C E dimenticato nel campo operatorio Dipartimento di Chirurgia Ospedale San Camillo De Lellis Schio – Vicenza C E dimenticato nel campo operatorio Angelo Chiappetta

Errore soluzione inadeguata di un problema scientifico, limiti delle conoscenze mediche in un determinato periodo Sbaglio soluzione inadeguata di un caso clinico,incapacità di applicare ciò che la scienza mette a disposizione

“le ASL ne hanno ammazzati 247.000” (Libero 08-11-02) “quei martiri senza nome della mutua” (Il Giornale 08-11-03) “malasanità: 15 decessi su 100 potrebbero essere evitati” (La Repubblica 08-11-02) “evitabile il 15% dei decessi se il SNN funzionasse meglio” (Il Sole 24 ore 08-11-03)

“ evitabile una morte su 7 ogni anno” (Corriere della Sera 08-11-02) “50.000 croci all’anno piantate dai medici” (Rivista Rischio Sanità citato da Panorama 18-07-02) Solo un italiano su dieci si sente veramente sicuro entrando in Ospedale (Cineas-Cirm 2002)

Corte di Appello di Bari 26.1.1981 Poiché la dimenticanza o lo smarrimento di corpo estraneo (nella specie: pezza laparotomica di cm 34 x 28) nelle viscere del paziente nel corso di intervento chirurgico costituisce evento prevedibile, va affermata la colpa del chirurgo, sotto il profilo della negligenza sia per difetto di attenzione, sia per non aver adottato i necessari accorgimenti preventivi e successivi, atti ad evitare l’accennato evento

Sentenza della Cassazione 1230 del 1999 Condanna per negligenza del chirurgo che aveva delegato ad una infermiera ferrista la conta delle garze e che era stato assicurato circa l’avvenuto esatto conteggio. Egli poteva si delegare ad altri, ma ogni attività doveva poi svolgersi sotto la sua continua sorveglianza e penetrante controllo: sicchè anche se è possibile ravvisare la colpa concomitante di altri componenti dell’equipe negli adempimenti delegati, questo nulla toglie alla sua responsabilità di posizione di garanzia

Sentenza della Corte di Cassazione N° 2043 del 12 dicembre 2001 La memorizzazione della conta delle garze utilizzate rientra nelle attribuzioni affidate al ferrista, ma certo non elide la responsabilità del chirurgo al quale compete la pulizia della zona operata Regolamentazione giudiziaria del rapporto medico-infermiere Confronto tra cultura professionale e giuridica Limite professionale: incontro o scontro

Sentenza Cassazione N° 39062 23.9.2004 Chirurghi contate le garze L’aiuto deve esprimere il proprio dissenso se non condivide le scelte terapeutiche del primario Diretta responsabilità dell’equipe chirurgica Infermiere funzione di assistenza La conta procedura di non particolare perizia

RES IPSA LOQUITUR Il medico compie sempre errore dovuto a negligenza In giurisprudenza ipotesi di negligenza sono state riscontrate nell’abbandono di corpi estranei quali tamponi di garza, ferri chirurgici, frammenti di un ago per sutura nel corpo del paziente, chiaramente addebitabili a colpevole, quanto evitabile disattenzione

Regole di diligenza Esperienza clinica ? Fonte giuridica ? Primato della verità giuridica su quella clinica? Inasprimento del concetto di errore medico Presunzione di colpevolezza

Immaginario scientifico collettivo Inchieste stampa, TdM Sentenze giudiziarie Inchieste stampa, TdM Demedicalizzazione dell’errore

Centocinquesimo Congresso della Società Italiana di Chirurgia Napoli 2003 Errori in chirurgia come stimolo per progredire Epidemiologia dell’errore valutazione dei procedimenti giudiziari archiviati Grave pericolo

Patologia da Corpo estraneo Autore N° CE N° Intervento Lauers 1 100 Chorvat 1 1000 Hylop 1 1000 Jason 1 1500 Combe 1 3000 Cevese 1 6000 Gawande 1 8000 Stima americana 1500-3000 per anno

Incidenza Segnalazioni provenienti da casistiche assicurative Osservazioni radiologiche insolite Segnalazioni personali Non esistono descrizioni sui trattati

Quadri clinici Asintomatico Sindrome da ingombro Turbe del transito intestinale Fistolizzazione interna o esterna Emorragie Peritonite Pleurite, mediastinite

Morbosità Rodriguez 1997 66% Le Neel 1994 70% Chorbat 1976 80% Del Castillo 1995 80%

Mortalità Green 1933 17% Crossen 1940 25% Stajano 1941 15% Gonzalez 1999 10% Lauewers 2000 35%

La descrizione delle cause Poche decine di segnalazioni in genere riportate da autori non coinvolti direttamente nel processo di cura Campioni piccoli e non rappresentativi della globalità del problema Necessità di studi per identificazione, verifica e quantificazione dei fattori di rischio ?

Misure di prevenzione Revisione sistematica del campo operatorio Conta delle garze e strumenti Uso di materiali radiopachi Controllo radiologico del campo operatorio Tutte queste metodiche presentano dei limiti ?

Conta falsamente corretta Kaiser 96 40 pz 76% Kiroff 02 2 pz 100% Gawande 03 54 pz 88% Esame radiografico sul campo operatorio erroneamente negativo Kaiser 1996 10% AE anche se le procedure raccomandate vengono eseguite

Correlazione tra pubblicazioni sul corpo estraneo dimenticato e andamento delle richieste di risarcimento per errori medici pubblicazioni

Inchiesta confidenziale sul C.E. dimenticato nel campo operatorio AICO - Rimini 2004 Processo di acquisizione di conoscenze epidemiologiche Opinione di operatori coinvolti nel processo di cura Studio trasversale

Oggetto dello studio Incidenza di CE dimenticato Cause Ipotesi Errore - sbaglio

Esperienza di “Scuola” PG Cevese – L’errore diagnostico in chirurgia, ieri e oggi. Lettura inaugurale del V congresso ACOI - Padova 1986 PG Cevese – Errori in Chirurgia Toracica. Bollettino e memorie della Società Tosco-Umbra di chirurgia 1964 PG Cevese – Generalità sulla patologia iatrogenea. Patologia Iatrogena da corpo estraneo. Società triveneta di Chirurgia Abano 17.02.1989

Corpi estranei dimenticati 309 su 909 6% altro 8% str ch 86% garze

Garze dimenticate nel campo operatorio 230 risposte Conta eseguita SI 204 NO 26 Riferita corretta SI 80% NO 20% Fattori di rischio 1-5 1-5 0-4 (media) 2 2 2 Tipologia interventi

Pneumonectomia appendicectomia bypass coronarico bypass coronarico resezione gastrica episiotomia peritonite plastica vaginale protesi d’anca exeresi cisti Bartolino lobectomia polmomare splenectomia politrauma colecistectomia isterectomia exeresi meningioma DCP laparotomia esplorativa ovariectomia emoperitoneo resezione colica tonsillectomia cistectomia orchiectomia stabiliz. Lombare taglio cesareo trapianto epatico laparocele

atresia esofagea svutamento l-c. reflusso vescico-ureterale prostatectomia ernia discale sost. valvola aortica bypass periferico legatura tube addome acuto laringectomia artroscopia ginocchio sutura arteriosa ferita d’arma bianca mastectomia embolectomia fistola aorto-ent. frattura astragalo trapianto cardiaco dissecazione aortica ernia ombelicale nefrectomia osteosintesi femor. AAA ernia inguinale obesità patologica esofagectomia

Fattori di rischio Rottura di grosso vaso emorragia copiosa lesione viscerale arresto cardiaco cambio programma bradicardia intervento difficoltoso appendice retrocecale CID

Cambio turno non programmato conversione open cistoscopia garza tagliata splenectomia isterectomia tecnica mista endovascolare-a cielo aperto radiografia intraoperatoria resezione colica endoscopia intraoperatoria

Mancanza di esperienza dello strumentista Reintervento Cambio strumentista Mancanza di esperienza dello strumentista Chirurgo ansioso, irascibile, non collaborante Mancanza di fiducia del chirurgo Stanchezza Paziente con HIV Grave coagulopatia Scambio di garze con l’anestesista Peritonite massiva

Inizio intervento in orario notturno Urgenza Obesità Eccessiva durata dell’intrvento Inizio intervento in orario notturno Urgenza Obesità Aggiunta procedura non prevista Coinvolgimento più chirurghi Diverse procedure eseguite Cambio infermiere in corso d’interv. Cambio chirurgo Numero trasfusioni

Infiltrazione vena cava Infermiere di sala che non collabora Eccessivo carico di lavoro Infiltrazione vena cava Infermiere di sala che non collabora Presenza di anatomo-pat o altro personale Arresto cardiaco Garza inviata con il pezzo operatorio Presenza di personale inesperto in sala operatoria Confusione soprattutto al momento della conta Fattori di rischio legati all’intervento, al paziente, al sistema, al personale

Architettura funzionale della mente Sistema cognitivo Input Architettura funzionale della mente Output Azione Sensazione - percezione Subconscio Memoria recente e remota: programma operatorio, variazioni dettate dalle circostanze Attenzione Linguaggio Pensiero e decisione Intuizione Valutazione basata sulla riflessione o ragionamento Decisione basata sulle regole

Teoria dei modelli mentali risposte stimoli Memoria a breve termine Canale unico a capacità limitata Organi sensoriali effettori Cancello gate Teoria dei modelli mentali

oblio Fdr legati all’intervento Fdr legati al personale sanguinamento, obesità, cambiamento del programma,ecc. Fdr legati al personale stanchezza, cambio infermiere o chirrurgo, ecc. Ombreggiamento: ricezione decadimento: ritenzione Interferenza o inibizione: codifica e recupero Limiti della capacità di memoria Attenzione oblio Impatto dei Fdr sulla memoria

Misurabilità dell’errore 1 A Errore evitabile Sbaglio Correttezza della procedura B C Grado di imperizia e negligenza Errore inevitabile D Presenti Fattori di rischio Assenti 1 A: C.E. in assenza di fattori di rischio che produce E.A. B: C.E. in presenza di fattori di rischio che produce E.A. C: C.E. in assenza di fattori di rischio che non produce E.A. D: C.E. in presenza di fattori di rischio che non produce E.A.

Processi cognitivi contestualizzati Attività cognitive distribuite Artefatti cognitivi Processi cognitivi contestualizzati Contesto variabile specifica

Errore fonte di cultura L’errore e l’assurdo costituiscono metodo speculativo nel ragionamento filosofico e matematico Gli errori sono pietre miliari nel progresso scientifico L’errore rappresenta un frammento di realtà, razionalità Prova: confutabilità, fallibilismo Problema, teoria, critiche

Causa di C E dimenticato Non ogni verità ci indica una via da seguire, ma ogni errore ci indica una via da evitare Metodo scientifico unico Tecniche di prova variabili da disciplina a disciplina

N° 27 - 2002 Sentenza della Corte di Cassazione In tutti i casi in cui si riscontrino l’insufficienza o la contraddittorietà delle prove acquisite, ovvero quando esista anche il solo ragionevole dubbio circa la responsabilità dell’omessa cura del sanitarioa salvare la vita del paziente, allora il processo dovrà concludersi con l’assoluzione Tribunale dei diritti del malato: ora ai medici è permesso di uccidere impunemente

Medicus medico lupus ?

Limiti dello studio Ruolo della Società Triveneta di Chirurgia