Divisone di Cardiologia con UTIC Clinica Villa dei Fiori- Acerra Lo Spessore Medio-Intimale puo’ essere utilizzato come indicatore di aterosclerosi pluridistrettuale? Pasquale Guarini Divisone di Cardiologia con UTIC Clinica Villa dei Fiori- Acerra

Lo Spessore Medio-Intimale Che cosa è? Come si misura e dove si misura? Quale è il suo significato clinico? Quali sono i problemi da risolvere? De Michele M, Guarini P, et al. Ital Heart J Suppl 2001;2:1074-1077.

La validazione delle immagini ecocardiografiche e la corrispondenza anatomica con media ed intima si deve ad un gruppo italiano che coordinato dal Prof Renato Paoletti di Milano

ULTRASONOGRAFIA DELLO SPESSORE MEDIO-INTIMALE

Lo Spessore Medio-Intimale Che cosa è? Come si misura e dove si misura? Quale è il suo significato clinico? Quali sono i problemi da risolvere? De Michele M, Guarini P, et al. Ital Heart J Suppl 2001;2:1074-1077.

Clinical Application of Noninvasive Vascular Ultrasound in Cardiovascular Risk Stratification: A Report from the American Society of Echocardiography and the Society of Vascular Medicine and Biology Roman MJ JASE 2006

IMT-C Dove effettuare la misura Controllo qualita’ laboratorio Approccio longitudinale Preferibilmente parete lontana Almeno 10 mm di segmento arterioso IMT massimo Media IMT Sistema di misurazione automatico L’uso di due riferimenti anatomici (origine del bulbo carotideo e divisore di flusso) consente di identificare tre segmenti carotidei standardizzati in cui effettuare la misurazione dello spessore medio-intimale. Su alcuni punti le opinioni dei più coincidono. E’ preferibile prendere la misura sulla parte lontana, devono essere valutate sezioni longitudinali e trasversali, òa misura va effettuata in telediastole. Non tutti sono d’accordo se riportare l’IMT massimo o una media di più valori; il nume sempre ro dei punti da considerare varia in quest’ultimo caso da 13 per segmento (carotide comune distale, bulbo, carotide interna) a 100 per segmento con i sistemi automatizzati. Per l’uso clinico è probabilmente sufficiente misurare l’IMT massimo in 3 punti (uno per segmento) Un’accordo che concili le diverse opinioni è auspicabile. Mannheim Carotid Intima-Media Thicness Consensus 2004-2006

Variabilità intra ed interosservatore della misura dell’IMT (Stroke 2000;31:2426-2430.) La variazione tra osservatori riportata in questo studio è inferiore al 10% se si fa riferimento all’IMT massimo: sembrerebbe accettabile per un uso clinico in quanto si tratta di differenze inferiori al decimo di mm. Dello steso ordine la variazione intra osservatore in tempi successivi (due settimane). Ancora più basse sono le variazioni intra ed inter osservatore utilizzando l’IMT medio.

Lo Spessore Medio-Intimale Che cosa è? Come si misura e dove si misura? Quale è il suo significato clinico? Quali sono i problemi da risolvere? De Michele M, Guarini P, et al. Ital Heart J Suppl 2001;2:1074-1077.

Prediman K. Shah, MD at the 2005 American Heart Association Meeting Nel definire il valore normale dell’IMT va considerata l’età del soggetto: può variare da 0.3 mm a 20 anni a 0.8 mm a 50 anni e valori compresi tra 1.0-1.4 mm, in asssenza di placche, non dovrebbero essere considerati patologici in ottuagenari ed oltre.

Variazione dell’IMT in rapporto al numero di fattori di rischio presenti e correlazione con i diversi fattori Lo spessore dell’IMT medio e massimo mostrano di correlare con il numero di fattori di rischio presenti. Altamente significativa risulta l a correlazione con la pressione arteriosa sistolica (PAS) e con il colesterolo HDL (correlazione inversa). Va notata la non significatività della correlazione con il Body Max Index e la ridotta (P<0.05) correlazione con la glicemia. Stroke 2000;31:2426-2430

Studio prospettico, multicentrico,longitudinale ed osservazionale su 3711 soggetti con almeno tre fattori di rischio

Riclassificazione del rischio Cuspidi C et al. J Hypertens 2002; 20: 1307-1314.

Clinical Application of Noninvasive Vascular Ultrasound in Cardiovascular Risk Stratification: A Report from the American Society of Echocardiography and the Society of Vascular Medicine and Biology Roman MJ JASE 2006

Arterial Abnormalities in the Offspring of Patients with Premature Myocardial Infarction Gaeta G, De Michele M , Cuomo S, Guarini P, Foglia MC, Bond MG, Trevisan M N Engl J Med 2000; 343 : 840 - 6

ARTERIAL ABNORMALITIES IN THE OFFSPRING OF PATIENTS WITH PREMATURE MYOCARDIAL INFARCTION N Engl J Med 2000;343:840-846  

Circulation 2007, 115. Per uno spessore mioimtimale > 0.8 mm le probabilità di avere placche carotidee ed in altri distretti vascolari è pari al 95,5 %. E’ del 53% per uno spessore compreso tra 0.6 e 0.8 mm. Si riduce al 4.5 % per uno spessore < 0.6 mm Numerosi studi hanno accertato che : Per uno spessore mioimtimale > 0.8 mm le probabilità di avere placche carotidee ed in altri distretti vascolari è pari al 95,5 %. E’ del 53% per uno spessore compreso tra 0.6 e 0.8 mm e si riduce al 4.5 % per uno spessore < 0.6 mm. Cao JJ. Circulation 2007, 116

Patologia Carotidea ed Estensione della Malattia Coronarica % Pazienti con Patologia Carotidea Malattia Coronarica Kallikazaros I, et al. Stroke 1999; 30: 1002-1007

Association of Coronary Disease With Segment-Specific Intimal-Medial Thickening of the Extracranial Carotid Artery John R. Crouse, III, MD; Timothy E. Craven, MSPH; Amy P. Hagaman, MA; M. Gene Bond, PhD Elevata correlazione tra C-IMT, severità della malattia coronarica ed eventi CV Circulation 1995, 92: 1141-47.

Cardiac and Vascular Hypertrophy in Hypertension Guarini P, et al., Giornale Italiano di Cardiologia 2001; 29: 910-914

Linee Guida ESH-ESC 2007: Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso Ictus, TIA, emorragia cerebrale IMA, angina, rivascolarizzazione coronarica, scompenso Nefropatia diabetica, insufficienza renale, protenuria (>300 mg/24 ore) Vasculopatia periferica Retinopatia ipertensiva avanzata: emorragie, essudati e papilledema PAS/PAD Uomo >55 anni Donna >65 anni Fumo Colesterolo totale >250 mg/d; o C-LDL >115 mg/dL o C-HDL U < 40 U o D <48 mg/dL Familiarità per MCV precoci Obesità addominale (giro vita U  102 e D 88 cm) Proteina C reattiva (  1 mg/dL) Fattori di rischio cardiovascolare per la stratificazione Danno d’organo Condizioni cliniche associate Ipertrofia ventricolare sinistra (LVMI U 125 e D 110 g/m2) Evidenza ecografica di IMT carotideo 0.9 mm o placca Lieve  creatininemia (U 1,3-1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL) Microalbuminuria (30-300 mg/24 ore; albumina/creatinina U  22 e D 31 mg/g; U 2,5 e D 3,5 mg/mmol) Diabete Mellito Glucosio plasmatico a digiuno (> 126 mg/dL) Glucosio plasmatico postprandiale (> 198 mg/dL) Depositato AIFA in data 29/10/2007 8. Eur Heart J (2007) 28: 1462-1536

 4476 Soggetti (eta’ 72.5 ± 5.5 anni) Ruolo dell’ IMT Carotideo nel Predire Eventi Cardiovascolari : CHS Study  4476 Soggetti (eta’ 72.5 ± 5.5 anni)  Follow-up: mediana 6.2 anni  Eventi cardiovascolari: - 267 IMA - 284 Strokes O’ Leary et al. NEJM 1999; 340: 14 - 22

Incidenza di Infarto Miocardico o Stroke sulla base dei Quintili di IMT (CHS Study) P < 0.001 Incidenza MI/Stroke per 1000 Persone-anno Quintile IMT Carotideo O’ Leary et al. NEJM 1999; 340: 14 - 22

Circulation 2007, 115.

By means of meta-analysis techniques we obtained robust age and sex-adjusted risk estimates. For an absolute carotid IMT difference of 0.1 mm, the future risk of MI increases by 10% to 15%, and the stroke risk increases by 13% to 18%. The risk for both end points decreased with the number of adjustments for risk factors. Circulation 2007, 115.

Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2010;30:182-185.

Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2010;30:182-185.

1- Modesto predittore di malattia coronarica 2- Migliore predittore di stroke 3- Minimo valore predittivo incrementale per Malattia coronarica rispetto ai FR 4- Minore valore predittivo per CAD rispetto alla placca carotidea Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2010;30:182-185.

Il modo differente di delimitare anche i segmenti carotidei nei vari studi, è solo una delle tante differenze dei protocolli: è comprensibile che i risultati non siano facilmente confrontabili. Circulation 2007, 115.

1- Sito di misurazione dell’IMT 2- Presenza di placche aterosclerotiche non ostruttive 3- Valore di IMT medio o massimo 4- Modelli di analisi statistica corretti o non corretti per FR 5- Cut-off di IMT arbitrario Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2010;30:182-185.

Conclusioni CIMT E’ un marker di aterosclerosi polidistrettuale? E’ un maker di danno d’organo E’ un predittore di eventi clinici CV

C-IMT non puo’ distinguere danno aterosclerotico (ispessimento soltanto dell’intima ) dall’ipertrofia vascolare (ispessimento della media)

Lo Spessore Medio-Intimale Che cosa è? Come si misura e dove si misura? Quale è il suo significato clinico? Quali sono i problemi da risolvere? De Michele M, Guarini P, et al. Ital Heart J Suppl 2001;2:1074-1077.

Questioni Aperte CIMT Definire valori soglia di IMT associabili ad aumento eventi CV Non definito il suo reale peso come fattore di rischio indipendente nel singolo soggetto giovane ed a rischio intermedio Mancano linee guida condivise su dove effettuare la misura dell’C-IMT , come effettuarla.

Questioni Aperte CIMT Definire un protocollo semplice e standardizzato Training e controllo di qualità degli operatori Definire un protocollo semplice e standardizzato da utilizzare nello screening di soggetti ad alto rischio cardiovascolare. Definire il range di valori normali