IL CLOPIDOGREL NEL PAZIENTE CON PREGRESSO STROKE Damiano Parretti Responsabile Nazionale Area Cardiovascolare SIMG

Epidemiologia dell’ictus in Italia donne 5,9% uomini 7,4% 65-84 anni Malattie CV Neoplasie Ictus Cause di morte 10-12% di tutti i decessi per anno Prevalenza 6,5% 80% nuovi eventi 196.000 ictus/anno Incidenza 20% recidive Mortalità 30-40% dei casi Mortalità: 20-25% dei casi 30 giorni 1 anno 1/3 presenta un elevato grado di disabilità Ictus

Ictus ischemico e ictus emorragico Emorragia intraparenchimale 15-20% Emorragia subaracnoidea 3% SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion Linee Guida Italiane di Prevenzione e Trattamento

VIII rapporto Health Search – anni 2013-2014 Prevalenza d’uso % di farmaci cardiovascolari in soggetti con diagnosi di ictus: analisi per categorie terapeutiche (anni 2005-2013) La prevalenza d’uso dei farmaci antitrombotici in soggetti con diagnosi di ictus si attesta nei vari anni osservati tra 70 e 80%. Ciò significa che circa un quarto di questi soggetti non è in terapia antitrombotica VIII rapporto Health Search – anni 2013-2014

Media eventi CV per anno % Studio CAPRIE : Clopidogrel VS Aspririna-Gruppo Stroke Deficit neurologico focale di verosimile origine aterotrombotica Trascorsi >1 settimana e < 6 mesi dall’evento Segni neurologici persistenti da più di una settimana dall’evento TAC o RM che escludano emorragia cerebrale o patologia non rilevante Criteri di inclusione Età media anni Media eventi CV per anno % ASA 64,7 7,71 Clopidogrel 64,5 7,15 Riduzione del rischio relativo 7,3% in favore di clopidogrel IC 95% (-5,7 a 18,7) (p: 0,26)

NEI TIA E NELL’ICTUS ISCHEMICO NON CARDIOEMBOLICO E’ INDICATO: Prevenzione secondaria: terapia farmacologica a lungo termine Raccomandazioni di SPREAD NEI TIA E NELL’ICTUS ISCHEMICO NON CARDIOEMBOLICO E’ INDICATO: Trattamento antiaggregante per la prevenzione delle recidive Trattamento antiaggregante con ASA 100-325 mg/die Trattamento antiaggregante con clopidogrel 75 mg/die Trattamento antiaggregante con ticlopidina 500 mg/die: profilo di sicurezza meno favorevole rispetto a clopidogrel. Richiede controllo emocromo ogni 2 settimane per i primi 3 mesi Nel caso di debba prescrivere una tienopiridina, secondo il gruppo SPREAD è indicato il clopidogrel Grado A Grado A Grado A Grado A GPP

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack Recommandations ASA (da 50 mg/die a 325 mg/die) in monoterapia (Class I; Level of Evidence A), la combinazione ASA 25 mg e dipiridamolo 200 mg/2 die (Class I; Level of Evidence B), e clopidogrel 75 mg in monoterapia (Class IIa; Level of Evidence B) sono tutte opzioni accettabili per una terapia iniziale. La scelta di un agente antiaggregante piastrinico dovrebbe essere individualizzata in base al profilo di rischio del paziente, dei costi, della tollerabilità e di altre caratteristiche cliniche Furie et al. Stroke. 2011;42:227-6

Prevenzione secondaria dello stroke: Terapia a lungo termine Sintesi 12-6 La complessità delle numerose analisi statistiche derivate dagli studi recentemente pubblicati sui farmaci antiaggreganti piastrinici, impiegati sia da soli sia in associazione, rilevano come, a fronte delle diverse situazioni cliniche presentate dal paziente, sempre più il medico debba individualizzare le scelte. Sebbene l’ASA rimanga il farmaco di prima scelta nella prevenzione secondaria degli eventi cerebrovascolari, è lecito prendere in considerazione la terapia con clopidogrel in pazienti con intolleranza o documentata resistenza all’ASA e che abbiano comunque presentato un nuovo evento in corso di trattamento con ASA o con l’associazione tra dipiridamolo e ASA.

CONCLUSIONI La terapia antiaggregante piastrinica è uno strumento fondamentale per la prevenzione secondaria dopo ictus ischemico o TIA. Le principali linee guida nazionali e internazionali raccomandano ASA come prima scelta. Tuttavia una percentuale non trascurabile di pazienti mostra recidive di eventi cerebrovascolari nonostante la profilassi con ASA. La resistenza all’ASA potrebbe essere implicata in questi insuccessi clinici ma l’argomento è ancora fortemente dibattuto. In caso di recidiva ictale in corso di ASA può essere giustificato l’impiego, in alternativa, di clopidogrel la cui efficacia è pari o superiore a quella di ASA.