La sanità come “bene comune” Dr. Carlo Romagnoli Coordinatore Promozione Salute AUSL 2 Perugia Camera del comune Commons-lab Via della Sposa, Perugia

Temi affrontati Valutazioni OMS sui modi di gestione privato e pubblico “La sanità è un bene comune” (CDSH 2008) La costituzione politica del presente Lineamenti generali della sanità come bene comune –I modelli di gestione possibili: privato, pubblico, comune –Valenze del modo di gestione comune –Architettura generale della sanità come bene comune Le aree di sperimentazione fin da ora possibili: –Scelta condivisa delle priorità –Verifica condivisa degli standard di qualità –Valutazione condivisa su esiti e impatto Bibliografia

Valutazioni OMS sul modo di gestione privato in sanità. Speranza di vita in buona salute e % di spesa privata sul totale della spesa sanitaria nel 2000 (Fonte: Commissione OMS sui Determinanti Sociali della Salute, Londra 2008, ripreso da Koivusalo & Mackintosh, 2005).

Valutazioni OMS sul modo di gestione pubblico in sanità. Sostituzione dei fini nei servizi sanitari (Fonte: OMS 2008b)

“La sanità è un bene comune” La Commissione sui Determinanti Sociali della Salute dell’OMS, nel Convegno “Closing the gap” (Londra 2008) ha sostenuto che “…la assistenza sanitaria non è una merce del mercato ma un bene comune.”(CDSH 2008, op cit, pag 95).

La costituzione politica del presente Cambiamenti socioeconomici e politico istituzionali negli ultimi 30 anni (Fonte: Fumagalli A e Mezzadra S (2009): “Crisi dell’economia globale. Mercati finanziari, lotte sociali e nuovi scenari politici.” Ombrecorte – Uninomade ed., Verona Crisi della rappresen-tanza e disgiunzione tra potere ed esperienza Forte parteci- pazione politico sindacale Finanziarizzazione pervasiva di produzione (globale) e riproduzione Centralità della produzione territorializ-zata (fabbrica) Politiche pubbliche che regolano le attività del “privato” Politiche pubbliche di supporto al privato” Composizione tecnica della forza lavoro più basata sulle conoscenze Composizione tecnica della forza lavoro più basata sulla manualità Bias dei dispositivi assembleari per limiti spazio temporali Autoattiva- zione in rete grazie alla condivisione attivata dal web 2.0

Produzione di energia come determinante globale di salute Aumento della temperatura globale. Andamento globale annuale di temperature medie e variazioni decennali per il periodo , con trend lineari per ultimi 25, 50, 100 e 150 anni.(United Kingdom Gov. Met Off. 2008). Vie dirette e indirette con la quali le fonti di energia possono incidere sui determinanti ambientali, sociali ed individuali della salute e/o sulla stessa salute umana. Legenda: CO2 = Anidride carbonica;, NOx = ossidi di azoto; materiale particolato PM =; SOx = ossidi di zolfo. Le linee continue indicano effetti sulla salute che sono stati quantificati mentre le linee tratteggiate indicano la esistenza di sole prove qualitative. (Fonte: Gohlke et al, 2008)

Il mercato finanziario globale come modificatore di effetto dei determinanti di salute Effetti dei flussi di potere della società in rete in termini di segmentazione dei territori e dei lavoratori (Fonte: Manuel Castells M., 2003

Lineamenti generali della sanità come bene comune A) I modelli di gestione possibili: privato, pubblico, comune Nel modo di gestione privato un bene appartiene al proprietario che ne dispone pienamente per produrre profitto/ rendita. Nel modo di gestione pubblico un bene non appartiene a nessuno (Rousseau) Nel modo di gestione comune un bene appartiene a tutti (Negri). Relazioni tra proprietà e possesso sul servizio sanitario in funzione della partecipazione espressa dai movimenti sociali

Beni comuni: definizione ed evoluzione del concetto 1.In generale per beni comuni si intendono “Beni che sono proprietà di una comunità e dei quali la comunità può disporre liberamente” (commons della tradizione giuridica anglosassone). 2.Hess ed Ostrom forniscono una definizione più problematica in quanto intendono per bene comune: “una risorsa condivisa da un gruppo di persone e soggetta a dilemmi ( ossia interrogativi, controversie, dubbi, dispute, ecc.) sociali”. 3.Per queste autrici “un bene comune è libero da valori: il suo esito può essere buono o cattivo, sostenibile oppure no e per garantire sistemi durevoli e stabili abbiamo bisogno di chiarezza, buone capacità decisionali e strategie di gestione collaborativa”

Lineamenti generali della sanità come bene comune B) Valenze del concetto di bene comune Fonte: Hess and Ostrom “La conoscenza come bene comune”, 2009 Valenze contenute nel concetto di bene comune: è descrittivo perché identifica modelli di governo che altrimenti non verrebbero esaminati. è costitutivo perché, fornendoci un nuovo linguaggio, ci aiuta a costituire nuove comunità sulla base dei principi relativi ai beni comuni. è espressivo perché il linguaggio dei beni comuni è un modo grazie al quale le persone possono rivendicare un legame personale con un insieme di risorse, nonché una solidarietà sociale gli uni con gli altri.

Lineamenti generali della sanità come bene comune Input: Bisogni di salute: valutazioni dell’impatto sulla salute dei determinanti globali, sociali e individuali prodotti da valutazioni comprensive; Mandato: indicazioni OMS democratizzata Risorse: prelievo fiscale progressivo sulle transazioni dovunque svolte Conoscenze: rete globale di validazione conoscenze scientifiche Contesto: costruzione del “comune” come soluzione ai danni del “privato” e alle sostituzioni dei fini del “pubblico” Finalità generali: - Collettività sane - Equità nella salute - Copertura universale con sistemi assistenziali centrati sulle collettività

Lineamenti generali della sanità come bene comune Variabili interne : A)Organizzazione su tre livelli a) loco regionale: cure primarie integrate con servizi territoriali e ospedalieri b) stato a rete: determinazione dal basso delle politiche dello stato a rete c) globale: determinazione dal basso politiche OMS su determinanti globali. B) Sistemi operativi: a) professionali: interventi di efficacia e sicurezza dimostrata da studi indipendenti, validata dalla collettività scientifica tramite sistemi aperti b) gestionali: creazione di senso e immaginario e delle condizioni per far partecipare le collettività e far lavorare “bene” i professionisti c) relazionali: accreditamento cittadini e loro associazioni per espressione democratica di indicazioni su priorità, qualità ed efficacia Outcome: Impatto sulla salute di determinanti e politiche sanitarie, esiti dei livelli assistenziali, stato salute e output/ qualità dell’assistenza.

Le aree di sperimentazione fin da ora possibili. A) Scelta condivisa delle priorità Gli strumenti di condivisione del web 2.0 permettono di superare i vincoli spazio temporali legati alle forme che la partecipazione assumeva negli anni ’70: –recarsi in un spazio definito; –presenza tempo di riunione; –comprendere il senso delle scelte ed espressione propria volontà nel tempo disponibile. Inclusione e condivisione nella scelta delle priorità motivano e responsabilizzano cittadini ed operatori e creano senso sul metodo di gestione “comune” Anticipazioni di tali metodi (es.: diagnosi di comunità) hanno sofferto dei limiti spazio temporali legati allo sviluppo delle forze produttive dell’epoca pre internet e delle torsioni subite dai sistemi di rappresentanza nel post fordismo Sperimentazione dell’uso del web 2.0 per implementare la scelta delle priorità nelle politiche di promozione della salute nella scuola in attivazione nella AUSL 2

Le aree di sperimentazione fin da ora possibili : B) Verifica condivisa della qualità dei servizi L’audit civico messo a punto a livello nazionale da Cittadinanza Attiva e applicato ora in Umbria nelle sei aziende sanitarie da un panel di associazioni consumatori “ confederate” può fornire: - sia un metodo di riferimento; - sia indicazioni sulle nuove forme di partecipazione diretta dei cittadini nella sanità come bene comune. C) Valutazione condivisa su esiti e impatto Il bilancio sociale, esperienza realizzata negli anni scorsi in alcune ASL ed AO umbre (ed anche in altre realtà italiane) rappresenta uno strumento per rendere conto ai cittadini della catena di senso che intercorre tra fini sociali, risorse impiegate, attività svolte e risultati raggiunti in termini di salute Il DVSS ha coinvolto i professionisti nella scelta degli outcome dei servizi, ma non i cittadini, il che ha concorso a determinare l’abbandono di tale strumento di valutazione degli esiti.

Bibliografia Castells M (2000): “La nascita della società in rete”. Blackwell Pubblisher Ltd, Oxford 2000; ed. it Università Bocconi editore, Milano 2002; Castells M (2009): “Comunicazione e potere” Università Bocconi Editore, Milano CSDH (2008): “Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health.” Geneva, World Health Organization. Fumagalli A e Mezzadra S (2009): “Crisi dell’economia globale. Mercati finanziari, lotte sociali e nuovi scenari politici.” Ombrecorte – Uninomade ed., Verona. Hardt M e Negri A (2009) “Commonwealth”. The Belknap Press ed, USA. Hess. C et Ostrom C (2009): “La conoscenza come bene comune” Bruno Mondadori Torino Intergovernmental Panel on Climate Change (2007).Climate change The physical science basis: summary for policymakers. Geneva, IPCC, 2007 (Contribution of Working Group I to the Fourth Assessment Report of the IPCC). Hess. C et Ostrom C (2009): “La conoscenza come bene comune” Bruno Mondadori Torino WHO (2008a): “The world health report 2008 : primary health care now more than ever.” WHO Geneva. WHO (2008b): “Protecting health from climate change - World Health Day 2008”. WHO Geneva