Casi clinici interattivi: Massimo Michelini Diabetologia Montecchio 4° sessione incontro con l’esperto Cardiologo-Nefrologo-Diabetologo Casi clinici interattivi: Massimo Michelini Diabetologia Montecchio

RIFLETTIAMO SU…

MALATTIA ACUTA E MALATTIA CRONICA PIEDE DIABETICO FAMIGLIA, CARE-GIVER PERCORSI PDTA CARDIOPATIA ISCHEMICA CONOSCENZA DI MALATTIA PTCA-CABG NEI DIABETICI RUOLO DEL MMG PRESA IN CARICO, DIMISSIONE PROTETTA COMUNICAZIONE CON IL PZ CARDIOPATIA ISCHEMICA SILENTE ATEROMASIA NEL DIABETICO SCREENING CARDIOPATIA ISCHEMICA SILENTE RUOLO DEL SD RICHIAMI ATTIVI NEGAZIONE DI MALATTIA EMPOWERMENT DEL PZ SOLITUDINE…

MALATTIA ACUTA E MALATTIA CRONICA PIEDE DIABETICO FAMIGLIA, CARE-GIVER PERCORSI PDTA CARDIOPATIA ISCHEMICA CONOSCENZA DI MALATTIA PTCA-CABG NEI DIABETICI RUOLO DEL MMG PRESA IN CARICO,DIMISSIONE PROTETTA COMUNICAZIONE CON IL PZ CARDIOPATIA ISCHEMICA SILENTE ATEROMASIA NEL DIABETICO SCREENING CARDIOPATIA ISCHEMICA SILENTE RUOLO DEL SD RICHIAMI ATTIVI NEGAZIONE DI MALATTIA EMPOWERMENT DEL PZ SOLITUDINE

Storia di malattia Non è ancora chiaro perchè Bruno D. di 62 aa, ex forte fumatore, impiegato, abbia deciso di fare un bagno nella vasca alle tre e trenta di notte; Bruno vive solo, è divorziato, scivolando nella vasca riporta un trauma al torace, a dx; si reca in PS alla ricerca di un antidolorifico che possa dargli sollievo e fargli passare il resto della notte; la dottoressa del PS non ci pensa proprio di attivare, in piena notte, il reperibile della radiologia per confermare, con una radiografia dell’emicostato, una sicura infrazione costale…

…e voi che avreste fatto ? RICHIEDO UNA RADIOGRAFIA DELL’EMICOSTATO DX RICHIEDO UN RX EMICOSTATO DX + RX DEL TORACE DIMETTO IL PZ CON UN ANTIDOLORIFICO PROGRAMMO UN TPR PER IL GIORNO SUCCESSIVO

RICHIEDO UNA RADIOGRAFIA DELL’EMICOSTATO DX RICHIEDO UN RX EMICOSTATO DX + RX DEL TORACE DIMETTO IL PZ CON UN ANTIDOLORIFICO PROGRAMMO UN TPR PER IL GIORNO SUCCESSIVO

la dottoressa del PS non ci pensa proprio di attivare, in piena notte, il reperibile della radiologia per confermare, con una radiografia dell’emicostato, una sicura infrazione costale… …ma anzi, richiede una radiografia completa del torace perché non le sono chiari quei silenzi alla basi polmonari, accompagnati ad alcune crepitazioni

settembre 2011 RX TORACE: DIFFUSO ISPESSIMENTO DELLA TRAMA PERIBRONCO VASALE, ANCOR PIU’ ACCENTUATA AL CAMPO POLMONARE INFERIORE SIN; VERSAMENTO PLEURICO BASALE BILATERALE, DI MAGGIOR ENTITA’ A DX; MODICA ACCENTUAZIONE A CARATTERE VASCOLARE DEGLI ILI POLMONARI

ESAME OBIETTIVO: SUONO POLMONARE CON CREPITAZIONI BASALI BILATERALI, > A DX, CON IPOFONESI OMOLATERALE; TONI CARDIACI PARAFONICI, RITMICI E NORMOFREQUENTI, PAUSA LIBERA; SUCCULENZA DECLIVE; ADDOME NELLE NORMA; DOLORE ALLA DIGITOPRESIOE COSTALE DX ALL’ALTEZZA DELLA X° COSTA

ALTRI PARAMETRI: SO2 = 92 % in aa STICK GLICEMICO =180 mg/dl PA = 190/100 ECG = INVERSIONE DELLA ONDE T IN INFERO-LATERALE…

Storia di malattia Bruno dice che non fa fatica a respirare, forse, negli ultimi giorni, solo quando sale le scale; e comincia, non a preoccuparsi, ma a stupirsi quando arriva, nella notte del PS, anche il dottore della medicina che comincia a domandare, domandare… sospettoso di vedere quelle onde T negative nelle periferiche inferiori e nelle precordiali in laterale; no, Bruno non ha avuto strani dolori al petto nei giorni precedenti, e non ha nemmeno un poco di diabete, salvo elencare, quasi con malcelata soddisfazione, un lungo elenco di familiari e parenti, con la glicemia alta, loro si… la madre, la nonna materna, due fratelli…

IN ANAMNESI INTERVENTO CARDIO-CHIRURGICO IMPRECISATO ALL’ETA’ DI 8 AA; NESSUNA TERAPIA IN ATTO; FAMILIARITA’ PER DIABETE MELLITO; EX FUMATORE; DA CIRCA 20 AA (IN PRECEDENZA 2 PACCHETTI DI SIGARETTE/DIE); NUOVAMENTE INTERROGATO, NEGA DI AVER MAI AVUTO ALTERAZIONI DELA GLICEMIA, MA RIFERISCE, IN EFFETTI, DA CIRCA 10 GG, TOSSE SECCA E DIFFICOLTA’ RESPIRATORIE DA SFORZO, NON ANGOR

Storia di malattia Riluttante, ma non troppo, …nessuno a casa lo aspetta…, accetta il ricovero e anche la fastidiosa macchina che gli misura i battiti del cuore, ed accetta anche i prelievi ripetuti di sangue, che non serviranno a nulla. Nei giorni successivi, Bruno capisce che dovrà evitare i dolci,… e ridurre il pane, come molti dei suoi familiari…;

CREATINEMIA = 0,80 mg/dl, GLICEMIA = 142 mg/dl ELETTROLITI E TRANSAMINASI NELLA NORMA TROPONINA = 0,060 ng/ml (max 0,063) CK-MASSA = 4,09 ng/ml (3,70) MIOGLOBINA = 266,40 ng/ml (162,50) CPK = 292 U/L COLEST. TOT = 192 mg/dl HDL = 44 mg/dl LDL = 130 mg/dl TRIGLICERIDI = 66 mg/dl

8:00 10:00 12:00 14:00 19:00 21:00 23:00 132 185 173 205 163 216 151 orario glicemia mg/dl …CHE TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE ? 18

SCHEMA INSULINICO INFUSIONE DI INSULINA MEDIANTE POMPA-SIRINGA METFORMINA METFORMINA E DPP4

SCHEMA INSULINICO INFUSIONE DI INSULINA MEDIANTE POMPA-SIRINGA METFORMINA METFORMINA E DPP4

HBA1C = 10,4 % (90 mmol/moli) CURVA ENZIMI NECROSI MIOCARDICA NEGATIVA NON SIGNIFICATIVA IN CORSO FUROSEMIDE PER VIA PARENTERALE E NITRATI IN INFUSIONE

ECOCARDIOGRAMMA: VSIN DI DIMENSIONI AI LIMITI SUP, LIEVE IPERTROFIA SETTALE, ACINESIA-ECTASIA APICALE, IPOCINESIA SIV POST E PARETE INFERIORE, FE DEL 40%, ATRIO SIN LIEVEMENTE INGRANDITO, SEZIONI DX NEI LIMITI

RICHIEDO TEST ERGOMETRICO RICHIEDO CORONAROGRAFIA IMPOSTO TERAPIA CORONAROATTIVA E PROGRAMMA CONTROLLO CARDIOLOGICO TRA 30 GG RICHIEDO UN ECOSTRESS

RICHIEDO TEST ERGOMETRICO RICHIEDO CORONAROGRAFIA IMPOSTO TERAPIA CORONAROATTIVA E PROGRAMMA CONTROLLO CARDIOLOGICO TRA 30 GG RICHIEDO UN ECOSTRESS

Storia di malattia …gli verrà detto che l’ecografia del cuore non è andata molto bene ed il suo cuore è ingrossato ed ha meno forza, ma ormai accetta di buon grado tutto, la coronarografia che impietosa, gli dice che tutti i suoi vasi coronarici sono quasi chiusi ed il trasferimento rapido dal chirurgo del cuore…

CNG: CABG: VGS su MO, D1, Cdx ottobre 2010 ATEROSCLEROSI SEVERA DEI TRE VASI. ACINESIA APICALE CON PRESENZA DI TROMBO PUNTALE. ACINESIA POSTERO-BASALE. FE DEL 38% CABG: VGS su MO, D1, Cdx …CHE TERAPIA ALLA DIMISSIONE?

ASA, CLOPIDROGEL, ACE-I, FUROSEMIDE, NITRATO ASA, ACE-I,FUROSEMIDE, BETABLOCCANTE, STATINA ASA, CLOPIDROGEL, FUROSEMIDE, BETA BLOCCANTE, NITRATO ASA, CLOPIDROGEL, ACE-I, NITRATO,STATINA

ASA, CLOPIDROGEL, ACE-I, FUROSEMIDE, NITRATO ASA, ACE-I,FUROSEMIDE, BETABLOCCANTE, STATINA ASA, CLOPIDROGEL, FUROSEMIDE, BETA BLOCCANTE, NITRATO ASA, CLOPIDROGEL, ACE-I, NITRATO,STATINA

8:00 10:00 12:00 14:00 19:00 21:00 23:00 121 163 146 178 158 183 143 orario glicemia mg/dl ...CHE TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE ? 30

METFORMINA SULFANILUREA INSULINA DPP4

METFORMINA SULFANILUREA INSULINA DPP4

Rivascolarizzazione miocardica, cardiopatia ischemica in evoluzione ipocinetico-dilatativa, coronaropatia critica trivasale RAMIPRIL 5mg 1/2 cpr (ore 8) + 1/2 cpr (ore 20). FUROSEMIDE 25mg 2 cp (ore 8) + 1 cp (ore 18). NITROGLICERINA 10mg TTS h 8-20 BISOPROLOLO 2.5mg 1 cpr (ore 8). IUSULINA LISPRO 4 UI (ore 8) + 4 UI (ore 11) + 4 UI (ore 18). ASA 100mg 1 cpr (ore 11). ATORVASTATINA 40mg 1 cpr (ore 22). …MA

NELLA LETTERA DI DIMISSIONE PER IL TRASFERIMENTO PER ESEGUIRE CNG… Scompenso cardiaco in paziente affetto da cardiopatia ipocinetico-dilatativa, ipertensione arteriosa, diabete mellito tipo 2; recente trauma accidentale all'emitorace destro con infrazione dell'arco anteriore della X costa; pregresso intervento di coartazione aortica Vi trasferiamo come da accordi il sig. D. Bruno, giunto c/o il PS del nostro ospedale in data …per trauma accidentale all'emitorace destro e riscontro occasionale di versamenti pleurici bilaterali (vedi rx torace allegato). Riferiva tuttavia dispnea ingravescente con ortopnea e tosse secca già da alcuni giorni, senza angor…. …MA

…in anamnesi emergeva un precedente ricovero per verosimili episodi di angina instabile nel 2002, indagati mediante coronarografia, risultata priva di lesioni coronariche significative; era stata consigliata terapia cardiospecifica e ipoglicemizzante orale (anche per il concomitante riscontro di elevati valori glicemici compatibili con diabete mellito tipo 2) che però il paziente aveva sospeso autonomamente pochi giorni dopo la dimissione…

Storia di malattia Bruno aveva sempre negato di prendere medicine e di avere avuto malattie, ma forse non mentiva, forse solo non ricordava o aveva completamente rimosso dai suoi ricordi che nove anni prima, durante un ricovero per dolori al petto era già stata fatta una coronarografia, con coronarie indenni, e trovata ”la glicemia”: gli avevano prescritto medicine, che non aveva mai assunto…

…LA TERAPIA CHE AVREBBE DOVUTO FARE ATENOLOLO 100 mg 1 cp / h 8 ASA 100 mg 1 cp / h 12 SIMVASTATINA 20 mg 2 cp / h 22 METFORMINA 850 mg 1 cp x 3 / die ISOSORBIDE MONONITRATO 60 mg 1 cp / h 8

DICEMBRE 2002 LETTERA DI DIMISSIONE Angina instabile all’esordio in pz iperteso; diabete di tipo II, dislipidemia mista, pregresso intervento di coartazione aortica …il pz è giunto alla ns osservazione per la comparsa di sintomatologia anginosa all’esordio caratterizzata da 3 episodi…negativo il dosaggio degli enzimi cardiospecifici e della troponina…in considerazione dei fattori di rischio e della giovane età si è proceduto a CNG: albero coronarico angiograficamente indenne…tra gli esami di laboratorio si segnala glicemia superiore a 300 mg/dl con successiva necessità di di controllo mediante insulina pronta, colesterolo 221 HDL 43, LDL 79, trigliceridi 494…

… ma non è finita

Storia di malattia Novembre 2011 Dolore toracico di non provata origine coronarica … il test ergometrico interrotto per esaurimento muscolare è risultato non indicativo di ridotta riserva coronarica; in caso di ripresa della sintomtologia si rivaluterà l'indicazione alla verifica coronarografica, anche  considerando la rivascolarizzazione in vena in un paziente diabetico. Gennaio 2012 Angina Pectoris instabile…Coronarografia: pervietà dei graft su OM e CDx; occlusione graft per D1; stenosi critica su DA prossimale e di D1 prossimale; severe stenosi di CDx e OM; eseguita PTCA CON IMPIANTO DI BMS SU DA PROSSIMALE E SU D1 Aprile 2012 NECROSI IV°DITO PIEDE DX, ARTERIOPATIA ARTI INF

ASA100 mg 1 cp ore 12.00 ISOSORBIDE MONONITRATO 60 mg 1 cp ore 8.00 CLOPIDROGEL 75 mg 1 cp ore 8.00 ATORVASTATINA 40 mg 1 cp ore 22.00 FUROSEMIDE 25 mg 1 cp ore 8.00 BISOPROLOLO 3.75 mg 1 cp ore 8.00 RAMIPRIL 5 mg 1 cp ore 8.00 ANALOGO RAPIDO LISPRO 5 U.I. ai pasti

2002 2011 CORONARIE INTEGRE MALATTIA TRIVASALE CABG CMDI PTCA/bms Arteriopatia AAII> Piede diabetico… TERAPIA CORONARO- ATTIVA IPOGLICEMIZZANTI ORALI

MALATTIA ACUTA E MALATTIA CRONICA PIEDE DIABETICO FAMIGLIA, CARE-GIVER PERCORSI PDTA CARDIOPATIA ISCHEMICA CONOSCENZA DI MALATTIA PTCA-CABG NEI DIABETICI RUOLO DEL MMG PRESA IN CARICO,DIMISSIONE PROTETTA COMUNICAZIONE CON IL PZ CARDIOPATIA ISCHEMICA SILENTE ATEROMASIA NEL DIABETICO SCREENING CARDIOPATIA ISCHEMICA SILENTE RUOLO DEL SD RICHIAMI ATTIVI NEGAZIONE DI MALATTIA EMPOWERMENT DEL PZ SOLITUDINE…

Storia di malattia Bruno dopo un mese rivide il dottore della medicina di quella notte, alla prima visita nell’ambulatorio del diabete e gli dice, - sa, dottore, pensavo, con mia figlia, che forse sono stato molto fortunato, quella notte- a scivolare nella vasca da bagno…-, ma ancora non rivela perché, alla tre e trenta di notte, aveva deciso di farsi un bagno

GRAZIE