Dis Child 1992

Solo il 22% di 530 bambini (età media 8 anni) seguiti dal loro medico curante non compiva errori fondamentali con lo spray Ten Have J Asthma 2008 Spray da solo Copertina ottobre 2007 Arch Dis Child

Distanziatore con boccaglio valvola corpo

Distanziatore con maschera valvola maschera corpo

Vantaggi spray con il distanziatore 1. Non necessaria fine coordinazione

2. Si riduce il Diametro Aerodinamico di Massa

3. Rallentamento MMAD > 5 μm

Metered-Dose Inhaler The Emergency Department Orphan Tien et al Arch Pediatr Adolesc Med.2001

22 U.O di Pediatria del Nord Est Italia 2005 Attacco d’asma 95% La bronchiolite rappresenta la cause principale di ricovero per infezione delle basse vie respiratorie nei bambini dei primi due anni di vita Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005

131 Pediatri di famiglia del Nord Est Italia 2005 Attacco d’asma 30% La bronchiolite rappresenta la cause principale di ricovero per infezione delle basse vie respiratorie nei bambini dei primi due anni di vita Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005

131 Pediatri di famiglia del Nord Est Italia 2005 Attacco d’asma La bronchiolite rappresenta la cause principale di ricovero per infezione delle basse vie respiratorie nei bambini dei primi due anni di vita Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005

aumento del carico di lavoro Principali ostacoli ad una maggior diffusione dell’uso dello spray con il distanziatore Abitudine Scarsa conoscenza Motivi economici Motivi igienici Timori di un aumento del carico di lavoro Linee Guida SIAIP 2008

Le competenze tecniche dei medici Amirav 1994 50 Pediatri specializzandi Numero medio di step eseguiti correttamente 2,3 SU 7 Non si ricordavano di scuotere lo spray 85% Non trattenevano il respiro per un tempo sufficiente 72%

Le competenze tecniche dei pazienti 256 bambini asmatici età 4-16 anni che usavano abitualmente lo spacer Pedersen 1986 non scuotevano lo spray 34% inalazione troppo veloce 29% trattenevano il respiro < 7 sec 39%

Come riuscire a colmare il gap tra evidenza e pratica di ogni giorno ?

by Commissione Asma

Linee Guida pratiche “raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere operatori sanitari e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche”. Institute of Medicine. Guidelines for clinical practice: from development to use. Washington DC: National Academic Press, 1992

Principali criteri di validità di una Linea Guida Composizione multidisciplinare del gruppo La descrizione sistematica delle evidenze e del metodo utilizzato per valutarle Il grading o forza delle raccomandazioni Piano Nazionale Linee Guida www.pnlg.it download 14/2/2008

Multidisciplinarietà gruppo LG spacer 2008 Pediatri di famiglia 1 ospedalieri 5 universitari 3 Rappresentanti dei pazienti 1 Infermieri 1 Revisori esterni 3

ricerca letteratura fino a dicembre 2007 2008 Note metodologiche LG spacer ricerca letteratura fino a dicembre 2007 MedLine, Embase, Cochrane Library Revisioni Sistematiche, Studi Clinici Randomizzati, Studi Osservazionali e di laboratorio che riguardavano l’uso dei distanziatori nell’asma bronchiale

Studi Clinici Randomizzati ben condotti Forte raccomandazione SCR con imperfezioni minori; prove consistenti di studi osservazionali Raccomandazione (preponderanza di beneficio) C. Studi di coorte e caso controllo D. Opinioni di esperti Opzione American Academy of Pediatrics 2007 Clinical Practice Guidelines

Valutazione LG esistenti Raccomandazioni pratiche Sezione educazionale 2008 Valutazione LG esistenti Raccomandazioni pratiche Sezione educazionale Implementazione

Linee Guida Internazionali sugli spacer National Institute for Clinical Excellence (NICE), UK 2000 The National Coordinating Centre for Health and Technology Assessment (NCCHTA)/ Università di Southampton. UK 2002

Principali caratteristiche LG Nice e NCCHTA Evidence Based Riguardano soprattutto l’uso dei farmaci somministrati con i device Manca una graduazione delle raccomandazioni Mancano gli aspetti tecnici ed educazionali Sono piuttosto datate

Raccomandazioni pratiche LG SIAIP 20 pagine 100 voci bibliografiche

Raccomandazioni Volume e forma Valvole Maschera e boccaglio La tecnica Le cariche elettrostatiche La manutenzione Pianto/sonno Dosaggio dei farmaci 2008 Raccomandazioni

La quantità di farmaco reso disponibile da un distanziatore aumenta in proporzione al suo volume Barry J Aerosol Med 1995 DSCG +124% DSCG +90% 150 ml 750 ml < 5 μm < 5 μm

Volume corrente = volume d’aria inspirato ed espirato durante un atto respiratorio normale

Volume corrente 8 kg 48 ml: necessari 3 atti respiratori per svuotare una camera da 150 ml 25 kg 150 ml: necessario 1 atto respiratorio per svuotare una camera da 150 ml

Volume e forma 150-300 ml età 0-4 anni 500-750 ml > 6-7 anni

Le valvole Evitano la ri-immissione di aria all’interno del device Trattengono le particelle > 5 μ MMAD Le valvole Cortisonici

Nel bambino < 4 anni Linee Guida GINA 2006 Deve crearsi una perfetta aderenza tra la maschera e il viso Piccole fessure riducono del 50% la quota di farmaco disponibile Amirav Pediatrics 2001

LA TECNICA > 4 ANNI 1. Eseguire un’inalazione profonda e lenta 2. Trattenere il respiro per 10 secondi

LA TECNICA < 4 ANNI Maschera ben aderente 5 atti respiratori completi (15 secondi)

Numero spruzzi salbutamolo modulato in base alla gravità dell’attacco 2-4 nelle forme lievi fino a 10 nelle moderate-gravi Linee Guida SIGN-BTS nov 2007

Il pianto aumenta del 50% la quota di farmaco inalata che impatta contro la parete posteriore dell’orofaringe Esposito-Festen Chest 2006

Il 69% dei bambini si sveglia durante le manovre e rifiuta la mascherina Esposito-Festen Chest 2006

Cariche elettrostatiche alle pareti

Accorgimenti per ridurre la cariche elettrostatiche alle pareti 2 1

IGIENE Spacer usa e getta Disinfezione in amuchina Sterilizzabile a 21° in autoclave a 15’

27,00 33,00 30,00 40,00 2,00 Espace con boccaglio Espace con maschera Aerochamber con boccaglio 30,00 Aerochamber con maschera 40,00 Spacer “usa e getta” con boccaglio 2,00 Nebula 115,00 BimboNeb 108,00

Insegnamento tecnica inalatoria

Sezione dedicata all’educazione Come insegnare al paziente la tecnica d’uso insegnare i vari step consegnando anche indicazioni scritte eseguire in prima persona una dimostrazione eseguire una prova pratica far ripetere la prova soffermandosi sugli sbagli National Heart Lung and Blood Institute 2006

Sezione dedicata all’educazione Come rafforzare le competenze del paziente 3 lezioni pratiche 98% 57% Kamps Acta Paediatrica 2002

E’ consigliabile inserire le preferenze del paziente nella scelta del distanziatore personale La bronchiolite rappresenta la cause principale di ricovero per infezione delle basse vie respiratorie nei bambini dei primi due anni di vita Lenney Respir Med 2000 Gli apparecchi che ricevevano il maggior gradimento erano poi quelli che i pazienti utilizzavano meglio

Sezione dedicata all’educazione Come rafforzare le competenze del personale sanitario E’ opportuno che medici ed infermieri seguano dei corsi di training che devono essere ripetuti nel tempo 98% Linee Guida SIAIP 2008

Sezione dedicata all’educazione 38 medici, 8 mesi dopo una serie di lezione pratiche sulla terapia inalatoria continuavano a mantenere una competenza appropriata: 59% Resnick Ann Allergy 1996

www.siaip.it/mspacedocumenti Linee Guida pratiche sull’uso dei distanziatori nell’asma bronchiale n.1 2008 www.siaip.it/mspacedocumenti

Fine