La presa in carico dei pazienti diabetici Curare o prendersi cura? 18 casi clinici di M. Bosisio P. Longoni G. Visentin La presa in carico dei pazienti diabetici Costermano 23-24 ottobre 2009

I reali bisogni di un paziente sono descritti soltanto dai dati clinici ?

Obiettivi Conoscere i fattori che determinano la presa in carico dei pazienti diabetici Valutare in che misura gli indicatori clinici ( Hb glicata) definiscono il bisogno di presa in carico del paziente diabetico Si tratta di determinanti clinici o anche di altro? Quali indicatori di gravità: clinico- nosografici vs multidimensionali

Materiali e metodi 3 MMG hanno raccolto ciascuno 6 casi di DM I primi 6 casi incontrati Scheda raccolta dati : Dati clinici ( età, sesso,anni di malattia, terapia, presenza di complicanze, comorbilità, problemi di deambulazione, polifarmacoterapia, deterioramento cognitivo e disagio psichico) Adesione alle cure e ai controlli Presenza di problemi extraclinici Giudizio di gravità della situazione clinica del paziente da 1 (poco grave) a 5 (molto grave) motivato Fattori che determinano o determineranno la presa in carico Abbiamo cercato di estrarre queste informazioni dalle storie di alcuni pazienti

Risultati 18 pazienti con DM 2 ( M11 F 7) Visitati in ambulatorio (16) a domicilio (2) Età media 67,25 3 seguiti in ambulatorio orientato Terapia : solo dieta 3 antidiabetici orali 13 insulina 4 Complicanze : 5 (cardio1 vasculopatia 2, neuropatia 3 retinopatia 1)

Risultati 2 Comorbidità : 15 (artrosi ginocchia e colonna 5, FA 3, neoplasia 6, bipolarismo 2, amputazione dita piede 1, obesità 4, IA 3, periartrite 1, bronchiectasie 1, cardiopatia ischemica 2, alcool 1, tireotossicosi 1, valvulopatia aortica operata 1, psoriasi con spondilite 1, lussazione spalla 1, ernia discale 1, litiasi renale 1 ) deterioramento cognitivo lieve 3, ansia 4, depressione 9, Problemi di deambulazione 8 Polifarmacoterapia 14 5 pazienti con 1 comorbilità , 5 pazienti con 2 comorbilità, 3 pazienti con 3 comorbilità, 2 pazienti con 4 comorbilità, Adesione alle cure si 15 in parte 3 Adesione ai controlli si 10 no 5 in parte 3

Risultati: fattori extraclinici Problemi culturali 9 familiari 9 lavorativi 3 economici 7 Solitudine 4

Giudizio di gravità 1: 3 pazienti Hb glicata 7,4 7,4 6,8 5: 1 paziente Hb glicata 5.9

Giudizio di gravità: perchè Fattori economici e culturali 5 Comorbilità 5 Stress lavorativo 2 Contesto familiare 2 Disagio psichico 5 Disagio psichico, solitudine e relazioni sociali difficili e conflittuali, dipendenza da altri alzano il voto

Fattori che determinano/ determineranno la presa in carico Incapacità del paziente di comunicare Incapacità del paziente a gestire Scelta del paziente di affidarsi solo al MMG Comorbilità psichiatrica o neoplastica: impegno attuale e/o futuro Gestione della famiglia Rapporti con gli specialisti Il paziente sottostima rischi e malattia Leggere le storie

Considerazioni –ipotesi 1 In MG la presa in carico è determinata da bisogni clinici ed extraclinici: il passaggio dal curare al prendersi cura comporta la conoscenza di entrambi Come definire il carico e la prognosi della comorbilità? Gli indicatori di esito legati alla malattia sono esplicativi solo di una parte dei bisogni di un paziente: bisogna pensare nuovi strumenti che siano rappresentativi della complessità delle situazioni Qual’è il senso delle rendicontazioni “ossessive”richieste dalla asl? Cosa rappresentano tutti quei numeri?

Considerazioni – ipotesi 2 Le popolazioni vanno descritte non solo per le loro caratteristiche cliniche ma anche per quelle extracliniche perché spesso sono queste ultime a determinarne la storia L’ambulatorio orientato: una possibile soluzione ? ( se prevede interventi di presa in carico comprensiva di tutti i bisogni delle persone)