Le Vaccinazioni in Età Fertile Wilma buffolano, Infezioni Perinatali- Dipartimento Pediatria, Università Federico II, Napoli

Considerazioni generali Sicurezza e Benefici della vaccinazione in età adulta (ancor più in gravidanza) non sono mai stati oggetto di EBM (CLINICAL TRIAL conclusioni) Riluttanza Medici vaccinare Utenza farsi vaccinare eppure In TUTTI gli STUDI DI POPOLAZIONE sui VACCINI sono state INCLUSE DONNE GRAVIDE

Le Vaccinazioni e la Maternità Le Vaccinazioni in Età Fertile Le Vaccinazioni e la Maternità malgrado” la gestazione per la Gestazione per il Nuovo Nato

... malgrado una gestazione in atto Quando la Maternità E’ Non- Programmata La metà di tutte le maternità non è desiderata “particolarmente” Le gravidanze nell’Età del “Teen- Agers” sono in aumento nei Paesi Industrializzati L’IVG nelle gravidanze giovanili non è applicata sistematicamente

Norma Generale Il RISCHIO TEORICO del VACCINARE va sempre MISURATO rispetto al RISCHIO per la madre e il feto di CONTRARRE LA MALATTIA L’accidentale vaccinazione in gravidanza NON è INDICAZIONE all’INTERRUZIONE della stessa

Raccomandazioni Esplicite SAFE Difterite/ Tetano Influenza Epatite B Meningococco Rabbia CONTROINDICATE Morbillo Parotite Rosolia Varicella Bacillo Calmette- Guerin Raccomandazione Speciale Antrace Epatite A Pneumococco Polio Ty21a Febbre gialla Vaiolo

Raccomandazioni Esplicite per i Vaccini Sicuri Difterite/ Tetano (dopo I trimestre) Completare il ciclo vaccinale (se interrotto) Praticare booster (se non effettuato negli ultimi 10 anni) Influenza Vaccinare (dopo la 12a EG) tutte le gestanti che si trovino nel II- III trimestre nella stagione di invernale, dicembre- marzo) Vaccinare indipendentemente da EG e periodo dell’anno le gestanti a rischio di complicazioni (asma, cardiopatia, diabete, immunosoppresse) Epatite B Vaccinare in ogni momento i soggetti con comportamenti a rischio (partner multipli, drug- abuser, conviventi con soggetti con epatite acuta o cronica, rischio occupazionale Meningococco Vaccinare indipendentemente dallo stato di gravidanza i soggetti in situazioni di rischio (reclute! Insegnanti! Viaggi Africa sub Sahariana…) Rabbia Vaccinare indipendentemente dall’EG sia in caso di v. post- esposizione che di rischio

Interventi per Vaccinazioni Controindicate in Gestazione (R Raccomandazioni Esplicite, E Evidenze Disponibili) Morbillo R evitare il concepimento nelle 4 Parotite settimane precedenti e seguenti Rosolia * la vaccinazione Varicella * Bacillo Calmette- Guerin Evitare nell’Occidente del mondo * Evidenze da vaccinazione accidentale (683 casi con RA27 e >300 casi con VARIVAX) (Registri ACIP)

Vaccinazioni “IN” Gravidanza: raccomandazioni speciali Antrace Epatite A Pneumococco Polio Ty21a Febbre gialla Vaiolo

Vaccinazioni per la Gestazione (Prevenzione primaria MTCT)

Vaccinazioni per la Gestazione tutela materna (Pneumococco) Varicella tutela neonato HBV Rosolia (Varicella) GBS III DNA recombinante Raccomandate al di fuori della gravidanza, ma NO EVIDENZE di Effetti Indesiderati sulla gravidanza né su embrione- feto- neonato gB CMV RSV

Piano di Eliminazione Morbillo Rosolia Anni 2003 - 2007 Azioni aggiuntive per la eliminazione della rosolia Donne in età fertile Vaccinazione di tutte le donne in età fertile che non hanno una evidenza sierologica di immunità o una documentata vaccinazione. Vaccinazione delle puerpere e delle donne che effettuano una interruzione di gravidanza che non hanno una evidenza sierologica di immunità o una documentata vaccinazione. Personale esposto a rischio professionale Vaccinazione di tutti gli operatori sanitari suscettibili Vaccinazione di tutte le donne suscettibili esposte a elevato rischio professionale (scuole) Goal RC < 1: 100.000 nati

uptake vaccinazione ICONA 2000 Percentuale di nuovi nati esposti a MPR < 24 mesi/ Regione nella Coorte di nascita 1999 Nei nuovi nati la copertura vaccinale per rosolia è identica a quella per morbillo dal 1990 Nelle giovinette e nelle donne in età fertile la copertura per rosolia non è nota Nessuna Regione ha livelli di copertura sufficienti a bloccare la trasmissione della rosolia e a eradicare la rosolia congenita

Incidenza della Rosolia per gruppi di età (Brasile 1995- 2000) Wer 2002, 77: 169- 75 Nel 1992 introdotta vaccinazione con MR o MMR (uptake 95% tra 1 e 11 anni). Tra 1997 e 2000 venne rilevato uno shift di incidenza della rosolia in classi d’età più avanzate: ACCELERATO CONTROLLO ROSOLIA

Registro Rosolia Congenita - ASSRC Rete Punti Nascita Regione Campania BEN - Notiziario ISS - Vol.16 - n.5 Maggio 2003   Sorvegliare la rosolia congenita: l’esperienza del Registro“Infezioni Perinatali” in Campania Wilma Buffolano1, Elvira Lorenzo2, Sergio Lodato3, Antonio Parlato4, Renato Pizzuti2, Onlus-Registro Punti Nascita Regione Campania e Servizi  Prevenzione ASL Regione Campania Notifiche annuali di rosolia e casi di rosolia congenita in Campania (1997-2002)*

SIP – 2005 (abs) Pediatri di Famiglia, Regione Liguria: Indagine retrospettiva sui casi di RC M. Fiore, E. Varaldo, G. Semprini, G. Conforti, M. Biagioni, A. Ferrando, W. Buffolano)

opportunità Strumento per Identificazione delle donne suscettibili I Protocolli di Accesso agli esami di laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza (DM 10 sett. 1998 a modifica DPR N°87 del 13. 4. 95)

(DM 10 sett. 1998 a modifica DPR N°87 del 13. 4. 95) I Protocolli di Accesso agli esami di laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza (DM 10 sett. 1998 a modifica DPR N°87 del 13. 4. 95) Pre- conceptionali: Toxo, Rosolia, HIV, VDRL – TPHA Prima della 13a settimana EG: Rosolia (Può essere ripetuto se negativo in epoca preconcezionale) Ammissione di inefficacia del programma vaccinale (costo) Periodo di sorveglianza inappropriato

Selezione delle elegibili alla vaccinazione Donne in età fertile con progetto di maternità, nel post- partum o post- interruzione di gravidanza; personale a rischio elevato; (immigrate) Valutare stato di immunità/ protezione* Esame del certificato di vaccinazione Vaccinazione si: PROTETTA* Vaccinazione NO: suggerire vaccinazione ± Rubeo test Rubeo- test IgG IgG > cut off: PROTETTA* IgG < cut off: SUSCETTIBILE: suggerire vaccinazione Una diagnosi di rosolia, accertata anamnesticamente non è probante di acquisita protezione La vaccinazione può essere proposta anche senza disporre di un test che indichi stato di suscettibilità * Periodo non epidemico NB

La Sorveglianza sulla Rosolia è parte integrante del Piano Screening prenatale identifica le donne da vaccinare Notifica casi di rosolia Gravidanza Nuovo nato S- RC RC Indagine epidemiologica Gestanti suscettibili fino alla 16a Inclusione in Classe III

Obbiettivi intermedi entro il 2003 migliorare notifica dei casi, accuratezza diagnostica e indagine epidemiologica (anche conferma di laboratorio) introdurre sorveglianza su RC- S e sue manifestazioni cliniche entro il 2004 accertare la protezione verso la rosolia nel 95% delle donne gravide entro il 2005 ridurre a <5 % la rate di donne gravide suscettibili alla rosolia mantenere una rate di vaccinazione nel post partum e post interruzione di gravidanza delle donne suscettibili in gravidanza >95% entro il 2006      raggiungere una copertura vaccinale del 95% per almeno una dose di MPR nei bambini tra 3 e 15 a di età, in ogni Regione italiana

Uptake dei Protocolli di Accesso agli esami di laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza (DM 10 sett. 1998 a modifica DPR N°87 del 13. 4. 95) Accesso al Test Prevalenza n (%) 95% CI % 95%CI Toxo 3615 (79) 78- 80 36.1 34.6 - 37.7 Rubella 3588 (78) 77- 79 80.9 79.5 - 82.1 CMV 3181 (69) 68- 71 59.6 57.9 - 61.3 Herpes 3033 (66) 65- 68 51.5 49.7 - 53.3 VDRL 1683 (37) 35- 38 0.47 0.22 - 0.97 HBs Ag 3329 (73) 71- 74 3.1 2.6 - 3.8 HCV 2841 (62) 61- 63 1.1 0.73 - 1.52 HIV 2071 (45) 44- 47 - - Total 4578 (97) (dal Registro Infezioni Perinatali, OER- ASSRC, 1997-2002; Eur J Epidemiol 2004, in press)

Prevenzione e sorveglianza sulla RC Peculiarità: Target: Non sempre raggiungibile coi sistemi correnti per le vaccinazioni in età pediatrica Ruoli: Necessità di Elevata Integrazione con Altre Figure Professionali ostetriche, ginecologi, neonatologi formazione specifica

Varicella e Maternità Nel peri- partum In gravidanza Gestante Gestante Polmonite (13%; grave 2%) Morte (10% casi con complicanza polmonare) Zoster Neonato Varicella neonatale 5gg prima/2gg dopo Morte (complicanza) In gravidanza Gestante Polmonite (13%; grave 2%) Morte (10% casi con complicanza polmonare) Zoster Feto ≤ 24 wks Aborto Parto pretermine S. varicella congenita (6%) Nessun effetto > 24 wks

Prevenzione Varicella congenita interventi Evitare la varicella congenita NON E’ obbiettivo primario di un piano collettivo di vaccinazione specifica La vaccinazione delle donne ancora suscettibili alla varicella non può essere oggetto di raccomandazione La vaccinazione post- esposizione è attuabile

Prevenzione Varicella congenita razionale per un intervento In condizioni di libera circolazione del virus, più del 90% delle donne affronta la gravidanza in condizione di protezione (età >16 a) L’anamnesi positiva di varicella è generalmente corretta La diagnosi clinica è accurata non sono necessarie prove di laboratorio per confermarla La trasmissione verticale di uno zoster è rarissima e non e complicata da malformazioni (z. oftalmico eccezionale) La trasmissione verticale della varicella contratta tra 8 e 24 sett EG è rara (6- 12%); solo 0.7- 1.4% s. varicella congenita La contaminazione neonatale, in caso di varicella materna nei 5 giorni che precedono il parto fino a 6 giorni dopo lo stesso, è frequente (25%) La varicella neonatale si complica con polmonite, encefalite e .. (0- 30% mortalità) La profilassi post esposizione è attuabile sia attraverso farmaci (aciclovir) che vaccino)

CMV Basso indice di riproduzione Ro del CMV fa ipotizzare che coperture comprese tra 59%- 62% siano efficaci Sull’animale da esperimento dimostrato l’effetto protettivo sulla trasmissione verticale del CMV- gB DNA vaccino (JID 2003; 188: 1868/ JID 2004; 189: 1374) Immunogenicità dimostrata in Studio di Fase I su divezzi CMV- IgG negativi del CMV -gB vaccino ricombinante (Pediatr Infeect Dis J 2002; 21: 133)

Vaccinazioni per il Nuovo Nato “a rischio” Varicella Postexposure effectiveness of varicella Vaccine (Pediatrics 2000; 105: 84-88) Varicella Vaccine Exposure during pregnancy: data from the first 5 years of Pregnancy Registry (Obstet Gynecol. 2001; 98: 14-0) Postpartum Varicella Vaccination: is the vaccine virus excreted in breast- milk? (Obstet Gynecol 2003; 102: 94- 7).

Vaccinazioni per il Nuovo Nato “a rischio” Streptococco Gruppo B Level of maternal IgG anti-group B streptococcus type III antibody correlated with protection of neonates against early-onset disease caused by this pathogen. J Infect Dis. 2004 Sep 1;190(5):928-34 Immune response of healthy women to 2 different group B streptococcal type V capsular polysaccharide-protein conjugate vaccines. Infect Dis. 2004 Mar 15;189(6):1103-12 Glycoconjugate vaccines to prevent group B streptococcal infections. Expert Opin Biol Ther. 2003 Sep;3(6):975-84