( la febbre che ritorna………………) FEBBRI RICORRENTI ( la febbre che ritorna………………) Dott. Francesco De Maddi Direttore f.f. U.O.C. di pediatria ad indirizzo immuno-reumatologico

Periodi di apiressia alternati a periodi di iperpiressia Febbre Ricorrente Periodi di apiressia alternati a periodi di iperpiressia

CASI CLINICI

Paziente di 3 anni Accesso in pronto soccorso per febbre, intenso bruciore e dolore localizzato nella regione vaginale, con disuria e stranguria

L’anamnesi Da circa sette mesi , Sofia presenta episodi febbrili ricorrenti. La madre riferisce, alcuni mesi orsono, un episodio febbrile con presenza di afte orali e 2 ulcere in regione genitale. La paziente, con diagnosi di infezione Herpetica, ha praticato terapia domiciliare Acyclovir

L’esame fisico T corporea 39 °C Peso e statura tra il 25° e il 50° centile Presenza di ulcera genitale sulle grandi labbra del diametro 1,5 cm Presenza di piccola ulcera del diametro di 0,5 cm sul clitoride Non segni fisici suggestivi di abuso sessuale

Laboratorio ( 1 ) Proteina C reattiva 36 mg/dl ( v.n. 5 mg/dl ) Velocità di eritrosedimentazione 1 h 116 D-dimero 2.600 ng/ml

Sono risultati nella norma Laboratorio ( 2 ) Sono risultati nella norma Emocromo Glicemia Transaminasi Funzionalità renale Immunoglobuline Quadro proteico elettroforetico C3 C4 ANA VDRL

Laboratorio ( 3 ) Ricerca virologica risultata negativa Herpes virus HIV EBV Esame culturale del secreto vaginale : NEGATIVO

International Criteria for Behcet Disease ICBD 2006 Afte genitali 2 punti Interessamento oculare 2 punti Afte orali 1 punto Interessamento cutaneo 1 punto Pathergy test 1 punto Interessamento vascolare 1 punto Almeno 3 punti per la diagnosi di malattia di Behcet

International Study Group ISG 1990 Afte orali Afte genitali Manifestazioni cutanee Pathergy test Manifestazioni oculari

Studio Loci HLA di classe I Allele 1 Allele 2 LOCUS A 02 03 LOCUS B 35 51 LOCUS C 04 07 Pathergy test : Negativo Visita oculistica : nella norma

Decorso clinico La paziente ha iniziato terapia con prednisone per os ( 2 mg/ Kg) con buona risposta clinica e laboratoristica. Alla sospensione della terapia dopo 4 settimane, ricomparsa della febbre con presenza di afte orali. Ulteriore trattamento corticosteroideo con buona risposta clinica. Altro episodio febbrile con afte orali dopo 3 mesi, sempre responsivo ai corticosteroidi

La pz. non si è presentata ad ulteriori follow-up

Francesco De Maddi MD , Rita Sottile MD, et Al Department of Pediatrics Santobono-Pausilipon Children Hospital Via Mario Fiore 6, 80123 Naples, Italy

La storia di Christian Febbre e artrite……

Christian è un bambino di 4 anni, che presenta da circa 20 giorni febbre ricorrente Diagnosi iniziale di infezione virale per la presenza di rash cutaneo fugace Per la persistenza della temperatura febbrile ha praticato terapia con nurofen con scomparsa della temperatura febbrile per circa 6 giorni e ricomparsa della febbre alla sospensione del nurofen Gli esami ematochimici , praticati a domicilio, hanno evidenziato leucocitosi con neutrofilia ed aumento della VES e PCR. Per la comparsa di artrite al ginocchio sx , si ricovera presso il nostro reparto

La clinica Paziente sofferente durante l’episodio febbrile Artrite del ginocchio sx, con modesta impotenza funzionale Linfoadenite ( max diam. 3 cm) sottoangolomandibolare, laterocervicale e inguinale Milza palpabile a circa 2,5 cm dall’arcata costale

La febbre

Esami praticati risultati nella norma RX torace Ecocolordoppler cardiaco Calprotectina fecale ANA, ANCA, ASCA esame batteriologico artrocentesi : sterile Acido vanil-mandelico urinario Mielobiopsia Pannello virale ( EBV, TORCH, PARVOVIRUS B 19 )

Esami risultati patologici VES 120 PCR 149 Hb 10.4 WBC 15.640 ( neutrofili 80 % ) Piastrine ( 572.000 1.026.000 ) ALT 72 AST 102 Ferritina 180 ng/ml Ecografia addominale ( splenomegalia )

Classificazione AIG (Durban 1997) Sistemica 15% Oligoartrite: 50% a) persistente b) estesa Poliartrite (FR positiva) 3% Poliartrite (FR negativa) 17% Artrite psoriasica 5% Artrite/entesite 10% Sintomi presenti nei primi sei mesi di malattia Oligoartrite : ≤ 4 articolazioni Poliartrite: ≥ 5 articolazioni

Artrite sistemica Artrite e febbre con uno o più di questi sintomi Rash Linfoadenomegalia Epatosplenomegalia sierosite

Non esiste alcuna indagine di laboratorio determinante per la diagnosi di artrite sistemica

ATTENZIONE In uno studio retrospettivo di circa 50 casi di falsa diagnosi di AIG sistemica, il 43% dei pazienti risultò affetto da leucemia Tentare nella fase di diagnosi di dominare la febbre con l’uso di FANS L’ uso di cortisone è subordinato all’esecuzione di una mielobiosia

Malattie Infettive Tumori Malattie Reumatologiche Genetico/ immunologico Tumori Malattie Reumatologiche QUESTI GRUPPI POSSONO PRESENTARE QUADRI CLINICI INIZIALI SIMILI LE INFEZIONI RAPPRESENTANO LA CAUSA PIU’ FREQUENTE NEL BAMBINO

Cause di febbre di origine sconosciuta per età Età < 6 anni Infezioni (65%) M. autoimmuni (8%) M. neoplastiche (8%) Miscellanea (13%) Senza diagnosi (6%) Età 6-14 anni Infezioni (38%) M. autoimmuni (23%) M. neoplastiche (4%) Miscellanea (17%) Senza diagnosi (19%) Età > 14 anni Infezioni (36%) M. autoimmuni (13%) M. neoplastiche (19%) Miscellanea (25%) Senza diagnosi (7%)

Principali cause di febbre ricorrente in età pediatrica Malattie infettive Infezioni ricorrenti delle alte vie respiratorie Infezioni delle vie urinarie Virali (EBV, Parvovirus B19, HSV 1 e 2) Batteriche (infezioni occulte, Borrelia, Brucella) Difetti immunitari congeniti Immunodeficienze primitive Neutropenia ciclica Malattie reumatologiche Malattia di Behcet Lupus eritematoso sistemico Malattia di Crohn PFAPA Malattie neoplastiche Leucemia linfoblastica acuta Neuroblastoma Linfoma

Malattie infettive Infezioni ricorrenti delle alte vie respiratorie Infezioni delle vie urinarie Virali (EBV, Parvovirus B19, HSV 1 e 2) Batteriche (infezioni occulte, Borrelia, Brucella) Difetti immunitari congeniti Immunodeficienze primitive Neutropenia ciclica Emocromo con numero assoluto di neutrofili e linfociti Dosaggio immunoglobuline Prick-test per pneumoallergeni EBV TORCH Emoculture Indagini infettivologiche secondo richiesta clinica

Proteina C reattiva Velocità di eritrosedimentazione Malattie reumatologiche Malattia di Behcet Lupus eritematoso sistemico Malattia di Crohn Proteina C reattiva Velocità di eritrosedimentazione In reumatologia non esiste nessun esame diagnostico specifico Gli esami devono essere richiesti solo in base alla clinica non richiedere per nessun motivo un pannello immunitario « a pioggia « ( ANA, ANCA, ASMA, anti DNA, ecc)

Malattie neoplastiche Leucemia linfoblastica acuta Neuroblastoma Linfoma Emocromo con formula leucocitaria e conta piastrine LDH Mielobiopsia Dosaggio acidovanilmandelico urinario Rx torace Ecografia addominale

Episodi febbrili improvvisi in pieno benessere, con temperature elevate Completo benessere nei periodi intercorrenti Oltre la ricorrenza della febbre anche i sintomi associati hanno caratteristiche periodiche Assenza di evidenti segni di infezione delle alte vie respiratorie o urinarie Episodi febbrili anche nelle stagione estiva Forme generalmente ad esordio precoce

SAPER RICONOSCERE www.printo.it/periodicfever/

( foruncolosi,ascessi,gengiviti , polmoniti ) Neutropenia ciclica ( foruncolosi,ascessi,gengiviti , polmoniti ) Conta globuli bianchi 2-3-volte a settimana per 6 settimane ( inferiori a 500 mmc ) Assenza di segni clinici di infezione delle prime vie respiratorie

Gestione ambulatoriale della FUO Primo screening laboratoristico (dopo almeno 1 settimana) Esame emocromocitometrico con formula, VES, PCR Esame urine con sedimento, urinocoltura Funzionalità epatica e renale LDH Dosaggio immunoglobuline Sierologia per EBV, Vidal Wright, CMV Ecografia addominale Rx torace

Indicazioni al ricovero Pressing familiare Necessità di osservazione (febbre fittizia) Peggioramento o instabilità delle condizioni cliniche Numerosità di accertamenti eseguibili in ospedale Trattamenti per via e.v.

Grazie per l’attenzione