DIRETTIVO SIN REGIONE EMILIA ROMAGNA Parma, 29 Settembre 2014 UN CASO DI IPOGLICEMIA… Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma UOC di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale Direttore Prof. ssa Cinzia Magnani 1 1 1 1

Caso clinico Nato a termine da taglio cesareo per alterazioni del tracciato cardiotocografico Primogenito, da genitori non consanguinei Fisiologico adattamento alla vita extrauterina, Apgar al 1' → 9. AGA A 12 ore di vita comparsa di tremori fini→ glicemia 29 mg/dl: → inizia integrazione con latte tipo 0 Persistenza di tremori fini costanti, iporeattività, suzione non valida, FR 90-95 atti/min → ricovero in Neonatologia 2 2 2

Decorso clinico Infusione di glucosata al 10% (5 mg/kg/min) fino alla quinta giornata di vita con normalizzazione della glicemia In decima giornata di vita comparsa di crisi epilettiforme con contrazione palpebrale sinistra e del labbro superiore della durata di circa 1 minuto EEG: ripetute crisi elettriche ed elettrocliniche Inizia Fenobarbitale (dose di attacco 20 mg/kg e.v.) proseguito per os a domicilio 3 3 3

RMN a 12 giorni RMN encefalo (12 giorni di vita): emorragia endoventricolare del trigono e della cella media del ventricolo laterale destro

Decorso clinico Esami ematici eseguiti durante il ricovero: Screening trombofilia ( Proteina C attività, Proteina S, AT III, coagulazione completa, mutazione fattore V e II)  nella norma Ammoniemia, Acido lattico, insulina  nella norma Esami strumentali: Ecocardiografia e RX torace: nella norma Successivamente non nuova sintomatologia Dimissione a 20 giorni di vita: persiste lieve ipotono nucale con discreta reattività globale 5 5 5

Anamnesi materna Prima gravidanza normodecorsa Esami infettivologici, tamponi e urocoltura: negativi Glicemia a digiuno 45 – 50 mg/dL Curva OGTT non eseguita Screening trombofilia (proteina C, proteina S, omocisteina plasmatica, test LAC, anticardiolipina, anti ß2 glicoproteina): nella norma HbA1c materna: 6.8% (51 mmol/mol) Iperinsulinismo materno

RMN a 3 mesi RMN encefalo (3 mesi di vita): esiti di emorragia endoventricolare con focale alterazione in sede subependimale posteriore con aspetti di radiale cavitazione.

Paziente e madre persi al follow up A 3 mesi di vita: Aggancio visivo presente, sorride e vocalizza spontaneamente Segue solo parzialmente con lo sguardo l’oggetto in movimento Scarsa tendenza a mantenere il capo in posizione mediana Asimmetria della motricità spontanea e degli arti superiori (dx>sx) Non porta le mani alla bocca né sulla linea mediana Scala di Bayley di Sviluppo Infantile (BSDI II): Mental Development Index: lievemente inferiore alla norma per età, 83 Performance Development Index: inferiore alla norma per età, 70. Programmata visita di follow up a 6 mesi di età e visita endocrinologica alla madre. Paziente e madre persi al follow up 8 8 8

STROKE NEL NEONATO A TERMINE UOC NEONATOLOGIA PARMA Casistica 2011 – 2013 > 36 sett: 11 pazienti 1 anomalia vascolare cerebrale (PHACE Syndrome) con trombosi dei seni venosi 1 anemia grave Hb 2.6 g/dL (trasfusione feto-materna) 9 9 9

STROKE ISCHEMICO PERINATALE Gruppo eterogeneo di condizioni in cui si verifica un difetto focale del flusso ematico cerebrale per trombosi o embolia di un vaso venoso o arterioso tra la 20°sett. ed il 28°giorno di vita inclusi anche i pretermine Classificazione temporale: - FETALE: diagnosticato prima della nascita - NEONATALE: diagnosticato dalla nascita a 28 gg di vita - Presunto stroke ischemico perinatale (PPIS): diagnosticato dopo i 28 gg di vita Classificazione clinico-anatomica: Ischemico arterioso: lesione corrisponde al territorio di una arteria Emorragico: include emorragia intraventricolare, subaracnoidea e parenchimale Trombosi dei seni venosi: può causare stroke emorragico o meno 10 10 10

RISK FACTORS FOR ISCHEMIC PERINATAL STROKE Raju T N et al. Pediatrics 2007;120:609-616 11

SCREENING FATTORI DI RISCHIO DELLO STROKE

PRESENTAZIONE CLINICA Le convulsioni sono la presentazione clinica più frequente dello stroke perinatale acuto (48-85%): crisi focali controlaterali all’emisfero colpito nei neonati con infarto cerebrale singolo esordio tipicamente nel primo giorno di vita tra le cause di convulsioni neonatali, lo stroke rappresenta una delle cause più frequenti insieme all’encefalopatia neonatale e le meningiti

WORKUP NEONATALE ANAMNESI: IMAGING: BIOCHIMICA: ESAME PLACENTA Familiare: epilessia, cefalea, stroke, emiplegia, infarto miocardico, trombosi, diabete Ostetrica:storia di infertilità, malattie materne, IUGR, pre-eclampsia, corioamnionite, abuso di cocaina, fumo Tipo di parto: trauma/asfissia Neonatale: esordio, tipo, tempistica , risposta alla terapia, es. neurologico, trombosi arti e visceri; Escludere: sepsi, meningite, NEC, CID, ipoglicemia, ipossia, disidratazione, ipernatriemia, malattie metaboliche. IMAGING: Cerebrale: EEG, ultrasuoni e doppler, RMN o Angio-RMN (entro 1 sett.) Cardiaco: presenza forame ovale US addome: trombosi vena cava, renale etc. BIOCHIMICA: emocromo, indici di flogosi, screening trombofilia ESAME PLACENTA

BIBLIOGRAFIA Harteman JC, Groenendaal F, Kwee A, Welsing PM, Benders MJ, de Vries. Risk factors for perinatal arterial ischaemic stroke in full-term infants: a case-control study. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2012;97:411 McKinstry RC, Miller JH, Snyder AZ, Mathur A, Schefft GL, Almli CR, Shimony JS, Shiran SI, Neil JJ. A prospective, longitudinal diffusion tensor imaging study of brain injury in newborns. Neurology 2002;59:824 Rutherford MA, Ramenghi LA, Cowan FM. Neonatal stroke. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2012;97:377-84 Ecury-Goossen GM, Raets MM, Lequin M. Feijen-Roon M, Govaert P, Dudink J. Risk factors, clinical presentation, and neuroimaging findings of neonatal perforator stroke. Stroke 2013;44:2115-20 Mineyko A, Kirton A. The Black Box of Perinatal Ischemic Stroke Pathogenesis. J Child Neurol. 2011; 26: 1154–1162 Husson B, Hertz-Pannier L, Renaud C, Allard D, Presles E, Landrieu P, Chabrier S and for the AVCnn Group. Motor Outcomes After Neonatal Arterial Ischemic Stroke Related to Early MRI Data in a Prospective Study. Pediatrics 2010;126:912