Algoritmo presrizione NAO AVVERTENZE Il presente algoritmo è stato attenuto dall’analisi dei dati ad oggi disponibili in letteratura relativi alle interazioni, controindicazioni e situazioni cliniche, in particolare estratte delle raccomandazioni dell’EHRA, AIFA e dai foglietti illustrativi di approvazione ministeriale. L’algoritmo si propone di coadiuvare il prescrittore per adeguare il dosaggio del farmaco alle specifiche condizioni cliniche riscontrate, non proponendosi invece come surrogato del giudizio clinico e della scelta del singolo medico secondo scienza e coscienza. L’uso di questo strumento è pertanto ad esclusiva responsabilità del fruitore. Gli autori declinano ogni eventuale responsabilità derivante da errori ed omissioni. Premere il tasto «ESC» per uscire Indietro al sommario NAO Indietro al sommario Compiti Prescrittore Avanti Indietro al sommario Follow-up

NOTA IMPORTANTE Le line guida ESC e le indicazioni AIFA impongono la prescrizione di tutti i NAO con valori di GFR superiori a 30 ml/min’, pertanto essi non devono essere prescritti in pazienti con valori di GFR inferiori a 30 ml/min’. L’uso con valori inferiori di GFR a nostro parere è accettabile, ai dosaggi più bassi di Apixaban e Rivaroxaban, nei pazienti a cui i NAO siano già stati prescritti con valori consoni di GFR ma che nel loro decorso clinico manifestino transitorio declino della GFR, comunque a valori superiori a 15 ml/min’. In queste circostanze si raccomanda una valutazione clinica più circostanziata e frequente del rapporto tra potenziale rischio tromboembolico ed emorragico ed un più ravvicinato follow-up clinico e di laboratorio Si rammenta che nella GFR <a 30 ml/min’ non è consentito uso del Dabigatran in quanto EMA ed AIFA, diversamente da FDA americana, non prevedono il dosaggio di 75 mg. b.i.d. Avanti

Algoritmo prescrizione NAO Apixaban Eliquis® Dabigatran Pradaxa® Rivaroxaban Xarelto® NOTA IMPORTANTE NOTE PER L’USO Cliccare sulle parole sottolineate per visionare i dettagli o proseguire nell’algoritmo Cliccare sulla freccia verde per tornare indietro o proseguire in avanti Per uscire cliccare su e su per tornare al sommario generale del PDTA Pima di proseguire siete invitati a visionare la seguente Segnalazione sospette reazioni avverse ai farmaci Indietro Indietro al Sommario NAO

Algoritmo prescrizione Eliquis® Situazioni e farmaci controindicati o non raccomadati Situazioni e farmaci che richiedono modifiche del dosaggio Situazioni e farmaci che richiedono cautela d’uso Prescrizione in assenza di interazioni farmacologiche SCHEDA TECNICA ELIQUIS® Indietro al Sommario NAO Indietro follow-up

Elenco farmaci e fattori controindicati/non raccomandati Eliquis® Controindicato Eparine, Warfarin o acenocumarolo, altri NAO. Agenti trombolitici. Non raccomandati HIV inibitori proteasi (es. Ritonavir). Ketoconazolo, Itraconazolo, Voriconazolo, Posaconazolo. Prasugrel , Ticagrelor, Clopidogrel, Dipiridamolo. Antagonisti del recettore GP IIb/IIIa. Dextrano. Sulfinpirazone Indietro Indietro al Sommario Eliquis

Elenco farmaci e fattori controindicati/non raccomandati SITUAZIONI CHE NON CONSENTONO LA PRESCRZIONE Sconsigliato con GFR di partenza < 30 ml/min’ Gravidanza ed allattamento. Intolleranza al farmaco Piastine < a 30.000 mmᶟ Ipertensione non controllata (PA sistolica> 180 mm Hg e/o PA diastolica > 100 mm Hg) Grave intolleranza al lattosio Malattia epatica associata a coagulopatia e a rischio clinicamente significativo di sanguinamento e cirrosi epatica con Child-Pugh C (Cautela nel Child-Pugh B) Lesioni o condizioni se considerate fattore di rischio significativo di sanguinamento maggiore. ulcera gastrointestinale in corso o recente, presenza di neoplasie maligne ad elevato rischio di sanguinamento, recente lesione cerebrale o spinale, recente intervento chirurgico a livello cerebrale, spinale od oftalmico, recente emorragia intracranica < 1mese varici esofagee accertate o sospette, malformazioni arterovenose, aneurismi vascolari anomalie vascolari maggiori intraspinali o intracerebrali. Avanti Indietro al Sommario Eliquis

Condizioni predisponenti alle emorragie Eliquis® Uso di farmaci antipiastrinici (ASA, Dipiridamolo, Clopidogrel) Terapia corticosteroidea sistemica Storia di recente sanguinamento maggiore > 1 mese Gastrite, esofagite o reflusso grastroesofageo Chirurgia recente su organi critici come cervello ed occhio Trombocitopenia HAS-BLED ≥ 3 Se associate ad almeno uno dei seguenti criteri Peso inferiore a 60 Kg Età > di 80 aa e Creatinina > 1.5 mg/dl GFR < 30 ml/min Ridurre Eliquis® a 2.5 mg b.i.d Indietro Indietro al Sommario Eliquis

Ridurre Apixaban (Eliquis®) a 2.5 mg b.i.d. Indietro Indietro al Sommario Eliquis

Apixaban (Eliquis®) 5 mg b.i.d. Indietro Indietro al Sommario Eliquis

Non prescrivere Apixaban (Eliquis®) Indietro Indietro al Sommario Eliquis

Condizoni predisponenti emorragie Interazioni con farmaci antipiastrinici (ASA, Dipiridamolo, Clopidogrel) Terapia corticosteroidea sistemica Storia di recente sanguinamento Gastrite, esofagite o reflusso grastroesofageo Chirurgia recente su organi critici come cervello ed occhio Trombocitopenia HAS-BLED ≥ 3 Indietro Indietro al Sommario Eliquis

Indietro al Sommario Eliquis Situazioni e farmaci che richiedono cautela d’uso per scarsa disponibilità di dati e/o possibili interazioni con Eliquis SITUAZIONI Pazienti con aumento delle transaminasi > di 2 volte ed aumento della bilirubina 1.5 volte in quanto criteri di esclusione nello studio ARISTOTLE Per valori di piastrine < 100.000 mmᶟ in quanto criteri di esclusione nello studio ARISTOTLE Pazienti con HB < a 9 g/dl in quanto criteri di esclusione nello studio ARISTOTLE FARMACI Amiodarone Chinidina Carbamazepina Diltiazem Digossina Fenitoina Fenobarbital Ipperico Naprossene Rifampicina Verapamil Cosa Fare Non è richiesto aggiustamento del dosaggio Opportuna una precisa valutazione del rapporto rischio beneficio individualizzata al contesto clinico Utilizzare il farmaco effettuando controlli clinici e di laboratorio più ravvicinati ed eventualmente aggiustando il dosaggio verificando……… Indietro al Sommario Eliquis

Prescrizione in assenza di interazioni farmacologiche Eliquis® ClCr e Creatinina Creatinina ≥ 1.5 Creatinina ≤1.5 ClCr > 30 ml/min ClCr 30-49 ml/min ClCr 15-29 ml/min ClCr 15-29 ml/min ClCr <15 ml/min ClCr <15 ml/min Indietro Indietro al Sommario Eliquis

Indietro al Sommario Eliquis APIXABAN (Eliquis®) Creatinina ≥ 1.5 ClCr 30-49 ml/min Età >80 aa E Peso corporeo < 60 kg Età < 80 aa e Peso corporeo > 60 kg Età >80 aa e Peso corporeo > 60 kg Indietro Indietro al Sommario Eliquis

Indietro al Sommario Eliquis Non prescrivibile se il valore è presente al momento dell’arruolamento alla terapia. Nel caso fosse rilevato in paziente già in trattamento è possibile proseguire riducendo il dosaggio a a 2.5 mg b.i.d. Indietro Indietro al Sommario Eliquis

APIXABAN (Eliquis®) 5 mg b.i.d. Consigliata riduzione a 2.5 mg b.i.d se coesiste elevato rischio emorragico Indietro Indietro al Sommario Eliquis

Condizioni predisponenti alle emorragie Interazioni con farmaci antipiastrinici (ASA, Dipiridamolo, Clopidogrel) Terapia corticosteroidea sistemica Storia di recente sanguinamento Gastrite, esofagite o reflusso grastroesofageo Chirurgia recente su organi critici come cervello ed occhio Trombocitopenia HAS-BLED ≥ 3 CAUTELA D’USO Per tutti i farmaci, NAO e AVK, per valori di piastrine < a 100.000 , in assenza di indicazioni precise in letteratura, è opportuna una precisa valutazione del rapporto rischio beneficio individualizzata al contesto clinico Indietro Indietro al Sommario Pradaxa

Ridurre Apixaban (Eliquis®) a 2.5 mg b.i.d. Indietro Indietro al Sommario Eliquis

Non prescrivere APIXABAN (Eliquis®) Indietro Indietro al Sommario Eliquis

Algoritmo prescrizione Pradaxa® Situazioni e farmaci che non consentono la prescrizione - cautele d’uso Situazioni e farmaci che da soli richiedono riduzione del dosaggio Situazioni e farmaci che in combinazione richiedono riduzione del dosaggio Prescrizione in assenza di interazioni farmacologiche SCEDA TECNICA PRADAXA® Indietro al Sommario NAO

Situazioni e farmaci controindicati/non raccomandati e cautele d’uso Pradaxa SITUAZIONI IN CUI E’ CONTROINDICATO USO DI PRADAXA GFR < 30 ml/min’ Gravidanza ed allattamento Intolleranza al farmaco Piastine < a 30.000 mmᶟ Ipertensione non controllata (PA sistolica> 180 mm Hg e/o PA diastolica > 100 mm Hg) Compromissione epatica o malattia epatica che possa avere un qualsiasi impatto sulla sopravvivenza Epatopatia stadio Child- Pugh C Lesioni o condizioni se considerate fattore di rischio significativo di sanguinamento maggiore. ulcera gastrointestinale in corso o recente, presenza di neoplasie ad elevato rischio di sanguinamento, recente lesione cerebrale o spinale, recente intervento chirurgico a livello cerebrale, spinale od oftalmico, recente emorragia intracranica, Varici esofagee accertate o sospette, malformazioni arterovenose, aneurismi vascolari o anomalie vascolari maggiori intraspinali o intracerebrali SITUAZIONI IN CUI NON E’ RACCOMANDATO L’USO DI PRADAXA Pazienti con GOT e GPT al oltre il doppio del limite superiore dei valori normali Criterio di esclusione nel Re-Ly ed espressamente indicato come «NON RACCOMANDATO» nel foglietto illustrativo. Avanti Indietro al Sommario Pradaxa

Elenco fattori e farmaci controindicati/non raccomandati Pradaxa FARMACI CONTROINDICANTI Dronedarone Ciclosporina, tacrolimus. HIV inibitori proteasi (es. Ritonavir), Rifampicina, Ipperico, Carbamazepina, Fenitoina, Fenobarbital. Eparine, Warfarin o acenocumarolo, altri NAO. Ketoconazolo, Itraconazolo, Voriconazolo, Posaconazolo Prasugrel , Ticagrelor, Dipiridamolo Agenti trombolitici, Antagonisti del recettore GP IIb/IIIa, Dextrano Sulfinpirazone. CAUTELA D’USO RICHIEDE MAGGIORE ATTENZIONE NELLA VALUTAZIONE DEL RAPPORTO RISCHIO BENEFICIO E NEL FOLLOW-UP valori di piastrine < 100.000 mmᶟ in quanto criterio di esclusione nello studio Re-Ly Pazienti con HB < a 10 g/dl in quanto criterio di esclusione dallo studio Re-Ly Indietro Indietro al Sommario Pradaxa

Condizioni e farmaci predisponenti alle emorragie PRADAXA® Interazioni con farmaci antipiastrinici (ASA, Clopidogrel) FANS Terapia corticosteroidea sistemica SSRI: fluoxetina (Prozac®), citalopram (Elopram®, Seropram®), Sertralina (Zoloft®) e diversi altri. SNRI: venlafaxina (Efexor®),duloxetina (Cymbalta®). Storia di recente sanguinamento Gastrite, esofagite o reflusso grastroesofageo Trombocitopenia < 100.000mmᶟ o disturbi della funzione piastrinica Endocardite batterica Recente biopsia Trauma recente Disturbi della coagulazione congeniti o acquisiti HAS-BLED ≥ 3 COSA FARE Indietro Indietro al Sommario Pradaxa

Condizioni predisponenti alle emorragie PRADAXA RIDURRE A 110 MG B.I.D se associate tra loro o almeno ad uno tra i seguenti Chinidina, Amiodarone, Claritromicina, Eritromicina GFR 30-49 ml/min’ ETA > 75 aa Peso inferiore a 60 kg Indietro Indietro al Sommario Pradaxa

Fattori e Farmaci che richiedono riduzione del dosaggio Pradaxa Verapamil o Età > 80 aa Ridurre il dosaggio A 110 mg b.i.d. Indietro Indietro al Sommario Pradaxa

Prescizione in assenza di interazioni farmacologiche Pradaxa GFR GFR ≥ 50ml/min GFR 49-30 ml/min GFR <30 ml/min Età >80 aa Età >80 aa NON PRESCRIVERE Età < 75 aa con predisposizione a sanguinamento Età ≥ 75 aa con predisposizione a sanguinamento Età < 80 aa Senza predisposizione a sanguinamento Età < 80 aa senza predisposizione a sanguinamento Indietro Indietro al Sommario Pradaxa

Dosaggio di 150 mg b.i.d. Se associato a peso corporeo > 60 kg PRADAXA Dosaggio di 150 mg b.i.d. Se associato a peso corporeo > 60 kg Indietro Indietro al Sommario Pradaxa

Dabigatran (Pradaxa®) Possibile se rischio emorragico basso Dosaggio di 150 mg b.i.d. Indietro Indietro al Sommario Pradaxa

Dabigatran (Pradaxa®) Ridurre dosaggio a 110 mg b.i.d. Indietro Indietro al Sommario Pradaxa

Condizioni predisponenti alle emorragie Interazioni con farmaci antipiastrinici (ASA, Dipiridamolo, Clopidogrel) Terapia corticosteroidea sistemica Storia di recente sanguinamento Chirurgia recente su organi critici come cervello ed occhio Trombocitopenia HAS-BLED ≥ 3 CAUTELA D’USO Per tutti i farmaci, NAO e AVK, per valori di piastrine < a 100.000 , in assenza di indicazioni precise in letteratura, è opportuna una precisa valutazione del rapporto rischio beneficio individualizzata al contesto clinico Avanti Indietro al Sommario Pradaxa

Condizioni predisponenti alle emorragie Interazioni con farmaci antipiastrinici (ASA, Dipiridamolo, Clopidogrel) Terapia corticosteroidea sistemica Storia di recente sanguinamento Gastrite, esofagite o reflusso grastroesofageo Chirurgia recente su organi critici come cervello ed occhio Trombocitopenia HAS-BLED ≥ 3 CAUTELA D’USO Per tutti i farmaci, NAO e AVK, per valori di piastrine < a 100.000 , in assenza di indicazioni precise in letteratura, è opportuna una precisa valutazione del rapporto rischio beneficio individualizzata al contesto clinico Avanti Indietro al Sommario Pradaxa

Dabigatran (Pradaxa®) Ridurre dosaggio a 110 mg b.i.d. Indietro Indietro al Sommario Pradaxa

Indietro al Sommario Xarelto Situazioni e famaci che non consentono /raccomandano la prescizione di Xarelto® CONTROINDICATO Sconsigliato con valori di GFR < 30 ml/min’ Grave intolleranza al lattosio Gravidanza ed allattamento Intolleranza al farmaco Piastine < 30.000 mmᶟ Ipertensione non controllata (PA sistolica> 180 mm Hg e/o PA diastolica > 100 mm Hg) Nei pazienti con patologie epatiche associate a coagulopatia e rischio emorragico clinicamente significativo, compresi i pazienti cirrotici con Child Pugh B e C Trattamento concomitante della SCA con terapia antipiastrinica in pazienti con pregresso ictus o attacco ischemico transitorio Lesioni o condizioni se considerate fattore di rischio significativo di sanguinamento maggiore. ulcera gastrointestinale in corso o recente, presenza di neoplasie ad elevato rischio di sanguinamento, recente lesione cerebrale o spinale, recente intervento chirurgico a livello cerebrale, spinale od oftalmico, recente emorragia intracranica, Varici esofagee accertate o sospette, malformazioni arterovenose, aneurismi vascolari o anomalie vascolari maggiori intraspinali o intracerebrali Avanti Indietro al Sommario Xarelto

FARMACI CHE CONTROINDICANO USO DI XARELTO Situazioni e famaci che non consentono /raccomandano la prescizione di Xarelto® FARMACI CHE CONTROINDICANO USO DI XARELTO Dronedarone HIV inibitori proteasi (es. Ritonavir), Eparine, Warfarin o acenocumarolo, altri NAO. Ketoconazolo, Itraconazolo, Voriconazolo, Posaconazolo Prasugrel , Ticagrelor, Agenti trombolitici, Antagonisti del recettore GP IIb/IIIa, Avanti Indietro al Sommario Xarelto

Indietro al Sommario Xarelto Situazioni e famaci che non consentono /raccomandano la prescizione di Xarelto® NON RACCOMANDATO Disturbi emorragici congeniti o acquisiti bronchiectasia o anamnesi di emorragia polmonare Ipertensione arteriosa grave non controllata Malattia gastrointestinale senza ulcerazione attiva che può potenzialmente portare a complicanze emorragiche (per esempio malattia infiammatoria intestinale, esofagite, gastrite e malattia da reflusso gastroesofageo) Indietro Indietro al Sommario Xarelto

Algoritmo prescrizione Xarelto Situazioni e farmaci che controindicano o non raccomandano la prescrizione Situazioni e farmaci che richiedono modifiche del dosaggio Situazioni e farmaci che richiedono cautela Prescrizione in assenza di interazioni farmacologiche SCHEDA TECNICA XARELTO® Indietro follow-up Indietro al Sommario NAO

Farmaci o condizioni che richiedono somministrazione in dosi ridotte di XARELTO (15 mg/die) Chinidina Ciclosporina Claritromicina Eritromicina Fluconazolo Tacrolimus Rifampicina Erba di S.Giovanni, Carbamazepina Fenitoina Fenobarbital Ridurre a 15 mg q.d. se presenti almeno due dei precedenti o associati ad almeno una delle Condizioni predisponenti le emorragie Indietro al Sommario Xarelto

Condizioni predisponenti alle emorragie Interazioni con farmaci antipiastrinici (ASA, Dipiridamolo, Clopidogrel) Terapia corticosteroidea sistemica Storia di recente sanguinamento Gastrite, esofagite o reflusso grastroesofageo Chirurgia recente su organi critici come cervello ed occhio Trombocitopenia < 100.000 µl/mmᶟ disturbi emorragici congeniti o acquisiti Ipertensione  arteriosa grave non controllata ulcere gastrointestinali attive retinopatia vascolare bronchiectasia o anamnesi di emorragia polmonare HAS-BLED ≥ 3 Indietro Indietro al Sommario Xarelto

Indietro al Sommario Xarelto Farmaci da utilizzare con cautela per scarsa disponibilità di dati e/o possibili interazioni con Xarelto® SITUAZIONI Piastrine < 100.000/mmᶟ (assenza di indicazioni precise in letteratura) Età > 75 anni di età se somministrato insieme con il solo ASA o ad ASA più clopidogrel o ticlopidina (scheda tecnica) Con basso peso corporeo (< 60 kg) se somministrato insieme con il solo ASA o ad ASA più clopidogrel o ticlopidina (scheda tecnica) FARMACI Amiodarone* Diltiazem* Verapamil* * devono essere usati con cautela solo con CrCl < 50 ml/min In tutti questi casi si raccomanda l’uso con una precisa e costante valutazione del rapporto rischio beneficio individualizzata al contesto clinico Avanti Indietro al Sommario Xarelto

Indietro al Sommario Xarelto Farmaci da utilizzare con cautela per scarsa disponibilità di dati e/o possibili interazioni con Xarelto® Cosa Fare Utilizzare il farmaco effettuando controlli clinici e di laboratorio più ravvicinati ed eventualmente aggiustando il dosaggio verificando……… Indietro Indietro al Sommario Xarelto

Prescrizione in assenza di interazioni farmacologiche XARELTO® GFR Cockroft -Gault ClCr > 50 ml/min Età >75 aa e Peso corporeo < 60 kg Età >75 aa e Peso corporeo > 60 kg ClCr 49-30 ml/min ClCr 30-15ml/min ClCr <15 ml/min Indietro Indietro al Sommario Xarelto

RIVAROXABAN (Xarelto®) dosaggio a 20 mg q.d. Indietro Indietro al Sommario Xarelto

RIVAROXABAN (Xarelto®) Non prescrivibile se il valore è presente al momento dell’arruolamento alla terapia. Nel caso fosse rilevato in paziente già in trattamento è possibile proseguire riducendo il dosaggio a 15 mg d.d. Indietro Indietro al Sommario Xarelto

Non prescrivibile in nessun caso. RIVAROXABAN Xarelto® Non prescrivibile in nessun caso. Indietro Indietro al Sommario Xarelto

Indietro al Sommario Xarelto Non prescrivibile se il valore è presente al momento dell’arruolamento alla terapia. Nel caso fosse rilevato in paziente già in trattamento è possibile proseguire riducendo il dosaggio a a 2.5 mg b.i.d. Indietro Indietro al Sommario Xarelto

RIVAROXABAN (Xarelto®) Ridurre dosaggio a 15 mg q.d. Indietro Indietro al Sommario Xarelto

RIVAROXABAN (Xarelto®) Ridurre dosaggio a 15 mg q.d. Solo se associato a……. Altrimenti 20 mg q.d. Indietro al Sommario Xarelto

Oppure se presenti almeno una delle Farmaci o condizioni che richiedono somministrazione in dosi ridotte di XARELTO (15 mg/die) Chinidina Ciclosporina Claritromicina Eritromicina Fluconazolo Tacrolimus Rifampicina Erba di S.Giovanni, Carbamazepina Fenitoina Fenobarbital Oppure se presenti almeno una delle Condizioni predisponenti le emorragie Indietro Indietro al Sommario Xarelto

Condizioni predisponenti alle emorragie Interazioni con farmaci antipiastrinici (ASA, Dipiridamolo, Clopidogrel) Terapia corticosteroidea sistemica Storia di recente sanguinamento Gastrite, esofagite o reflusso grastroesofageo Chirurgia recente su organi critici come cervello ed occhio Trombocitopenia < 100.000 µl/mmᶟ disturbi emorragici congeniti o acquisiti Ipertensione  arteriosa grave non controllata ulcere gastrointestinali attive retinopatia vascolare bronchiectasia o anamnesi di emorragia polmonare HAS-BLED ≥ 3 Indietro Indietro al Sommario Xarelto

Condizioni predisponenti alle emorragie Interazioni con farmaci antipiastrinici (ASA, Dipiridamolo, Clopidogrel) Terapia corticosteroidea sistemica Storia di recente sanguinamento Gastrite, esofagite o reflusso grastroesofageo Chirurgia recente su organi critici come cervello ed occhio Trombocitopenia < 100.000 µl/mmᶟ disturbi emorragici congeniti o acquisiti Ipertensione  arteriosa grave non controllata ulcere gastrointestinali attive retinopatia vascolare bronchiectasia o anamnesi di emorragia polmonare HAS-BLED ≥ 3 Indietro Indietro al Sommario Xarelto

Segnalazione sospette reazioni avverse ai farmaci Sommario Follow-up Segnalazione sospette reazioni avverse ai farmaci Step 1 Visionare le indicazioni Sito AIFA «segnalazione sospette reazioni avverse» http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/modalit%C3%A0-di-segnalazione-delle-sospette-reazioni-avverse-ai-medicinali Step 2 . Compilare la scheda segnalazione sospette reazioni avverse compilabile e stampa Step 3 Inviare la scheda per email:farmacovigilanza@auslbatuno.it o Fax 0883-483429 Indietro