Gruppo di Studio Terapia Intensiva della Prima Infanzia Journal Club

Background Nell’ultimo decennio l’HFNC ha gradualmente sostituito la CPAP nei reparti di neonatologia per l’assistenza dei prematuri con RDS In pediatria l’uso dell’HFNC è concentrato soprattutto nelle bronchioliti anche se nel futuro lo spettro di applicazione sarà molto più esteso L’HFNC è un sistema molto semplice da avviare ma complicato da monitorizzare (pressione esofagea?, pressione faringea?, RIP?)

Meccanismo d’azione Somministrare una miscela di aria e ossigeno ad un flusso che superi quello inspiratorio del paziente. Nei neonati si parla di HFNC se il flusso è >2 L/min. Altri autori raccomandano di usare 2 L/kg/min per somministrare l’HF in modo che la pressione faringea diventi positiva e riduca il lavoro respiratorio Nei bambini si considera HFNC un flusso >6 L/min

Condizionamento dei gas L’HFNC fornisce gas ad una umidità relativa di circa il 100% ad una temperatura di 34-37°C. Sono queste le caratteristiche che: aumentano la tolleranza all’alto flusso riducono il distress respiratorio migliorano la clearance mucociliare migliorano il flusso inspiratorio (maggiore sensazione di comfort) diminuiscono le resistenze nasali indotte dal gas freddo e secco (importante perchè il 50% delle resistenze sono nel naso)

Alto flusso e wash out spazio morto L’HFNC migliora l’ossigenazione perchè rispetto al basso flusso riempe costantemente lo spazio morto nasofaringeo con una miscela di gas povera di CO2 e ricca di O2; in questo modo ad ogni atto respiratorio il pazienti inspira più O2 e meno CO2 Tenendo conto che lo spazio morto extratoracico del bambino è 2-3 volte maggiore rispetto all’adulto l’effetto wash out dello spazio morto dovrebbe contribuire di molto al miglioramento dei gas ematici Specificamente, nel neonato lo spazio morto extratoracico è 3 mL/kg mentre dai 6 anni di vita è simile all’adulto (0.8 mL/kg).

Alto flusso e pressioni La pressione è generata non solo dall’entità del flusso ma anche dal rapporto nasocannula/narice e dalla chiusura della bocca. A parità di flusso vi sono quindi elevate variazioni interindividuali. Se il flusso viene incrementato gradualmente fino a 7 L/min c’è un graduale aumento della pressione (vedi diapo successiva). In particolare se il flusso è 2 L/kg/min la pressione media sarà di circa 4 cm H2O. Le pressioni raggiunte con l’HFNC durante l’espirazione sono di circa 6 cm H2O Impossibile predire la pressione a flussi maggiori di 7 L/min

Relazione lineare flusso - pressione

Effetto 1L e 7L /min sulla pressione No aumento di pressione Aumento di pressione NB la frequenza respiratoria diminuisce a pressioni maggiori e questo nella bronchiolite riduce la PEEP intrinseca

Effetti della pressione positiva Benefici: Previene il collasso faringeo Riduce l’apnea ostruttiva Supporta lo sforzo respiratorio Riduce lo sforzo respiratorio nella bronchiolite

Differenza CPAP e HFNC La pressione delle vie aeree durante la CPAP è simile durante la fase inspiratoria ed espiratoria. Inspirazione: nella CPAP c’è una pressione positiva che può compensare la PEEPi e facilitare il flusso inspiratorio; nell’HFNC non c’è pressione positiva durante l’inspirazione. Espirazione:durante la espirazione sia nell’HFNC che nella CPAP la pressione faringea aumenta e questo previene il collasso delle piccole vie aeree (effetto stent), aumenta il tempo espiratorio e riduce la PEEPi Non è ancora chiaro se l’HFNC abbia un effetto positivo nel distress di I tipo per cui per ora l’indicazione in questa condizione è limitata.

Ridotta spesa energetica La spesa energetica nei bambini con patologia ostruttiva è molto elevata per cui il rischio di esaurimento è maggiore rispetto alla patologia restrittiva. L’HFNC migliora la clearance mucociliare e riduce le atelettasie; di conseguenza dovrebbe ridurre la spesa energetica.

Effetti indesiderati Rumorosità: il rumore raggiunge gli 80 dB a causa del flusso. La rumorosità potrebbe essere maggiore della CPAP. Rischio di air trapping, pneumotorace e pneumediastino (soprattutto se le nasocannule sono di dimensioni elevate). Variazioni di pressioni intra e tra pazienti a parità di flusso. Rischio di scompenso e ritardo nell’inizio della ventilazione meccanica. Il rischio di fallimento dell’HFNC (intubazione) è del 8% - 19% ma può arrivare quasi al 30% . Nei bambini < 2 anni il fallimento avviene tra le 7 e le 14 h dall’inizio del trattamento, mentre con le altre strategie di NIV, il fallimento avviene di solito nelle prime 2 ore (??)

Monitoraggio E’ fondamentale controllare bene le condizioni cliniche del paziente sia durante l’inizio dell’HF che nella fase di divezzamento per riconoscere i segni precoci di fallimento ed iniziare la ventilazione meccanica. È una pratica comune aumentare il flusso per ridurre il distress respiratorio. La sicurezza di questa pratica non è stata validata perchè le pressioni generate ad ogni incremento di flusso non vengono misurate.

Inizio dell’HFNC in pratica Dove iniziare l’HFNC In pazienti con distress lieve moderato durante: Trasporto Pronto soccorso Reparto Terapia intensiva

Cannula La grandezza della cannula deve essere circa il 50% delle narici per permettere le perdite

Generatore di HFNC I tipo di sistema: Optiflow System® (Fisher and Paekel, Auckland, New Zealand), Precision Flow® (Vapotherm, Exeter, UK), Comfort-Flo® (Teleflex Medical, Durham, NC, USA). Questi sistemi contengono una valvola che sfiata quando la pressione nel circuito raggiunge un certo valore. Più piccole sono le cannule, maggiore è la pressione nel circuito e più sfiata la valvola. II tipo di sistema: Questo sistema sfrutta una turbina + un umidificatore (Airvo2®, Fisher and Paekel, Auckland, New Zealand). Non richiede una sorgente esterna di gas. Non dovrebbe essere usato per i neonati. III tipo di sistema: L’HF è erogato da ventilatori tradizionali

Impostazione Utilizzare nei neonati un flusso maggiore di 2 L/min e aumentarlo in base al peso fino a 2 L/kg/min, e alle condizioni cliniche. Nei bambini utilizzare un flusso maggiore di 6 L/min fino a 20 – 30 L/min, quindi vicino a 1 L/kg/min. Impostare la FiO2 per raggiungere una saturazione target di 92%-97%. Impostare la temperatura del gas a 37° per raggiungere l’umidificazione ottimale. Se la stanza del paziente è fredda si possono avvolgere i tubi con un panno isolante per evitare la condensa (non ridurre la temp. < 34°C).

Patologie che beneficiano dell’HFNC Le evidenze accumulate finora supportano l’uso nelle forme di distress respiratorio lieve e nelle situazioni in cui non viene tollerata l’interfaccia durante la NIV. Patologie con maggior possibilità di successo (8% di fallimenti) bronchiolite polmonite asma

Protocollo proposto dagli autori