GESTIONE TERRITORIALE DELLE PATOLOGIE CRONICHE. COOPERTIVE MEDICHE E INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA. Sabato 10 MARZO 2012 ore 10-13 LEGACOOP Via Guattani 9, Roma Domenico Quadrelli Presidente Medicina del Territorio “La gestione delle malattie croniche”

Riduzione delle risorse Aumento di efficienza ed efficacia Riduzione della Variabilità clinica Scelte efficienti per il paziente Ricerca continua della qualità Reports affidabili Fare le cose giuste Fare le cose giuste nel posto giusto Misurazione outcomes LINEE GUIDA USO SISTEMI INFORMATICI TEAM e RETE

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Percentuale di > 65 anni e Indici di vecchiaia e dipendenza, ASL RM D, 2007 (Fonte ISTAT) DISTRETTI % 65+ % 85+ Indice di vecchiaia Indice di dipendenza RMD I 14,6 1,3 91 44 RMD II 16,7 106 48 RMD III 21,1 1,6 158 53 RMD IV 24,2 2,6 191 59 Regione Lazio 19,4 2,0 140 50

Codice Descrizione N. % Y 410-414 Malattie ischemiche del cuore 49 16.1 5 430-438 Disturbi circolatori dell'encefalo 35 11.5 4 420-429 Altre malattie del cuore 31 10.2 3 150-159 Tumori maligni dell'apparato dirigente e del perinoteo 29 9.5 160-165 Tumori maligni apparato respiratorio e degli organi intracranici 28 9.2 401-405 Malattia ipertensiva 16 5.3 2 330-337 Malattie ereditarie e degenerative del sistema nervoso centrale 14 4.6 179-189 Tumori maligni degli organi genitourinari 13 4.3 1 490-496 Malattie polmonari croniche ostruttive e affini 200-208 Tumori maligni dei tessuti linfatico ed ematopoietico 10 3.3 250-259 Malattie delle altre ghiandole endocrine 8 2.6 190-199 Tumori maligni di altre e non specificate sedi 6 2.0 440-448 Malattie delle arterie, arteriole e capillari 570-579 Altre malattie dell'apparato digerente 170-175 Tumori maligni ossa, tessuto connettivo, pelle e mammella 1.6 560-569 Altre malattie dell'intestino e del perineo 580-589 Malattie dell'apparato genito urinario 820-829 Fratture degli arti inferiori 1.3 290-299 Disturbi psichici 1.0 - Altre cause 12 3.9 Altri tumori Totale   304 100.0 34

Tasso standardizzato di ospedalizzazione popolazione > 65 anni, ASL RM D, 2007 (Fonte ISTAT)

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La maggioranza degli americani con malattie croniche non ricevono appropriati od efficaci trattamenti E.Wagner et al Health Aff 2001 La conseguenza è uno scarso controllo della malattia, riacutizzazioni e complicazioni frequenti per cui il medico di medicina generale vive nella “tirannia dell’urgenza” e le malattie croniche si risolvono in un “rosario” di eventi acuti Tale stato di cose è stato definito dall’Istituto di Medicina Americano la “ voragine della qualità” Inst. Of Medic Crossing the quality chasm 2001

Quindi Attrezzarsi per andare incontro alle necessità dei pazienti affetti da patologie croniche è la sfida più importante che i Sistemi Sanitari devono affrontare oggi ed in futuro Rothman et Al Ann. Int. Med. 2003

BUT The improvement in care “cannot be achieved by further stressing current system of care” . The current system cannot do the job Trying harder will not work Changing systems of care will IOM Crossing the quality chasm 2001

Chronic Care Model 1. Le risorse della comunità. Per migliorare l’assistenza ai pazienti cronici le organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità: gruppi di volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per anziani autogestiti. 2. Le organizzazioni sanitarie. Una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe entrare a far parte delle priorità degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria. Se ciò non avviene difficilmente saranno introdotte innovazioni nei processi assistenziali e ancora più difficilmente sarà premiata la qualità dell’assistenza.

3. Il supporto all’auto-cura 3. Il supporto all’auto-cura. Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo dei processi assistenziali. Il paziente vive con la sua malattia per molti anni; la gestione di queste malattie può essere insegnata alla maggior parte dei pazienti e un rilevante segmento di questa gestione - la dieta, l’esercizio fisico, il monitoraggio (della pressione, del glucosio, del peso corporeo, etc.), l’uso dei farmaci – può essere trasferito sotto il loro diretto controllo. 4. L’organizzazione del team. La struttura del team assistenziale (medici di famiglia, infermieri, educatori) deve essere profondamente modificata, introducendo una chiara divisione del lavoro e separando l’assistenza ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai pazienti cronici. I medici trattano i pazienti acuti, intervengono nei casi cronici difficili e complicati, e formano il personale del team. Il personale non medico è formato per supportare l’auto-cura dei pazienti, per svolgere alcune specifiche funzioni (test di laboratorio per i pazienti diabetici, esame del piede, etc.) e assicurare la programmazione e lo svolgimento del follow-up dei pazienti. Le visite programmate sono uno degli aspetti più significativi del nuovo disegno organizzativo del team.

5. Il supporto alle decisioni 5. Il supporto alle decisioni. L’adozione di linee-guida basate sull’evidenza forniscono al team gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici. Le linee-guida sono rinforzate da un’attività di sessioni di aggiornamento per tutti i componenti del team. 6. I sistemi informativi. I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni: 1) come sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee- guida; 2) come feedback per i medici , mostrando i loro livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A1c e di lipidi; 3) come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti e per amministrare un’assistenza “population-based”. I registri di patologia – una delle caratteristiche centrali del chronic care model – sono liste di tutti i pazienti con una determinata condizione cronica in carico a un team di cure primarie.

GESTIONE PATOLOGIE CRONICHE Infrastrutture Sistema di erogazione Risultati Pazienti coinvolti e addestrati Risorse della comunità S U P O R T P R O D U Z I N E Gestione del caso Strumenti di supporto deci- sionale e di infor- mazione clinica Gestione malattia Operatori socio- sanitari prepa- rati e proattivi Supporto autocontrollo Organizzazione socio-sanitaria Promozione della salute

MODELLO KAISER & PERMANENT MALATTIE CRONICHE Medico, Infermiere, Assistente domiciliare, Consulenze specia- listiche e rete territoriale prevenzione Cure palliative linee guida Gestione del caso: alto rischio Medico, Infermiere e Assistente domiciliare Gestione malattia: medio rischio Infermiere e Assistente domiciliare Autocontrollo: basso rischio

In many ways, we are the heirs of the choices that were made by previous generations: politicians, business leaders, financiers, and ordinary people. Future generations will in turn be affected by the decisions that we make today. Each of us has a choice: whether to continue with the status quo, or to take up the challenge and invest now in chronic disease prevention. Without action, an estimated 388 million people will die from chronic diseases in the next 10 years. Likewise, countries will forego billions in national income. With increased investment in chronic disease prevention, it will be possible to prevent 36 million premature deaths in the next 10 years. Averted deaths would in turn translate into substantial economic gains. The knowledge of how to prevent these diseases is available now. The way forward is clear. It’s our turn to take action!

Il progetto Individuare gli attori (UCCP) Formazione MMG (Aggregazioni Funzionali Territoriali: AFP), Medici di Continuità Assistenziale (MCA), Specialisti Ospedalieri e Territoriali, Infermieri, Operatori socio-assistenziali (OSA). Formazione Individuazione, adattamento ed adozione LG, Educazione sanitaria a pazienti e familiari, Organizzazione di PDTA (Percorsi Diagnostico – Terapeutici – Assistenziali), Addestramento all'uso dei sistemi informatici, Verifica sistematica attraverso audit clinici.

Il progetto FORMAZIONE INDIVIDUARE GLI ATTORI FORMAZIONE Elaborazione e applicazione di protocolli condivisi Individuazione di indicatori e targets Rispetto delle raccomandazioni per quanto di propria competenza nell'applicazione del PDTA Uso adeguato del sistema informatico Registrazione dei dati completa, omogenea, codificata: Trasmissione dei dati periodica (My Search) Verifica degli outcomes

GLI ASPETTI ORGANIZZATIVI Il progetto GLI ASPETTI ORGANIZZATIVI Per ogni medicina di gruppo un infermiere per gestire i casi a varia intensità, curare le liste di richiamo e allertare il medico se necessario; Ogni 2 – 3 medicine di gruppo un OSA; Condivisione informazioni cliniche con medici continuità assistenziale tramite cartella web; Condivisione base definita d dati con specialisti tramite cartella web.

Il progetto LA CARTELLA WEB Database “virtuale” (cloud computing) a cui i diversi attori hanno accesso con specifiche credenziali e funzioni; Una base definita di dati confluisce dalla cartella del MMG a costituire un core di infor-mazioni a prescindere dal SW (OSM-connector); Le informazioni “viaggiano” in due direzioni dal MMG allo specialista e viceversa (sistema Synapsis).

Il progetto RICERCA E VERIFICA I dati raccolti possono essere utilizzati per attività formativa, di verifica e ricerca (My Search) in quanto: Permettono audit e self audit; Forniscono informazioni per gli outcomes; Permettono la verifica di indicatori e la creazione di reports.

RICERCA CONTINUA DELLA QUALITA Miglioramento efficacia ed efficienza TEAM e RETE LINEE GUIDA USO SISTEMI INFORMATICI Pazienti coinvolti e addestrati Operatori socio- sanitari prepa- rati e proattivi RICERCA CONTINUA DELLA QUALITA Miglioramento efficacia ed efficienza

Il progetto I RISULTATI ATTESI Attuazione di comportamenti validati, uniformi e basati su prove di efficacia, Utilizzo delle risorse sanitarie più efficace (farmaci, indagini, ricoveri e accessi a PS), Creazione di registri di patologie territoriali con miglioramento dell'efficienza nell'uso delle risorse economiche, Riduzione e/o rinvio della istituzionalizzazione per malati con patologie croniche evolutive.

Grazie per l'attenzione