Gestire le reti integrate sanitarie e sociali Barbara Pentimalli pentimab@hotmail.it Assegnista di ricerca (DiSSE) Università Roma Sapienza

Integrazione socio-sanitaria Coordinamento tra interventi di natura sanitaria e interventi di natura sociale a fronte di bisogni di salute molteplici e complessi, sulla base di progetti assistenziali personalizzati Il raccordo tra politiche sanitarie e sociali consente di dare risposte unitarie all’interno di percorsi assistenziali integrati, con il coinvolgimento e la valorizzazione di tutte le competenze e le risorse istituzionali (e non) presenti sul territorio Superare la dicotomia tra servizi sociali gestiti da Enti locali e servizi sanitari di competenza del SSN (partnership tra Distretti sociosanitari e Comuni) Definizione LEA e LEP, Piano socio-sanitario regionale, Piano Integrato di Salute, Piani di zona….

I tre livelli dell’integrazione socio-sanitaria Istituzionale norme che regolano il settore e soggetti istituzionali che entrano nella realizzazione delle attività. (“patti per la salute”) Gestionale organizzazione dei servizi socio-sanitari (adozione di modelli organizzativi coerenti) Professionale armonizzazione delle competenze, coordinamento e lavoro congiunto tra operatori sanitari e sociali “Fare rete”: Reti formali e informali tra organizzazioni e coordinamento tra professionalità, creazione di nuovi modelli organizzativi e servizi (Casa della Salute, PUA, ASUR Marche…)

La metafora dell’organizzazione “Supponiamo che un pescatore debba tirare in secco la propria barca prima che salga la marea. Constatato che da solo non ce la fa, va a chiamare i suoi amici perché lo aiutino; e promette di pagare loro da bere. Raccoltine quattro, disponibili e robusti, li dispone attorno alla barca, con compiti ben precisi: tirare da prua o da destra o da sinistra, spingere da poppa. Al segnale che lui dà, essi compiono uno sforzo tutti insieme, e la barca viene tirata in secco. Il pescatore verifica quindi se la distanza raggiunta dalla riva consente di ormeggiare la barca con sicurezza; se no, invita gli amici a compiere un altro sforzo.” La parabola appena citata definisce metaforicamente cosa sia un’organizzazione

Le organizzazioni formali e informali Alla comprensione dei fenomeni organizzativi è possibile giungere solo considerando la dimensione “Formale e “Informale” congiuntamente e nelle loro reciproche interazioni Nessuna organizzazione formale può infatti operare in modo efficiente senza essere accompagnata da una serie di rapporti informali che consentono di soddisfare quel bisogno di integrazione che è proprio dei membri di un sistema organizzativo (Simon, 1956; 232)

Legami forti e deboli (Weick, 1976) Le organizzazioni sono progettate in maniera rigida Legami forti (patologiche) Le organizzazioni sembrano sia sistemi ben determinati e chiusi in cerca di certezza, sia sistemi aperti in attesa dell’incerto. Come conciliare razionalità e indeterminatezza? Legami Deboli (strumento di gestione manageriali)   La connessione debole coniuga la razionalità con l’indeterminatezza

Thompson (1967) Modello razionale Sistema chiuso Operante in base a variabili conosciute e controllabili Strategia orientata a garantire prestazioni regolari e costanti Modello naturale (Organizzazione come organismo vivente) Sistema aperto Influenzato dall’interno e dall’ambiente esterno Strategia orientata all’adattamento e alla sopravvivenza

Il modello di Thompson (nocciolo duro, polpa e buccia) Nucleo tecnico Sistema chiuso Livello manageriale Ruolo di Mediazione Livello istituzionale Sistema aperto

Il modello di Thompson Il nucleo tecnologico è considerato un sistema chiuso e razionale che elimina l’incertezza (nocciolo duro, pratiche esperte e competenze consolidate) Il livello istituzionale è considerato come un sistema aperto che si confronta con l’incertezza e permette l’immissione delle variabili che penetrano dall’esterno (buccia) Il livello manageriale è visto come un sistema che esercita una mediazione fra i due livelli collocati agli estremi (polpa) 

Thompson e l’azione organizzativa Credenze sugli strumenti volti a ottenerli (tecnologia) Risultati desiderabili La logica di azione organizzativa : Controllare le incertezze di origine ambientale Tutelare il nucleo tecnologico interno Importanza dello slack organizzativo (fondo di capacità/risorse non impegnate) Criteri di valutazione e decisione a livelli di razionalità decrescente

strutture e pratiche sono debolmente connesse PROCESSI   I processi sono più visibili se l’organizzazione è piccola a) Le persone interpretano i ruoli b) Giocano con le ambiguità delle regole c) Si comportano come nella commedia dell’arte a seconda delle situazioni d) Creano clima interno e CULTURA e) Tessono i rapporti di potere f) Stabiliscono l’immagine dell’organizzazione nell’ambivalenza o i livelli d’efficienza e aspettative STRUTTURE   Le strutture sono date con una persistenza nel tempo (un ufficio con la gerarchia, la normativa, le procedure, i rituali, un sistema di comunicazione) AMBIVALENZA 11

LE PERSONE CONTRIBUISCONO GIORNO DOPO GIORNO, INDIPENDENTEMENTE DAL RUOLO, A PLASMARE LE ORGANIZZAZIONI IN CUI AGISCONO. LE ORGANIZZAZIONI COME STRUTTURE CONDIZIONANO L’AZIONE DEGLI ATTORI ATTRAVERSO VINCOLI: NORMATIVI TECNICI ECONOMICI CULTURALI I SOGGETTI NELL’INTERPRETARE QUEI VINCOLI METTONO IN ATTO UN PROCESSO CHE PRODUCE E RI-PRODUCE E (MODIFICA) QUELL’ORGANIZZAZIONE 12

LE ORGANIZZAZIONI SONO ANCHE: ANARCHIE ORGANIZZATE (March, Olsen e Cohen, anni ‘70) Non razionalità assoluta (anni ‘20, ‘50) Ma razionalità limitata (Simon, anni ‘60) Legame debole (Weick anni ’70) Perché le decisioni vengono prese secondo il modello garbage can (cestino di rifiuti): Casualità Incertezza Scarsa informazione

Tipologie di partecipazione alle decisioni Partecipazioni aperte (non segmentate) tutti i membri possono partecipare alle opportunità di scelta Partecipazioni gerarchiche Le decisioni più importanti sono prese solamente dai decisori più importanti (che partecipano anche ad altre scelte meno importanti) Partecipazioni specializzate Possono partecipare alle decisioni soltanto i membri che detengono determinate competenze (ma non partecipano ad altre scelte di tipo diverso)

Un modello Ambiente Organizzazione Struttura sociale Tecnologia Scopi Partecipanti

Pratiche e Comportamenti Effettivi LA STRUTTURA SOCIALE La struttura sociale di ogni raggruppamento umano può essere separata in 2 componenti: STRUTTURA NORMATIVA = STRUTTURA COMPORTAMENTALE = Valori, Norme, Aspettative di ruolo Pratiche e Comportamenti Effettivi

QUESTO PERCHÈ Doppia realtà: Da una parte un sistema normativo che incorpora quello che deve essere fatto; Dall’altra un ordine fattuale che incorpora quello che è effettivamente fatto;

Struttura sociale e conflitto La struttura sociale non postula l’armonia sociale giacché il conflitto è sempre possibile e normalmente presente tra i partecipanti a ogni struttura sociale SECONDO VOI PERCHÈ QUESTO?

GLI INTERESSI INDIVIDUALI GLI INTERESSI ORGANIZZATIVI PERCHÉ …? PERCHÈ NELLE ORGANIZZAZIONI UNO DEI PROBLEMI PRINCIPALI É LA GESTIONE DELLE RISORSE UMANE IN QUANTO: CONFLIGGONO SPESSO GLI INTERESSI INDIVIDUALI GLI INTERESSI ORGANIZZATIVI

Il Modello per l’organizzazione sanitaria TORNIAMO NUOVAMENTE SUL MODELLO ADATTATO ALL’ORGANIZZAZIONE SANITARIA

Il Modello Ambiente Organizzazione Struttura sociale Sanitaria INTERNAZIONALE COMUNITA’ EUROPEA NAZIONALE, REGIONALE E LOCALE, Ambiente Organizzazione INFERMIERI, MEDICI, PRIMARIO,DG, ANESTESISTI, PORTANTINI, CAPOSALA, ECC… Struttura sociale Sanitaria Tecnologia Scopi Diagnostica, cartella clinica Informatizzata, programmi gestione Dei dati, progetti gestione del rischio ecc DIVERSI: ESPLICITI EROGARE PRESTAZIONI SANITARIE PER LA CURA DELL’UTENTE/CLIENTE IMPLICITI: VISIBILITÀ SUL TERRITORIO, PRESTIGIO AUMENTARE INDICE DI GRADIMENTO PIÙ RICOVERI PIÙ DRG/PIÙ RISORSE ECONOMICHE, ECC… Esternalizzazioni: Impresa per il vitto, pulizie, Manutenzione impianti, Asl, Hospice, Mmg, Asp, Ministero, Regione ecc.. Partecipanti

La sanità è inserita in un ambiente perciò parliamo di NETWORK INTER-ORGANIZZATIVO AGENZIE REGOLATIVE MERCATO MERCATO SINDACATI Associazioni professionali Agenzia sanitaria e sociale regionale-ASR FORNITORI ORGANIZZAZIONE CLIENTI Case Farmaceutiche Sanitaria Un ospedale Utenti 1) Agenzia sanitaria e sociale regionale-ASR (regione Emila Romagna) L'Agenzia sanitaria e sociale regionale opera come supporto tecnico e regolativo a sostegno del Servizio sanitario regionale e del Sistema integrato di interventi e servizi sociali. Ha funzioni di supporto tecnico all’Assessorato alla Sanità e al sistema delle Aziende sanitarie per l’innovazione e la qualità dei servizi; ha il compito di definire i requisiti e gli standard per l’accreditamento delle strutture pubbliche e private al Servizio sanitario regionale. L'Agenzia ha anche il compito di sviluppare, insieme alle Aziende Sanitarie, programmi di innovazione clinica, organizzativa e gestionale; sperimentare l'efficacia e l'affidabilità dei programmi; favorire il trasferimento delle esperienze a tutto il Servizio sanitario regionale. INTERESSI SPECIALI PARTNER Istituti di ricerca, Università CONCORRENTI DG, Medici, Mmg, Professioni Sanitarie non mediche, Ministero Salute, Regione, Istituto SS ecc.. Cliniche Private

ESERCITAZIONE IN AULA 1) DESCRIVETE A PARTIRE DAL VOSTRO CONTESTO LAVORATIVO LA RETE NELLA QUALE SIETE IMMERSI E INDIVIDUATENE LE CRITICITÁ USANDO IL MODELLO CONSIDERANDO NODI, RETI E CRITICITÁ DELL’INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA

NON ORGANIZZAZIONE MA UN NETWORK INTERORGANIZZATIVO AGENZIE REGOLATIVE SINDACATI FORNITORI ORGANIZZAZIONE CLIENTI In cui lavoro INTERESSI SPECIALI PARTNER CONCORRENTI

Perché ragionare sul network? Perché il lavoro si svolge in rete che è divenuta un modello organizzativo glocale Ma la rete è dentro costantemente a un processo di networking perché la realtà è processuale La rete è un concetto statico mentre è necessario guardare come si creano alleanze, chi coopera , chi non si allea e perché e chi rema contro

ES. RETE ONCOLOGICA SUL TERRITORIO

GLI ELEMENTI COSTITUTIVI DI UNA RETE TRE SONO GLI ELEMENTI COSTITUTIVI DI UNA RETE I nodi: con le relative caratterizzazioni e il nodo ente di riferimento Le relazioni di collaborazione tra i nodi: secondo il principio di sussidarietà; I legami fra le strutture e la nuova struttura creata dalle connessioni ; IN UNA RETE IL PROBLEMA E’: STABILIRE LA COMUNICAZIONE TRA I NODI DELLA RETE - AVENTI TUTTI PIENA AUTONOMIA GIACCHE’ APPARTENENTI A ENTI DIVERSI E PARITETICI Indipendentemente da QUALE SIA IL RUOLO DI OGNUNO E DEL NODO CHE “COMANDA”. IN UNA RETE SI PUO’ SVILUPPARE UNA COMUNITÁ DI PRATICA CHE ATTUA DEI PROGETTI E L’ESISTENZA DI UNA LEADERSHIP RICONOSCIUTA, RESPONSABILE DEL FUNZIONAMENTO DELLE RELAZIONI, DELLA FORMAZIONE E DELL’AGGIORNAMENTO e DELLA VALUTAZIONE

LE RETI RAPPRESENTANO UNA FORMA ORGANIZZATIVA DELLA MODERNITA’ Aumenta la complessità organizzativa Le reti si specializzano Interagiscono le une con le altre Alimentano flussi di energie Creano elementi di ordine, nuovi linguaggi nel tempo e nello spazio Hanno proprietà di auto-organizzazione (es. la sala operatoria del PS di un ospedale come spazio stabile dove i chirurghi possono autoorganizzarsi di volta in volta nonostante le influenze casuali come i rischi d’infezione,storie cliniche di pazienti ignote, carichi di lavoro e cambi di personale imprevedibili) Generano la propria integrazione  sono autopoietiche e autogeneranti perché ogni informazione che entra nel flusso genera pensieri e significati che a loro volta producono un’ulteriore comunicazione. La rete così genera se stessa. Generano flussi di informazioni ( a livello mondiale) Sicurezza della città Reti scolastiche Gestire grandi Città Rete Cardiologica, dell’ Emergenza, Sociosanitaria Rischio Clinico 28

I Nodi Agenzie, Associazioni, Enti (Comuni…) Distretti, Strutture funzionali Gruppi di lavoro, gruppi professionali, gruppi sociali, Ruoli e persone

quali connessioni contano di più? Le connessioni Cooperazione lavorativa (fare) Connessioni burocratiche (eseguire disposizioni) Informazioni (trasmettere e ricevere informazioni) Comunicazioni (intendersi) Impegni e obblighi Processi decisionali Alleanze … Nella vostra rete quali connessioni contano di più?

La struttura La configurazione dei nodi e delle connessioni da luogo a strutture tipiche: Mercato o quasi mercato Struttura gerarchica (es. organigramma) Struttura operativa (es. un progetto,un comitato) Struttura informativa (una rete locale di MMG) Strutture sociali (es. un clan, una struttura di parentela, un’etnia) Strutture politiche (es. un partito)

SE LA CONNESSIONE SI ATTIVA SI CREA UN COMUNE CONTESTO, UNA CULTURA E I MEMBRI DELLA CULTURA DI UNA TALE RETE ATTIVANO AZIONI, COMPORTAMENTI CONDIVISI AUTOPRODUCENDO I PROPRI CONFINI 32

La rete deve essere governata Perché la rete possa essere governata è necessaria: Una dimensione istituzionale Una dimensione culturale (linguaggio, obiettivi, valori) Sistemi operativi (pianificazione, controllo, progettazione e innovazione, incentivi, alleanze …)

NELLA RETE SI SCAMBIANO Oggetti Persone Conoscenza Nelle RETI FORMALI ? rete dei medici di base, rete pediatri di base, rete malattie rare, reti oncologiche, reti dell’emergenza, rete socio-sanitaria ecc..   Nelle RETI INFORMALI ? Difficoltà di vedersi in rete e di riconoscere la rete  tradurre la rete (importanza dei facilitatori)  34

Nel vostro ambito le reti informali esistono ? Persone: quali professionalità coinvolgono? Oggetti: quali artefatti si scambiano ? Conoscenza: quali saperi formali e informali si scambiano e condividono? Operatori sociali e sanitari che devono mettere insieme conoscenze e professionalità Praticano da anni il lavoro di gruppo (multidisciplinare, interdisciplinare e/o transdisciplinare) magari informalmente prima ancora che fosse introdotta formalmente l’ISS ?

Due mondi, due culture e due assetti istituzionali Sanitario: più individualistico, orientato al breve periodo (guarigione) e fondato su conoscenze hard (scientifiche/mediche) Sociale: più collettivistico, orientato al lungo periodo (presa in carico) e fondato su conoscenze soft provenienti dalle scienze sociali Assetti istituzionali con logiche organizzative diverse Cultura ospedaliera e cultura del territorio (trasversale alle diverse professionalità)

Integrazione professionale (Tousijin, 2011) Creazione di équipe multi-professionali? in quali aree? (anziani, minori, disabili, Alzheimer….) Tensioni e conflitti interprofessionali tra professionisti? (livelli di autonomia, logiche e culture professionali diverse, territori di competenza) Viene scalfita la tradizionale dominanza medica ? Sfida confini interprofessionali consolidati? (boundary work) Crescono nuovi gruppi professionali ? (professionalizzazione) Conflitto tra logica manageriale e logica professionale? innovazione manageriale modifica pratiche professionali e riduce autonomia dei professionisti? Doppio ruolo: professionista-manager? Soft bureaucracy? I professionisti creano le procedure manageriali? (monitoraggio, valutazione, preparazione di linee guida, progettazione …)

Di cosa ha bisogno la rete o meglio il networking nella rete?   Knowledge management: l’insieme degli strumenti (informatici e operativi) che consentono di archiviare conoscenza, strutturarla, elaborarla e renderla successivamente disponibile su richiesta per organizzare, elaborare e supportare le decisioni del management. nell’era della globalizzazione: la conoscenza è diventata una delle chiavi per migliorare le performance delle organizzazioni

La conoscenza nelle organizzazioni si genera attraverso l’applicazione pratica e la condivisione delle esperienze. Le organizzazioni devono, quindi, sia gestire la conoscenza esistente che promuovere le condizioni per una sua creazione continua, stimolando l’acquisizione di nuova conoscenza e la sua applicazione e condivisione. La condivisione della conoscenza è favorita dall’integrazione delle funzioni mediante la costituzione di gruppi. Tali gruppi, sono delle “comunità di pratiche” e hanno come elementi unificanti gli obiettivi comuni e la focalizzazione delle competenze.

Gestione e condivisione della conoscenza 1) Raccolta, immagazzinamento (storage) e aggiornamento della conoscenza esistente; 2) Controllo e organizzazione della conoscenza esistente secondo categorie (tassonomia) 3) Condivisione della conoscenza all’interno dell’organizzazione finalizzata a nuove applicazioni e per realizzare obiettivi comuni Ovvero: Integrazione delle conoscenze frammentate 4) Individuazione delle modalità di reperimento delle conoscenze.

Knowledge-base di un’organizzazione: insieme delle conoscenze disponibili in un dato momento. Costruzione della knowledge-base nella PA: struttura di controllo sulle Agenzei fiscali Fase 1: Individuazione dei contenuti generali delle conoscenze necessarie all’esercizio del ruolo di controllo assegnato - conoscenze giuridico-tributarie; - conoscenze economico-finanziarie; - conoscenze sui sistemi informativi tributari. - conoscenze sui sistemi informativi gestionali delle Agenzie ( organiz. sanitarie). Fase 2: Declinazione dei contenuti generali sui compiti specifici assegnati - conoscenze sulla normativa (leggi, regolamenti, circolari); - conoscenze su analisi di bilancio e gestione finanziaria; - conoscenze sulla rilevazione della qualità dei servizi resi dalle Asl, AO; - conoscenze sui sistemi informatici gestionali delle Ao e Asl Fase 3: Individuazione delle fonti e dei documenti che contengono le conoscenze - normativa vigente; - delibere e regolamenti delle Agenzie regionali; - principi contabili dell’Ordine dei Dottori commercialisti; - rassegna stampa specializzata; - siti Internet delle Agenzie e degli altri organismi rilevanti (OO.SS., Governo, etc.); Fase 4: Sistematizzazione delle fonti e delle conoscenze Si provvede a definire una griglia che associa le fonti alle tipologie di conoscenza, includendo le modalità di reperimento delle conoscenze dalle diverse fonti (informatizzato, automatico, cartaceo, etc.).

Conoscenza tacita ed esplicita La conoscenza può essere distinta in due categorie. (Michael Polanyi): conoscenza tacita (nuotare o andare in bicicletta); conoscenza esplicita (regole e prescrizioni) Nel caso della Sanità, la conoscenza tacita assume un rilievo altamente significativo, in quanto non sono gestiti processi di produzione o di erogazione di servizi facilmente standardizzabili ma relazioni complesse con la collettività o con altri attori istituzionali.

Le organizzazioni sanitarie per: Sopravvivere Svilupparsi   Garantire le performance professionali   Le tipologie di Network  Relazioni con altre organizzazioni ( l’ares 118)  Relazioni con i fornitori Relazioni con altre aziende o servizi Devono gestire la propria identità e i propri confini in maniera dinamica e strategica imparando a gestire il posizionamento degli attori sociali all’interno dei network di appartenenza. Importanza strategica delle relazioni  I network offrono un portafoglio di RAPPORTI, CONOSCENZE/COMPETENZE opportunità di mercato e legittimazione sociale 43 L’organizzazione sanitaria deve agire come una rete di reti

CHI DEVE GESTIRE LA RETE? IL PROFESSIONISTA RIFLESSIVO “Se un professionista deve costruire una strada prenderà in considerazione problemi geografici, topologici, finanziari, economici e politici, tutti mescolati. Una volta deciso quale strada costruire si possono avere problemi da risolvere mediante l’apprendimento di tecniche disponibili; ma quando la strada porta inavvertitamente alla distruzione di un quartiere possono trovarsi nuovamente in una situazione di incertezza…

Impostare il problema=selezionare Gli oggetti della situazione Definire i confini della attenzione Coerenza QUALI SONO I VOSTRI METODI DI INDAGINE PER IMPOSTARE I PROBLEMI? SU COSA VI BASETE? COSA SCEGLIETE? RIGORE O PERTINENZA?

RIFLETTERE NEL CORSO DELL’AZIONE Nella pratica quotidiana voi come cercate di riflettere su ciò che fate?

RIFLETTERE NEL CORSO DELL’AZIONE CONOSCERE NELL’ AZIONE É UNA PRATICA INTELLIGENTE, UN’AZIONE DA USARE NELLE SITUAZIONI DI INCERTEZZA CHE CONTRASTA CON L’IDEA CHE IL KNOW-HOW CONSISTE IN REGOLE O PIANI CHE ABBIAMO IN MENTE PRIMA DELL’AZIONE.

Cosa è una pratica? un complesso organizzato di attività, pubblico e visibile, che gli attori imparano gli uni dagli altri nel corso del tempo (farsi la barba, cenare, seguire una dieta vegetariana). È messa in atto con regolarità da alcuni attori che possono insegnare tali pratiche ad altri (esperti e novizi) E’ un’azione finalizzata, informata, competente La pratica implica un sapere (tacito), incorporato e un elemento normativo (il come si fa e il come si deve fare) Esempio: la pratica dell’agopuntura non significa solo infilare gli aghi nel corpo ma… saperla valutare, per descrivere errori che si possono fare Creatività e improvvisazione anche nelle pratiche abituali

La metafora dell’orchestra Jazz I musicisti costruiscono un ambiente la prima volta che eseguono il brano (orchestra di 38 elementi) il risultato è un’espressione ambigua perchè il brano è sconosciuto perchè non si sa quale tempo scegliere perchè non si sa quale sia lo stile migliore per l’esecuzione perchè è necessaria una certa aderenza alle convenzioni

(suoni, tempi, temi, sfumature, errori...) l’ambiente attivato dell’orchestra NON E’ LA MUSICA SCRITTA SULLO SPARTITO bensì l’ambiente attivato è quello che l’orchestra fa quando esegue il brano per la prima volta (suoni, tempi, temi, sfumature, errori...)

Mappa causale 7 2 + + + + 4 + 1 + 5 _ _ _ _ _ 3 6 + qualità del motivo valutata retrospettivamente + sforzo di suonare + + + 4 attenzione alle note + 1 + 5 _ volontà di riconciliare le note che deviano credibilità attribuita _ _ _ tolleranza degli errori _ 3 6 volontà di sospendere il giudizio +

É importante per il management Ripensare a cosa si intende per organizzazione (dimensione sociale e gerarchia, controllo) Imparare l’arte di gestire consapevolmente e di modificare i contesti operativi Imparare a sfruttare i piccoli cambiamenti per creare risultati di ampie proporzioni Imparare a vivere nel cambiamento ininterrotto caratterizzato dall’instabilità come normalità

Che fare? Non fatevi prendere dal panico di fronte al disordine Non fate mai una cosa tutta in una volta L’agire caotico è preferibile al non agire ordinato Le decisioni importanti sono spesso le meno evidenti Non c’è soluzione Non preoccupatevi dell’utilità immediata La mappa è il territorio Ri-progettate l’organizzazione Ri-progettate l’organigramma Visualizzate le organizzazioni come sistemi evolutivi Complicate voi stessi!

Letture consigliate Brizzi L. e Cava F. (2003), L’integrazione socio-sanitaria, Roma, Carocci. Bruni A. e Gherardi S. (2007) Studiare le pratiche lavorative, Bologna, Il Mulino. Nonaka I. e Takeuchi H. (1995), The Knowledge Creating Company: how Japanese Companies Create the Dynamics of Innovation, New York, Oxford University Press- Pentimalli B. e Valentini P. (2011), “Integrazione socio-sanitaria del Lazio: il riequilibrio ‘rimandato' tra ospedale e territorio, in M. Bronzini (a cura di) Dieci anni di welfare territoriale: pratiche di integrazione socio-sanitaria, Edizioni Scientifiche Italiane, pp.163-188. Schön D.A. (2010), Il professionista riflessivo. Per una nuova epistemologia della pratica professionale, Dedalo Edizioni, Roma. Tousjin W. (2011), “Professionalismo e rapporti interprofessionali nelle équipe multidisciplinari”, in M. Bronzini (a cura di) Dieci anni di welfare territoriale: pratiche di integrazione socio-sanitaria, Edizioni Scientifiche Italiane, pp. 91-108. Weick K. (1976), “Educational Organizations as Loosely Coupled Systems”, Science Administrative Quarterly 21, pp. 1-19.