Direttore Dipartimento della Salute della Donna e del Bambino La terapia della febbre : Corretto uso degli antipiretici e degli antibiotici Felice Nunziata Direttore Dipartimento della Salute della Donna e del Bambino ASL Avellino

Febbre Elevazione della T centrale al di sopra dei limiti di normalità; E’ parte di una risposta difensiva di organismi multicellulari nei confronti di microorganismi che sono riconosciuti dall’ospite come patogeni o comunque estranei,mediata da citochine,fattori endocrini e immunologici. Definizione del WHO: T centrale normale è compresa tra 36,5 e 37,5° C. I limiti di normalità possono presentare variabilità individuali e si modificano secondo un ritmo circadiano.

Ipertermia T rettale = o > a 41,6° C non legata a pirogeni endogeni ma a meccanismi che agiscono al di fuori del centro ipotalamico : Colpo di calore Ipotiroidismo Disautonomia familiare Displasia ectodermica anidrotica

Se la febbre non è dannosa perché allora abbassarne il valore ? Non esistono in letteratura evidenze a supporto che la febbre sia pericolosa per se stessa : Spiegare ai genitori che morbilità e mortalità che si verificano in corso di malattie febbrili sono causate dalla malattia sottostante Se la febbre non è dannosa perché allora abbassarne il valore ? Solo per alleviare il disaggio e il distress : I piccoli sono sofferenti , mangiano e dormono meno Anche nei bambini con pregresse convulsioni febbrili non c’è evidenza che l’uso degli antipiretici prevenga le convulsioni

Febbre Ci sono invece evidenze che i microorganismi soffrano T > 37° C e che abbassare la T possa addirittura peggiorare la malattia : L’uso regolare dell’antipiretico nella Varicella ritarda la risoluzione delle lesioni e, in caso di parassitemia,ne prolunga i tempi tanto che la WHO non li consiglia nei paesi in via di sviluppo per le possibili interferenze in caso di malaria L’uso profilattico dell’antipiretico prima delle vaccinazioni comporterebbe la produzione di ridotti titoli anticorpali

Come si misura la febbre Misurazione rettale: gold standard ma sconsigliata perché invasiva e comporta disagio Misurazione orale: Necessita della collaborazione del bambino ed è influenzata dalla T dei cibi e da eventuali mucositi Misurazione timpanica: preferibilmente ad appannaggio del personale sanitario e per bambini di età > 4 sett. Misurazione ascellare: Consigliabile per tutti e con termometro elettronico.

Febbre Ad oggi non è cambiato molto anzi … La febbre è sicuramente il più frequente motivo di visita pediatrica. Ad oggi non è cambiato molto anzi … Fever Phobia: 1980 Atteggiamento iperansioso dei genitori e ipertrattamento a cui sottoponevano i loro figli legato a : Immaginano che possa > 43° C Controllano la T e svegliano il piccolo ogni ora Danno l’antipiretico a 37° C Che porti necessariamente le convulsioni Che dia la Meningite

Febbre I metodi fisici per abbassare la T come : Spogliare il bambino Uso di ghiaccio Spugnature tiepide Sono assolutamente inutili perché agiscono in periferia e non sul centro della termoregolazione a livello diencefalico,creano disagio e possono determinare un effetto paradosso Da consigliare solo nell’ipertermia

L’uso degli antipiretici, e dei FANS ( anche autoprescritti ) in particolare, è aumentato in modo esponenziale negli ultimi 10 anni. Naturalmente è aumentato anche il numero di reazioni avverse che si sono elevate non tanto per il maggior numero di dosi ma per un uso improprio Le segnalazioni sempre più frequenti da parte dell’AIFA di numerosi episodi di sovradosaggio (sanguinamento,epatotossicità) di farmaci antipiretici induce,quindi,a porre l’attenzione su un’adeguata informazione sulle indicazioni all’uso sia per i medici che per i genitori

Considerazioni generali sull’uso del Paracetamolo e dell’Ibuprofene 5-10 mg/kg/dose x 3-4 somministrazioni; dosaggio terapeutico massimo :30 mg/kg/die ; tossico > 100mg/kg/die Farmaco di scelta per la cura delle patologie dolorose con componente infiammatoria Dosaggio per la gestione delle malattie con infiammazione cronica è maggiore rispetto a quello per la febbre Paracetamolo : Di elezione per il trattamento della febbre (10-15 mg/kg/dose) e della patologie dolorose senza infiammazione (15 mg/kg/dose ) x 4-6 somministrazioni ; dosaggio tossico > 150 mg/kg in unica somministrazione Alcuni protocolli per la gestione del dolore in ambito ospedaliero utilizzano addirittura dosi di carico di 40 mg/kg/dose (saturate tutte le vie di modulazione del dolore) a dimostrazione di un’elevata sicurezza

Considerazioni generali sull’uso del Paracetamolo e dell’Ibuprofene Secondo l’AIFA,nelle infezioni delle alte vie respiratorie non ci sono dati a supporto dell’efficacia dell’Ibuprofene Nell’otite ,come terapia antalgica,è raccomandato in associazione all’antibiotico Nel caso di dolore post-operatorio,l’Ibuprofene è sconsigliato per possibili sequele di sanguinamento mentre è fortemente consigliato il Paracetamolo

Considerazioni generali sull’uso del Paracetamolo e dell’Ibuprofene Non utilizzare i cortisonici per la febbre L’ASA non è indicato in pediatria per il rischio di S. di Reye Non utilizzare ibuprofene: in corso di trattamento con ASA nella malattia di Kawasaky per il rischio di ridotta efficacia dell’attività antiaggregante dell’ASA nella polmonite (aumentata incidenza di empiema ) nelle condizioni di disidratazione (possibile danno renale), nella varicella ( favorisce lo sviluppo di complicanze batteriche), nelle affezioni delle alte vie respiratorie,

Uso combinato di Paracetamolo e di Ibuprofene I dati della letteratura non evidenziano particolari vantaggi clinici Incrementa, invece,il rischio di effetti collaterali sia per l’aumento dei dosaggi che per le interferenze tra le due molecole nei loro meccanismi di detossicazione

La vera sfida consiste nel riuscire ad avere strumenti clinici in grado di individuare quei pochi bambini senza evidenti segni di localizzazione che possono avere una batteriemia occulta ed eventualmente sviluppare una malattia batterica severa Esistono campanelli d’allarme che possano discriminare tra malattie febbrili banali e altre potenzialmente critiche ?

Raccomandazioni del National Institute for Health and Care Excellence Valutazione del rischio di malattia grave Nei bambini di età > 6 mesi non utilizzare solo il valore della T per distinguere quelli che hanno una malattia grave I lattanti tra i 3 e i 6 mesi con T = o > a 39° C sono da considerare in un gruppo intermedio di avere una malattia grave I lattanti di età < ai 3 mesi con T a 38° C sono ad alto rischio di avere una malattia grave

Schema a “semaforo”per indirizzare la gestione del bambino febbrile con età > 3 mesi Valuta il rischio di malattia grave come basso (verde),intermedio (giallo) o alto (rosso)

Sintesi della strategia terapeutica dell’OMA non complicata Diagnosi Certa Lateralità Bilaterale Monolaterale Severità Grave Lieve Grave Lieve sintomi Età Antibiotico Antibiotico Antibiotico Antibiotico < 6 mesi immediato immediato immediato immediato Età Antibiotico Antibiotico Antibiotico Vigile 6-24 mesi immediato immediato immediato attesa Età Antibiotico Vigile Vigile Vigile > 24 mesi immediato attesa attesa attesa

Solo alcune categorie di soggetti sono a rischio aumentato di avere una complicanza a seguito di URI Le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) indicano l’utilizzo dell’antibiotico in : Bambino nato pretermine Malattie croniche polmonari,renali e cardiache Compromissione del Sistema Immunitario Fibrosi Cistica Malattie neuromuscolari

Take at home Bambino febbrile : Attenzione all’uso indiscriminato degli antipiretici Valutare caso per caso per l’eventuale somministrazione dell’antibiotico Partire sempre da una valutazione clinica attenta Avere maggiore “aggressività” nei confronti dei bambini più piccoli Chiedere aiuto alla diagnostica di laboratorio