GRUPPO DI LAVORO SItI GISIO ROMA 21 DICEMBRE 2011 Controllo dell’infezione e della malattia tubercolare all’interno delle strutture sanitarie

Legge n. 1088/1970 articolo 10: si prevede l’obbligo della vaccinazione antitubercolare per gli studenti cutinegativi di medicina all’atto dell’iscrizione all’università. Decreto Ministeriale del 15 dicembre 1990: stabilisce l’obbligo di notifica delle malattie infettive. DLGS 31 marzo 1998 n. 112 e Conferenza Stato-Regioni 17.12.1998 : Linee guida e procedure per il controllo della malattia tubercolare. Legge 23 dicembre 2000 n.388, articolo 93, capo XIV: si stabilisce di individuare (entro giugno 2001) nuove categorie con obbligo di vaccinazione antitubercolare in relazione alle mutate condizioni sociosanitarie del paese. DPR 7 novembre 2001 n.465: “Regolamento che stabilisce le condizioni nelle quali è obbligatoria la vaccinazione antitubercolare”. DLGS 9 Aprile 2008 n° 81. Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Gestione dei contatti e della tubercolosi in ambito assistenziale. 2009 INMI: Protocollo di gestione clinica della tubercolosi. Revisione n° 5 – Settembre 2009

INFEZIONE LATENTE E MALATTIA ATTIVA Infezione tubercolare latente Infezione subclinica con bacilli tubercolari senza segni clinici, batteriologici o radiologici di malattia manifesta. Tipicamente si tratta di individui con intradermoreazione tubercolinica positiva ed un Rx torace normale, che possono essere contatti di un precedente caso di tubercolosi. Tubercolosi Stato di malattia manifesta dal punto di vista clinico, batteriologico e/o radiologico. Polmonare Malattia primaria Malattia postprimaria Extrapolmonare World Health Organization

STORIA NATURALE DELLA TBC Esposizione a caso contagioso Non infezione: i macrofagi alveolari (mφ) uccidono MTB Fondamentale è il rapporto tra attività battericida dei mφ e virulenza dei bacilli Infezione: MTB prolifera nello spazio extracellulare e vengono reclutate cellule infiammatorie Fondamentale è l’immunità cellulo-mediata (nel 95% dei casi le cellule T controllano l’infezione, che rimane subclinica) (il 5% va incontro a malattia attiva entro 1-2 anni) * * Rischio molto maggiore negli immunodepressi TB attiva e sintomatica: I soggetti possono trasmettere la malattia ad altri Infezione latente: MTB controllato dal sistema immunitario per tutto il resto della vita Riattivazione (5% di rischio durante il resto della vita) *

CONTROLLO DELLA TBC Vaccinazione antitubercolare Esposizione a caso contagioso Non infezione: i macrofagi alveolari (mφ) uccidono MTB Infezione: MTB prolifera nello spazio extracellulare e vengono reclutate cellule infiammatorie TB attiva e sintomatica: I soggetti possono trasmettere la malattia ad altri Infezione latente: MTB controllato dal sistema immunitario per tutto il resto della vita Trattamento preventivo Trattamento terapeutico

DIMENSIONE DEL FENOMENO TB ATTIVA 8 MILIONI DI CASI ALL’ANNO: LA PUNTA DELL’ICEBERG LTBI 2 MILIARDI DI PERSONE L’EPIDEMIA NASCOSTA 6

FATTORI FAVORENTI IL PASSAGGIO DA INFEZIONE A TB ATTIVA Immunodepressione Silicosi HIV, HCV Diabete Malattie renali M. ematologiche Età <2 anni Neoplasie Malnutrizione Basso peso Alcoolismo Alcool, fumo Reclusione Vagabondaggio TB nei recedenti 2 anni

WHO REPORT 2010 GLOBAL TUBERCULOSIS CONTROL TUBERCOLOSI WHO REPORT 2010 GLOBAL TUBERCULOSIS CONTROL

WHO REPORT 2010 GLOBAL TUBERCULOSIS CONTROL TUBERCOLOSI WHO REPORT 2010 GLOBAL TUBERCULOSIS CONTROL 9

TUBERCULOSI IN ITALIA – RAPPORTO 2008

TUBERCULOSI IN ITALIA – RAPPORTO 2008

EPIDEMIE OSPEDALIERE DA MDR-TB FATTORI IN OSPEDALE EPIDEMIE OSPEDALIERE DA MDR-TB AUTORE LUOGO - ANNO CASI EXITUS CDC Miami 1988-1991 65 72% MMWR 1990; 39: 718-722 Edlin et al. New York 1989-1991 51 89% N Eng J Med 1992; 326: 1514-1521 CDC New York 1989-1992 70 77% MMWR 1991; 40: 585-591 Conover et al. Chicago 1994-1995 13 69% Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5: 59-64

DOCUMENTO UFFICIALE OMS SULLA POLITICA DI CONTROLLO DELLA TB NELLE STRUTTURE SANITARIE

LA TB NELLE STRUTTURE SANITARIE

LG PER IL CONTROLLO DELLA TUBERCOLOSI Sorveglianza negli operatori sanitari per identificare i casi di malattia attiva Eseguire gli screening tubercolinici secondo una tempistica definita Attuare la profilassi vaccinale nei casi previsti Somministrare la chemioprofilassi nei soggetti infetti 18

1) VALUTAZIONE DEL RISCHIO GESTIONE DEI CONTATTI E DELLA TUBERCOLOSI IN AMBITO ASSISTENZIALE Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali 1) VALUTAZIONE DEL RISCHIO Valutare il rischio di trasmissione tra pazienti e negli operatori sanitari (Epidemiologia, tipologia di pazienti, struttura…) 19

RISCHIO IN OSPEDALE Mancata identificazione: conversione al test tubercolinico >30% (50/131 soggetti) con 8 casi di tubercolosi attiva Ikeda RM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16: 152 – 159 Mancata pressione positiva Intubazione Jereb JA et al. J Infect Dis 1993; 168: 1219-1224 Broncoscopia Ramsey AH et al. Chest 2002; 121: 976-981 Drenaggio ascesso Hutton MD et al. J Infect Dis 1990; 161: 286-295 Uso inappropriato di DPI Haley CE et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1989; 10: 204-210

2) SORVEGLIANZA SANITARIA DEI PAZIENTI GESTIONE DEI CONTATTI E DELLA TUBERCOLOSI IN AMBITO ASSISTENZIALE Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali 2) SORVEGLIANZA SANITARIA DEI PAZIENTI Diagnosi tempestiva (eventuale isolamento) trattamento efficace di tutti i casi, con particolare riguardo alle forme polmonari con esame dell’espettorato positivo per micobatteri tubercolari. 21

ESAME DELL’ESPETTORATO In rosso, micobatteri

Presenza di caverne all’Rx toracica CARATTERISTICHE DI SOGGETTI AFFETTI DA TB CHE INCREMENTANO IL RISCHIO DI INFETTIVITA’ Presenza di tosse Presenza di caverne all’Rx toracica positive acid-fast bacilli (AFB) sputum smear result; Patologie delle alte vie respiratorie (Laringe) Patologie delle basse vie respiratorie (Polmone,Pleura) Mancata protezione della bocca o del naso durante i colpi di tosse Trattamento antitubercolare assente, insufficiente, o di durata troppo breve Procedure che possano generare colpi di tosse o nebulizzazione di goccioline come broncoscopie o medicazioni tramite aerosol

Test IGRA per vaccinati BCG e immunodepressi Sernia S. 24

3) SORVEGLIANZA SANITARIA DEGLI OPERATORI (PREVENTIVA E PERIODICA) GESTIONE DEI CONTATTI E DELLA TUBERCOLOSI IN AMBITO ASSISTENZIALE Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali 3) SORVEGLIANZA SANITARIA DEGLI OPERATORI (PREVENTIVA E PERIODICA) All’atto di assunzione o di inizio attività in una struttura sanitaria, compresi quelli precedentemente vaccinati con BCG, sono sottoposti a controllo. 25

26

Denkinger CM. Clin Microbio Infect 2011; 17: 806-814

CONTROLLO PERIODICO 29

GESTIONE DEI CONTATTI E DELLA TUBERCOLOSI IN AMBITO ASSISTENZIALE Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali 4) SORVEGLIANZA SANITARIA DEGLI OPERATORI CHE RIPORTANO POTENZIALI OCCASIONI DI CONTAGIO Operatori in una situazione di stretto contatto in uno spazio confinato per diverse ore al giorno, in assenza di adeguate protezioni, con pazienti affetti da TBC attiva contagiosa. 30

CONTROLLO STRAORDINARIO 31

DLGS 81/2008 Art. 25 obblighi del medico competente … documento di valutazione dei rischi…. Art. 41 Responsabilità del medico competente e modalità ed attuazione delle visite periodiche Allegato XLVI Elenco degli agenti biologici classificati Micobatteri classe 2, 3

MASCHERINE CHIRURGICHE DPI MASCHERINE CHIRURGICHE DPI FFP3

Anche a guarigione avvenuta, per anni o per tutta la vita MTB può restare quiescente all’interno dei macrofagi o del materiale necrotico Chan J. et al. Clin Immunol 2004 “Dopo l’infezione, il periodo d’incubazione della tubercolosi varia da poche settimane ad una vita intera” George W. Comstock (1974)