DIARREA D’ORIGINE INFETTIVA PERCORSI Modalità di attivazione di un percorso Definizione di quale percorso utilizzare Iter diagnostico e microrganismi da considerare Procedure da adottare Valutazione clinico- anamnestica Segni/sintomi Viaggi/Terapie/ Malattie Aspetto delle feci Salmonella Shigella Campylobacter C.difficile Metodi colturali Diarrea comunitaria Salmonella Shigella Campylobacter STEC Virus enterici Diarrea del viaggiatore Diarrea nosocomiale Metodi immunologici Diarrea da tossinfezione Salmonella Shigella Campylobacter Arcobacter Protozoi C.difficile Diarrea in immunodepresso Salmonella Shigella Campylobacter ………. ………. Metodi molecolari

DIARREA D’ORIGINE INFETTIVA Diarrea in immunocompromesso PERCORSI A E D C B Diarrea COMUNITARIA Diarrea del VIAGGIATORE Diarrea acuta Diarrea NOSOCOMIALE Diarrea protratta Diarrea persistente Diarrea da tossinfezione Diarrea in immunocompromesso

Diarrea d’origine comunitaria  Campylobacter    Arcobacter  Acuta  Diarrea Protratta  Diarrea Persistente  Moderata/severa >14 giorni Moderata/severa >30 giorni Dolore addominale Salmonella   Shigella  Campylobacter    Virus enterici   C.difficile   Salmonella   Shigella  Campylobacter    Yersinia   C.difficile   Salmonella   Shigella  Campylobacter    Arcobacter  Protozoi   Cryptosporidium   C.difficile   Lieve/ moderata ≤5 giorni Moderata/severa ≤14 giorni Adulto/ anziano Nessuna indagine  Età padiatrica e/o vomito Vomito e/o feci ematiche Dolore addominale Febbre Salmonella   Shigella  Campylobacter    C.difficile   Salmonella   Shigella  Campylobacter   STEC   Virus enterici   Salmonella   Shigella  Campylobacter   STEC   Salmonella   Shigella  Campylobacter   Y. enterocolitica   Emocoltura  Sierodiagnosi   : coltura;  : immunodosaggio;  : molecolare;  microscopico  : Widal

Legenda  patologia insorta in comunità o entro 48 ore dal ricovero in paziente che non sia stato ricoverato in ospedale /struttura sanitaria nei precedenti 3 mesi  la diarrea acuta è da ritenersi un episodio con sintomatologia di durata inferiore a 14 giorni  la diarrea protratta è da ritenersi un episodio con sintomatologia di durata superiore a 14 giorni  la diarrea persistente è da ritenersi un episodio con sintomatologia di durata superiore a 30 giorni  Un campione di feci per analisi microbiologica può essere appropriato se il motivo dell’indagine è di interesse per la salute pubblica: attività occupazionale (es.manipolatore di alimenti, lavoratori per cure assistenziali) quando cibi o acque del servizio pubblico alimentare possono essere fattori di rischio se il paziente è sospetto o responsabile di un’epidemia comunitaria Un campione di feci per ricerca di virus enterici può essere appropriato se il paziente risiede o lavora in un centro di assistenza continua dove si è manifestato un evento diarroico epidemico

B Diarrea del viaggiatore  Diarrea Acuta Diarrea Acquosa Ricerca di: Salmonella   Shigella  Campylobacter    Yersinia enterocolitica   E.coli shiga-like    Ricerca di: Protozoi    Elminti  Cryptosporidium   Ricerca di: Vibrio cholerae    ingestione di: acque contaminate, pesce crudo, ostriche Ricerca di: Aeromonas  Plesiomonas  Vibrio spp.   : coltura;  : immunodosaggio;  : molecolare;  microscopico  : Widal

Legenda  La diarrea del viaggiatore è una condizione definita dalle circostanze di acquisizione e non da un particolare sintomo o da una particolare eziologia (diarrea di natura infettiva in un ospite suscettibile in situazioni dove il rischio di esposizione è maggiore). Circa il 20-50% dei viaggiatori che viaggiano in qualsiasi parte del mondo, ma in particolare nelle zone a basso controllo igienico e a clima caldo, sono soggetti ad almeno un episodio di diarrea durante il viaggio o al rientro. La frequenza delle singole specie chiamate in causa è risultata poter cambiare notevolmente a seconda delle aree geografiche interessate.  la ricerca è prevista per soggetti provenienti da aree endemico-epidemiche

C Diarrea NOSOCOMIALE (AAD,AAC,AAPMC)  Negativa Positiva Negativa Ricerca di: Antigene (GDH) C.difficile  Negativa Positiva Assenza di C.difficile Ricerca di: Tossine A/B C.difficile  Ricerca di: Geni Tossinici NAAT  Negativa Negativa  Presenza di C.difficile non produttore di tossina Presenza di C.difficile non produttore di tossina Positiva Presenza di C.difficile produttore di tossina (CCFA)   (CCFA)    : coltura;  : immunodosaggio;  molecolare

Legenda  AAC: antibiotic-associated diarrhea; CDAD: clostridium difficile associated disease; AAPMC: antibiotic-associated pseudo-membranous colitis  L’esame colturale viene eseguito per poter approntare saggi di sensibilità, studi epidemiologici o per la conferma nei casi negativi per il rilevamento della tossina in presenza di sintomatologia persistente  In caso di positività dell’antigene e negatività delle tossine indicazioni più recenti suggeriscono l’impiego di test biomolecolari (PCR) per la ricerca dei geni delle tossine, che possono essere utilizzati anche come test “stand alone”

Diarrea per sospetta tossinfezione alimentare Feci, alimenti, vomito incubazione 6-24 ore incubazione 1-8 ore incubazione 1-6 ore incubazione 6-24 ore Diarrea Dolori addominali Diarrea Vomito Febbre Diarrea Vomito Vomito Diarrea Crampi Ricerca di: C. perfringens Ricerca di: S.aureus Ricerca di: B.cereus alimenti feci alimenti feci alimenti alimenti vomito alimenti Esame colturale   tossina emetica  Esame colturale   Esame colturale    enterotossina    enterotossina    enterotossina    Tipizzazione Fagica  Conteggio spore fecali  : coltura;  : immunodosaggio;  : RPLA;  : PCR;

Legenda  per C.perfringens è prevista la coltura quantitativa delle feci e degli alimenti e/o la ricerca della enterotossina nelle feci con tecniche RPLA/ELISA  per S.aureus è prevista la coltura dagli alimenti e/o dal vomito; la ricerca dell’enterotossina è possibile con tecniche RPLA/ELISA direttamente solo nell’alimento o eventualmente dal ceppo isolato  per B.cereus (forma diarroica) è prevista la coltura quantitativa degli alimenti e/o la ricerca della enterotossina con tecniche RPLA/ELISA direttamente solo nell’alimento o dal ceppo isolato. : > 105/g. (dopo shock etanolico) : la tipizzazione fagica può essere utilizzata per dimostrare la presenza dello stesso fagotipo nelle feci e negli alimenti

E Paziente immunocompromesso Diarrea acuta protratta, persistente Ricerca di: C.difficile   Ricerca di: Mycobacterium avium complex  Ricerca di: Salmonella  Shigella  Campylobacter   Ricerca di: Protozoi  Elminti  Cryptosporidium   Microsporidi   : coltura;  : immunodosaggio;  : molecolare;  : microscopico