BPCO stabile: Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting In un recente studio clinico prospettico randomizzato e controllato condotto su oltre 6000 pazienti, l’associazione salmeterolo/fluticasone ha ridotto la mortalità (obbiettivo primario dello studio) del 17,5%, riduzione ai limiti della significatività statistica (p=0.052), mentre i risultati di un’analisi secondaria predifinita di Cox hanno evidenziato una riduzione significativa del rischio, pari al 19% (p=0.03). A supporto dei precedenti studi condotti su pazienti più gravi, nello stesso studio tale combinazione è risultata superiore ai singoli componenti ed al placebo su alcuni importanti parametri clinici (stato di salute, frequenza delle riacutizzazioni, uso di steroidi orali) in pazienti con VEMS pre-broncodilatatore < 60% e senza storia di frequenti riacutizzazioni. I risultati supportano l’uso di questa terapia in pazienti di gravità spirometrica minore rispetto a quelli indicati dalle linee guida precedenti, (VEMS prebroncodilatatore <60%). Tale raccomandazione è stata approvata dall'autorità regolatoria Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775 1

BPCO stabile: Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting Una analisi post-hoc di questo studio sugli effetti dei trattamenti farmacologici in studio sul declino funzionale ha mostrato che il trattamento inalatorio continuativo rallenta significativamente il declino funzionale (VEMS) di 16ml/anno nei pazienti trattati con la associazione salmeterolo/fluticasone e di 13 ml/anno nei pazienti trattati con futicasone o salmeterolo Nello stesso studio è stato rilevato un aumento significativo di polmoniti nei pazienti che hanno assunto la terapia di combinazione, legato all’impiego del fluticasone. Questo incremento, non confermato radiograficamente, non ha determinato un aumento nel numero dei decessi. Un'analisi post hoc dello studio ha rilevato che i pazienti a maggiore rischio di sviluppare polmonite, indipendentemente dal trattamento, sono i soggetti più anziani, quelli con un indice di massa corporea più basso (<25kg/m2) ed i pazienti affetti da una forma molto grave della malattia (FEV1<30% del teorico). La monoterapia con ICS era associata ad un significativo aumento di mortalità rispetto alla combinazine, il che conferma la raccomandazione delle attuali linee guida che non prevede l'uso degli ICS da soli nella BPCO. Il trattamento per 3 anni con il B2 agonista a lunga durata d’azione salmeterolo non ha mostrato eventi avversi maggiori ELIMINARE Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775 Celli B et al AJRCCM 2008; 178: 332-8 2

Ulteriori evidenze sul contribuo dell’ICS nella terapia della BPCO Lapperre et al., Ann Int Med 2009 Studio randomizzato, in doppio cieco, controllato vs placebo, finalizzato a valutare gli effetti a lungo termine (30 mesi) degli ICS, con o senza LABA, sul profilo infiammatorio bronchiale (obiettivo primario) dei pazienti con BPCO moderata o grave. La popolazione era costituita principalmente da pazienti con BPCO moderata (91/101 in stadio II GOLD), con iperreattività bronchiale, steroidi –naive da almeno 6 mesi. Erano accuratamente esclusi i pazienti con diagnosi corrente o remota di asma. Il trattamento con il corticosteroide fluticasone (FP) ha ridotto significativamente rispetto a placebo l’infiammazione bronchiale e aumentato l’integrità epiteliale rispetto al placebo. Gli effetti antinfiammatori erano accompagnati da benefici clinici: rallentamento del declino funzionale, riduzione della dispnea e dell’iperreattività bronchiale, miglioramento della qualità di vita. L’aggiunta di salmeterolo non ha avuto effetti sulla flogosi bronchiale ma ha migliorato ulteriormente i parametri funzionali. Per contro, la sospensione di FP ha determinato un significativo peggioramento della flogosi bronchiale, associato ad un deterioramento del quadro clinico (aumento dell’ iperreattività bronchiale, peggioramento dei sintomi, accelerato declino funzionale). In conclusione, nello specifico fenotipo di pazienti arruolati in questo studio, la terapia a lungo termine con ICS ha mostrato la potenzialità di modificare il decorso clinico della malattia. Lapperre et al., Ann Int Med 2009 3