Le assicurazioni in sanità: una soluzione condivisa è possibile! 24 settembre 2013 Le assicurazioni in sanità: una soluzione condivisa è possibile! INDICAZIONI ALLA SCELTA DELLA POLIZZA RC PROFESSIONALE PER OPERATORI SANITARI A cura di Barbara Lovati Luigi Orlando Molendini

Premessa Obiettivo: fornire indicazioni al fine di consentire una stipula consapevole del contratto di assicurazione E’ possibile esprimere un giudizio sull’idoneità della copertura assicurativa solo a seguito di uno studio dello specifico profilo di rischio del professionista Le indicazioni fornite valgono sia per i professionisti sanitari dipendenti di struttura pubblica e/o privata sia per i liberi professionisti 24 settembre 2013 - "Le assicurazioni in sanità: una soluzione condivisa è possibile!"

Oggetto della Copertura Il contratto di assicurazione della responsabilità civile è lo strumento per mezzo del quale una compagnia di assicurazione si obbliga a tenere indenne l’assicurato di ogni somma che questi sia tenuto a pagare a terzi (risarcimento), quale civilmente responsabile ai sensi della Legge, in seguito ad un comportamento colposo (da quello lieve a quello grave), di tipo commissivo od omissivo, compiuto nell’esercizio dell’attività professionale. Diligenza richiesta al professionista che è pari a quella dei pari ruolo Il tutto da calare nel caso specifico Differenze tra medico di struttura pubblica e libero professionista 24 settembre 2013 - "Le assicurazioni in sanità: una soluzione condivisa è possibile!"

Oggetto della Copertura - segue Sono esclusi dall’oggetto della copertura: i comportamenti dolosi, ovvero quelli messi in atto volontariamente (INASSICURABILI secondo l’ Art. 1917 c.c.) i pregiudizi economici che non siano conseguenza diretta di lesioni personali, morte o danneggiamenti a cose (c.d. Danni Patrimoniali) i risarcimenti danni derivanti da prestazioni non previste dal contratto assicurativo Esempio di danno patrimoniale puro: medico che sconsiglia ad un giocatore di giocare una partita, consegue perdita per il giocatore, per gli sponsor etc. Altro esempio: perdita di chances di profitto IMPORTANZA DESCRIZIONE DELL’ATTIVITA’ SVOLTA 24 settembre 2013 - "Le assicurazioni in sanità: una soluzione condivisa è possibile!"

Operatività della Copertura ASSICURAZIONE IN SECONDO RISCHIO La copertura assicurativa che opera a partire dal massimale previsto dalla polizza di “primo rischio” già in essere sullo stesso rischio Domanda LOM Ad un dipendente di struttura pubblica non assicurata o con SIR o franchigia conviene fare polizza per tuti i gradi di colpa. Domanda LOM Se un paziente fa richiesta danni direttamente al medico dipendente di struttura non assicurata o assicurata con compagnia insolvente? Domanda LOM In caso di operatività di due polizze di primo rischio cosa succede? Domanda LOM su caso ipotetico: Danno 5 mil. €uro Polizza A massimale di 2 milioni Polizza B massimale di 1 milione Entrambe a primo rischio PRIMO RISCHIO NON OPERANTE PRIMO RISCHIO CONOSCIUTO SOLO IN PARTE 24 settembre 2013 - "Le assicurazioni in sanità: una soluzione condivisa è possibile!"

Regime Temporale di Operatività della Garanzia Copertura retroattiva Polizze “claims made” Ultrattività Copre le richieste di risarcimento pervenute durante il periodo di copertura ma relative a fatti avvenuti prima della stipula Copre le richieste di risarcimento pervenute dopo il termine del contratto, relative a fatti accaduti durante il periodo di efficacia della polizza Preparare timeline Domande a LB su cosa accade per sinistro denunciato oggi e risalente a 8 anni fa ad un sanitario con disconuità di copertura assicurativa LB parla anche del fatto noto

Timeline contratti assicurativi Loss Occurrence 2005 Claims Made 2006 Claims Made con UA 2007 Claims Made con RA e UA 2008 2009

Sinistro denunciato nel 2007 Loss Occurrence 2005 Claims Made 2006 Claims Made con UA 2007 Claims Made con RA e UA 2008 2009

Sinistro denunciato nel 2009 Loss Occurrence 2005 Claims Made 2006 Claims Made con UA 2007 Claims Made con RA e UA 2008 2009

Franchigie e scoperti Le polizze della responsabilità civile professionale sono generalmente offerte con l’applicazione: FRANCHIGIA ==> importo fisso SCOPERTO ==> percentuale del danno Nella polizza è definito chi si occuperà della quota di risarcimento che rientra nella franchigia: chi paga il danneggiato? Domanda LOM: mettiamo il caso di polizza aziendale con franchigia di 100.000 €uro e medico dipendente con polizza con franchigia di 50.000 €uro Franchigia aggregata / per sinistro Somme detratte dall’Assicuratore dall’ammontare complessivo del risarcimento del danno Somme che rimangono a carico dell’Assicurato 24 settembre 2013 - "Le assicurazioni in sanità: una soluzione condivisa è possibile!"

Massimale Che cos’è ? La somma massima che l’Assicuratore sarà tenuto a pagare ai danneggiati a titolo di capitale, interessi e spese, per ogni sinistro e per l’insieme di tutti i sinistri pertinenti ad uno stesso periodo di assicurazione, qualunque sia il numero delle richieste di risarcimento e delle persone danneggiate Come si determina ? In base all’attività esercitata dall’Assicurato ed alla relativa esposizione al rischio assicurativo, sia in termini di frequenza di eventi (numero di sinistri) che di entità (valore economico dei sinistri).   24 settembre 2013 - "Le assicurazioni in sanità: una soluzione condivisa è possibile!"

Esclusioni In sede di valutazione e stipula del contratto è necessario prestare attenzione alla eventuale presenza delle seguenti esclusioni, di frequente riscontro nei contratti assicurativi: Danni derivanti da interventi di primo soccorso prestati per doveri deontologici Danni derivanti da errata refertazione e/o errata o mancata diagnosi Danni derivanti da responsabilità imputabile ad assenza, insufficienza o inidoneità del consenso informato sia scritto che orale PRIMO SOCCORSO LOM elenca e spiega dal punto di vista medico legale BL specifica gli aspetti assicurativi ERRATA REFERTAZIONE LOM Non accettabile per i medici, accettabile per gli altri professionisti sanitari CONSENSO LB Domanda LB che chiede chiarimenti sull’obbligatorietà della forma scritta 24 settembre 2013 - "Le assicurazioni in sanità: una soluzione condivisa è possibile!"

Esclusioni - segue Conseguenze di circostanze già denunciate oppure note all’assicurato alla decorrenza della polizza Danni conseguenti a mancata rispondenza dell’intervento rispetto a quanto pattuito (obbligazione di risultato) Danni estetici o fisiognomici Danni posti in essere a seguito della fornitura di servizi professionali prima della data di retroattività stabilita in polizza FATTO NOTO BL Fatto noto / sinistro noto Domanda LOM: ma la prima compagnia non mi può rispondere che non le interessa fintantoché arriva la richiesta danni formale? E quindi se non ho l’ultrattività? OBBLIGAZIONE DI RISULTATO LOM senza perdere troppo tempo LB non è mai assicurato DANNI ESTETICI LB con domanda, esistono operatori sanitari non a rischio di provocare danni di questo tipo? LOM specifica che le conseguenze estetiche ad es. di un intervento addominale non sono risarcite RETROATTIVITA’ LB richiama e sottolinea ciò che abbiamo già detto prima 24 settembre 2013 - "Le assicurazioni in sanità: una soluzione condivisa è possibile!"

Spese legali La polizza in oggetto non è una polizza deputata al rimborso delle spese legali  polizza di tutela giudiziaria Ai sensi del 3°comma dell’art. 1917 del Codice Civile, sono a carico della Compagnia le spese sostenute per resistere all'azione civile promossa dal danneggiato contro il Contraente/Assicurato, entro il limite del quarto del massimale per sinistro. Qualora sia dovuta al danneggiato una somma superiore a detti massimali, le spese giudiziali si ripartiscono tra la Compagnia e l’Assicurato in proporzione del rispettivo interesse  l’assicurato non ha diritto alla nomina di un proprio legale ma deve accettare quello nominato dalla Compagnia che proseguirà nella gestione della vertenza solo fino a quando ne ha interesse LB non è una polizza che copre le spese legali, c’è un prodotto ad hoc. 24 settembre 2013 - "Le assicurazioni in sanità: una soluzione condivisa è possibile!"

A PRESCINDERE DALLA POLIZZA … Attività per la gestione del rischio assicurativo … 24 settembre 2013 - "Le assicurazioni in sanità: una soluzione condivisa è possibile!"

Il ruolo degli operatori Corretta applicazione dei protocolli diagnostico-terapeutici e assistenziali Buona comunicazione con il paziente Compilazione completa della documentazione clinica 24 settembre 2013 - "Le assicurazioni in sanità: una soluzione condivisa è possibile!"

Fare le cose “per bene” non basta E’ necessario documentare l’attività La prevenzione del contezioso Fare le cose “per bene” non basta E’ necessario documentare l’attività

Avere una documentazione clinica Quale deve essere l’obiettivo di qualsiasi operatore sanitario? Avere una documentazione clinica che descriva in modo puntuale tutto il processo diagnostico-terapeutico 24 settembre 2013 - "Le assicurazioni in sanità: una soluzione condivisa è possibile!"

Gestire il proprio rischio economico Sicurezza del paziente Pagare solo gli errori Gestire il proprio rischio economico Sicurezza del paziente Obiettivi comuni 24 settembre 2013 - "Le assicurazioni in sanità: una soluzione condivisa è possibile!"

Grazie blovati@munichre.it lo.molendini@medicolegale.mi.it Lousiana Museum of Modern Art, Danimarca