La Psicoterapia Psicodinamica Università Lumsa di Roma Dott . P. Cruciani , Dott.ssa P. Szczepanczyk

Definizione: “ Una terapia che rivolge una profonda attenzione all’interazione terapeuta-paziente, con interpretazioni del transfert e della resistenza condotte con tempi accuratamente definiti e inquadrate in un’elaborata valutazione del contributo del terapeuta al campo bi-personale”. (O.Gabbard)

Dinàmico agg. dal gr. δυναμικός, der. di δύναμις «forza» Dinàmico agg. dal gr. δυναμικός, der. di δύναμις «forza». È detta dinamica la descrizione di processi psicologici fatta in termini di rapporti energetici e conflittuali, prescindendo dalla loro intensità e dalla localizzazione nell’apparato psichico. L’aggettivo psicodinamico si riferisce alla capacità della mente cosciente di modificare radicalmente la propria posizione rispetto ad alcune funzioni. Tutte le terapie psicodinamiche mirano a rafforzare le capacità del paziente di comprendere le motivazioni e i significati relativi alle esperienze soggettive, ai rapporti interpersonali e al comportamento proprio e altrui.

Approccio strutturale: L’approccio strutturale alla psicoanalisi e alla psicoterapia psicodinamica si concentra sui problemi dell’Io. All’origine del disturbo viene ravvisato uno sviluppo deficitario dell’Io: i sintomi rappresentano soluzioni di compromesso che riflettono ripetuti tentativi dell’Io di ripristinare l’equilibrio fra istanze contrapposte, costituite da realtà esterna, Super-io e rappresentazioni pulsionali inaccettabili. (S. Freud)

Teorici strutturali Erikson interessato soprattutto all’interazione fra norme sociali e pulsioni biologiche nella genesi del Sé e dell’identità, elabora un modello di sviluppo esteso all’intero ciclo di vita. In questa sequenza evolutiva che porta alla formazione dell’identità, ha descritto la sindrome della diffusione dell’identità: ovvero l’assenza di continuità temporale del Sé nei contesto sociali.

Spitz ha teorizzato una serie di trasformazioni nell’organizzazione psicologica, contraddistinte dalla comparsa di nuovi comportamenti e nuove forme di espressione affettiva (organizzatori), parallelamente alla riorganizzazione dei rapporti tra funzioni, che si legano in un’unità coesa.

Edith Jacobson ha introdotto il concetto di stato di fusione primario fra le rappresentazioni del Sé e dell’oggetto, a cui si devono le continue oscillazioni degli stati pulsionali primitivi fra Sé e l’oggetto.

Il declino della teoria strutturale è stato presagito da una serie di cambiamenti apportati al concetto di Es. Il modello originario è stato criticato negli anni Settanta e Ottanta per l’eccessiva impronta fisiologica, per l’orientamento omofobico, e per il primato attribuito alla sessualità nei modelli psicopatologici. Di conseguenza, i teorici strutturali hanno dovuto reinterpretare in concetto freudiano di Es, da contenitore di tutti gli impulsi di natura biologica a struttura legata alla realtà e alle figure umane.

Anna Freud il suo modello è essenzialmente evolutivo sottolinea l’importanza dei metodi di osservazione; nella sua visione dello sviluppo, il bambino scende a patti con conflitti evolutivi prevedibili, deve cioè trovare un compromesso fra diversi desideri, bisogni, percezioni nonché relazioni oggettuali. La sua teoria si basa su quelle che definisce linee evolutive, una metafora che sottolinea la continuità e il carattere cumulativo dello sviluppo infantile.

Heinz Kohut ha sottolineato che: a) l’obiettivo da raggiungere è un Sè coeso e stabile nel tempo; b) il Sé vulnerabile si svolge in maniera difensiva, verso il piacere pulsionale; c) l’angoscia è principalmente l’esperienza nel Sé di un difetto o di un’assenza di continuità. La carenza di esperienze facilitanti è ritenuta all’origine di un deficit psichico primario, uno sviluppo inadeguato del Sé.

Elementi di valutazione nella psicoterapia psicodinamica: Diagnosi secondo il DSM-V Capacità di (e motivazione a) collaborare con il terapeuta nel perseguimento degli obiettivi Alleanza terapeutica Meccanismi di difesa caratteristici Capacità di mentalizzazione Qualità delle relazioni oggettuali Punti di forza e di debolezza dell’Io Presenza di conflitti intrapsichici Deficit evolutivi

Alleanza terapeutica Rappresenta l’involucro nel quale si svolge la terapia. È stato dimostrato che l’alleanza terapeutica è più importante di ogni tecnica specifica nel produrre un outcome terapeutico favorevole. Gli aspetti principali sono: il paziente sviluppa un legame di attaccamento con il terapeuta. il paziente sente che il terapeuta è d’aiuto. entrambi avvertono un senso di mutua collaborazione nel perseguimento di obiettivi terapeutici comuni.

Meccanismi di difesa Servono a evitare che la persona diventi consapevole di desideri sessuali o aggressivi o dell’angoscia a essi connessa. Le difese preservano l’autostima di fronte alla vergogna e alla vulnerabilità narcisistica, esternalizzando le minacce interne sugli altri. Le difese intervengono anche nelle relazioni, rendendole più gestibili in quanto danno al paziente l’illusione di controllare ciò che avviene nelle interazioni con le persone importanti nella sua vita.

Capacità di mentalizzazione Si riferisce alla capacità della persona di concepire i propri stati mentali e quelli degli altri come spiegazioni del comportamento. Come l’empatia, la mentalizzazione richiede la capacità di percepire cosa avviene nella mente dell’altro e di rispondere di conseguenza. La capacità di essere sensibili a ciò che provano gli altri e di rendersi conto che il proprio stato interno contribuisce al proprio comportamento è un elemento a favore di un approccio più esplorativo o interpretativo nella conduzione della psicoterapia psicodinamica.

Qualità delle relazioni oggettuali Il principio fondamentale della psicoterapia psicodinamica è rappresentato dall’osservazione del modo in cui i pattern relazionali che il paziente ha acquisito nel corso della vita si ripresentano nella relazione con il terapeuta. Il trattamento psicodinamico può incontrare difficoltà con i pazienti che non hanno relazioni significative con il mondo esterno. Anche i pazienti con relazioni molto caotiche possono rappresentare una sfida per il terapeuta, che cerca di aiutare il paziente a riflettere sulle specifiche difficoltà nei rapporti umani intimi.

Punti di forza e di debolezza dell’Io L’Io è l’organo esecutivo della psiche ed è implicato in numerose funzioni di regolazione. Un individuo con un Io forte tende ad avere un buon controllo degli impulsi e mostra la capacità di tollerare affetti come ansia, rabbia e dolore. Tra le altre risorse dell’Io vi è la capacità di anticipare le conseguenze delle proprie azioni (giudizio) e di portare avanti attività come la scuola o il lavoro di fronte agli ostacoli e alle avversità.

Conflitti intrapsichici Il conflitto intrapsichico si ha quando una difesa si contrappone a un desiderio o a un impulso. L’Es può ricercare il piacere, mentre il Super-Io proibisce all’impulso di trovare gratificazione. Il conflitto interno è fonte di grande sofferenza e spesso rappresenta il motivo per cui ci si rivolge alla terapia psicodinamica. Il conflitto è spesso inconscio e si manifesta attraverso un sintomo, come per esempio un’inibizione nei rapporti lavorativi o sentimentali.

Deficit evolutivi Possono dipendere da esperienze precoci di abuso, incuria o incapacità genitoriale di rispondere empaticamente ai bisogni del bambino. I pazienti con un livello di deficit maggiore possono richiedere un maggiore sostegno per tollerare l’insight, mentre quelli con problematiche più orientate verso il conflitto intrapsichico possono rispondere più facilmente alle interpretazioni e all’insight.

Obiettivi della terapia psicodinamica Risoluzione del conflitto intrapsichico Ricerca della verità riguardo a se stessi Maggiore capacità di cercare oggetti-Sé appropriati Miglioramento delle relazioni interpersonali come risultato di una maggiore comprensione delle proprie relazioni oggettuali interne Creazione di significato nella propria vita come risultato del dialogo terapeutico Sviluppo della capacità di mentalizzazione

È necessario che paziente e terapeuta collaborino fin dall’inizio per concordare obiettivi realistici, i quali vengono discussi a lungo prima che si segua una specifica terapia. La soluzione del conflitto deriva dalla psicologia dell’Io e dal modello strutturale. Esplorando impulsi, desideri e difese, i pazienti possono imparare a gestire i conflitti. La ricerca dell’autenticità e della verità riguardo se stessi può avere un ruolo centrale nella terapia.

La psicologia del Sé cerca di promuovere nel paziente il ricorso a oggetti-Sé più adatti a convalidare i propri bisogni. La maggior parte degli approcci terapeutici cerca di migliorare le relazioni. La teoria delle relazioni oggettuali sostiene che il paziente debba “rimpossessarsi” delle parti delle rappresentazioni del Sé o dell’oggetto proiettante sugli altri al fine di raggiungere un senso più integrato del Sé e ricavare maggiore soddisfazione dalle relazioni.

La ricerca di significato rappresenta un obiettivo per molte terapie; alcuni modelli, come la terapia relazionale, suggeriscono che il dialogo terapeutico sia specificamente designato a scoprire significati inconsci e a creare nuovi significati attraverso gli scambi fra paziente e terapeuta. Lo sviluppo della capacità di mentalizzazione rappresenta un obiettivo fondamentale per le terapie influenzate dalla teoria dell’attaccamento. Lo scopo è quello di promuovere il senso di intersoggettività.

Diagnosi psicodinamica Caratteristiche dell’Io (funzioni chiave: controllo degli impulsi, esame di realtà, distinzione fra ciò che è interno ed esterno, meccanismi di difesa ecc.).  Formulazione di un’ipotesi esplicativa delle condizioni del paziente. (Ampia e che eviti di escludere delle precisazioni successive)

Relazioni oggettuali 1. relazioni reali, 2. aspetti reali e transferali fra paziente e terapeuta, 3. relazioni attuali fuori del rapporto con il terapeuta. Sulla base di questi dati si possono formulare ipotesi sul tipo di relazioni oggettuali che sono presenti nel paziente.   Il Sé