41° Convegno - Cardiologia 2007 Milano 17 – 21 Settembre 2007 Promosso dal Dipartimento A. De Gasperis Gli aspetti che trascuriamo nel paziente con scompenso cardiaco: depressione, qualità di vita, disturbi del sonno. L. Tarantini – Fellow ANMCO UOS – Cardiopatie croniche Dipartimento Cardiologia – Nefrologia - Pneumologia Ospedale “san Martino” - ASL 1 Belluno

Il caso di BG: uomo di 73 aa. IMA 1996, re-IMA (AL esteso) nel 2003 → trombolisi, 1 vaso (DA 2° tratto) PTCA +Stent (Taxus). 2004: 3 ricoveri per EPA, FA permanente (Impianto di PM VVI per risposta ventricolare bradiaritmica), EF 30%. Comorbidità: BPCO, Gammopatia monoclonale (< 3gr/l), Gastrite cronica ed esofago di Barret, Sindrome metabolica (dislipidemia, iperglicemia, ipertensione, obesità iperuricemia). 2007: nuovo ricovero per HF destabilizzato, terapia alla dimissione: 1) Bisoprololo 5 mg , 2) Ramipril 10 mg, 3) Spironolattone 50 mg a di alterni 4) Digossina 0.125 mg/die, 5) Furosemide 250 mg/die , 6) Metolazone 5 mg 2 volte la settimana, 7) Coumadin sec.INR ( tra 2-3), 8) Simvastatina 40 mg/die, 9) Fluticasone spray 2 puffs X 2, 10) Lansoprosazolo 30 mg die, 11) Riopan gel bustine 1 bustina a pasto 12) Entact 10 mg 1 cpr, 13) Trittico 10 gtt X 2, 14) Carvasin al bisogno 20 giorni dopo la dimissione visita urgente presso L’ambulatorio HF per recidiva precoce . Ex operaio, Vive solo (vedovo da 2 anni), lontano dai figli, autonomo per le BADL e IADL, Riferisce di non dormire bene la notte (frequenti risvegli con nicturia ed insonnia terminale), esce poco e non ha interessi (poliuria, e si sente molto stanco), beve molto ( fino a 3-5 litri al giorno perché ha tanta sete). Si sente molto solo da quando è morta la moglie . Esami “spot” durante la visita: Glicemia 115 mg/dl, Sodiemia 129 mEq/lt, Potassiemia 5.2 mEq/lt, Cloremia 90 mEq/lt, Azotemia 165, Creatiniemia 2.29, HB: 11 gr/dl

Cattiva Qualità di vita Depressione Disturbi del sonno

Quanto rilevante è nello scompenso cardiaco la depressione ? 1 21% Prevalenza della depressione nell’HF Rutledge JACC 2006

BRING-UP2: Depressive symptoms and heart failure Quanto rilevante è nello scompenso cardiaco la depressione ? 2 BRING-UP2: Depressive symptoms and heart failure Prevalence and severity of depressive symptoms according to GDS score (0-15) Del Sindaco D et al. ESC Congress. Eur Heart J 2003

Quanto rilevante è nello scompenso cardiaco la depressione ? 3 1006 Inpatients Beck Depression Scale Mean Follow up 971± 730 months Jiang Am. Heart J. Et Al. 2007

Quanto rilevante è nello scompenso cardiaco la depressione ? 4 Eur. J. Heart Fail. 2005

Perché la depressione nello scompenso cardiaco peggiora la prognosi? 1 Konstam V et AL. J. Card. Fail. 2005

Perché la depressione nello scompenso cardiaco peggiora la prognosi? 2 CNS changes 1) Neurohormones (↑hypothalamic – pituitary – adrenal Axis) 2) Sympathetic/Parasympathetic balance shift Depressive Symptoms Chronic Inflammation Anemia Immune suppression (↑Micro-organism Antibodies) ↑ Acute-Phase proteins (CRP, aptoglobin, α-1-acid glycoprotein) Pro-inflamatory Cytokines ↑ (TNFα, IL-6, interferon) Endothelial dysf. Pro-thrombotic State Atherosclerotic Plaque Activation

E’ possibile individuare precocemente la depressione nei pazienti con scompenso cardiaco? 1 International Journal of Cardiology in press

E’ possibile individuare precocemente la depressione nei pazienti con scompenso cardiaco? 2 BRING-UP2: Determinants of Depressive symptoms in heart failure Multivariate analysis (logistic regression) Variable OR 95%CI p Disability 2.189 1.589-3.016 <0.0001 Low income 3.283 1.836-5.870 <0.0001 NYHA class III-IV 1.815 1.351-2.438 <0.0001 Cognitive impairment 1.762 1.299-2.390 0.0003 Single marital status 1.405 1.018-1.939 0.038 Female gender 1.468 1.058-2.038 0.021 Del Sindaco D et al. ESC Congress. Eur Heart J 2003

Il caso di BG: uomo di 73 aa. IMA 1996, re-IMA (AL esteso) nel 2003 → trombolisi, 1 vaso (DA 2° tratto) PTCA +Stent (Taxus). 2004: 3 ricoveri per EPA, FA permanente (Impianto di PM VVI per risposta ventricolare bradiaritmica), EF 30%. Comorbidità: BPCO, Gammopatia monoclonale (< 3gr/l), Gastrite cronica ed esofago di Barret, Sindrome metabolica (dislipidemia, iperglicemia, ipertensione, obesità iperuricemia). 2007: nuovo ricovero per HF destabilizzato, terapia alla dimissione: 1) Bisoprololo 5 mg , 2) Ramipril 10 mg, 3) Spironolattone 50 mg a di alterni 4) Digossina 0.125 mg/die, 5) Furosemide 250 mg/die , 6) Metolazone 5 mg 2 volte la settimana, 7) Coumadin sec.INR ( tra 2-3), 8) Simvastatina 40 mg/die, 9) Fluticasone spray 2 puffs X 2, 10) Lansoprosazolo 30 mg die, 11) Riopan gel bustine 1 bustina a pasto 12) Entact 10 mg 1 cpr, 13) Trittico 10 gtt X 2, 14) Carvasin al bisogno 20 giorni dopo la dimissione visita urgente presso L’ambulatorio HF per recidiva precoce . Pensionato, Ex operaio, Vive solo (vedovo da 2 anni), lontano dai figli, autonomo per le BADL e IADL, Riferisce di non dormire bene la notte (frequenti risvegli con nicturia ed insonnia terminale), esce poco e non ha interessi (poliuria, e si sente molto stanco), beve molto ( fino a 3-5 litri al giorno perché ha tanta sete). Si sente molto solo da quando è morta la moglie . Esami “spot” durante la visita: Sodiemia 129, Azotemia 165, Creatiniemia 2.29, HB: 11 gr/dl

Depressione Disturbi del sonno Presence, while depressed, of two (or more) of the following: poor appetite or overeating insomnia or hypersomnia low energy or fatigue low self-esteem poor concentration or difficulty making decisions feelings of hopelessness Depressione Disturbi del sonno

Oldenburg O, et AL. Sleep-disordered breathing in patients with symptomatic heart failure: a contemporary study of prevalence in and characteristics of 700 patients. Eur. J. Heart Fail. 2007

Esempio di apnea di tipo ostruttivo

Esempio di apnea di tipo centrale

Esempio di apnea di tipo centrale

BD: Monitoraggio polisomnografico Nottuno domiciliare

JACC 2007

Quando sospettare una sindrome delle apnee? Forte russamento Testimonianza di apnee (durante il sonno o nella veglia) Dispnea parossistica notturna Sonno non ristoratore Cefalea mattutina Ipersonnolenza diurna Insonnia Bradley TD Circulation 2003

Come curare la sindrome delle apnee ostruttive? Abolizione fumo ed alcool Abolizione sedativi ipnotici Dieta Educazione posturale durante il sonno Protesi linguale Chirurgia (se intolleranti o resistenti alla CPAP) ipertrofia adenoidi tonsillectomia ricostruzione della mandibola

Come curare la sindrome delle apnee ostruttive? Eur. Heart J. 2007 Piccolo campione disegno cross-over autocontrollo con placebo (CPAP sub-ottimale) efficacia non testata con polisomnografia miglioramento della letargia diurna ma non dei parametri cardiaci

Circulation 1999

Come curare la sindrome delle apnee Centrali? - Ottimizzazione della terapia dello scompenso (soprattutto beta-bloccanti) e gestione corretta della congestione (attenzione all’alcalosi metabolica indotta dai diuretici !!!) Am. J Resp. Crit. Care Med 2006

Come curare la sindrome delle apnee Centrali?

Come curare la sindrome delle apnee Centrali? Una promessa disattesa: il pacing atriale NEJM 2002 NEJM 2005 Eur.Resp. J. 2005

Come curare la sindrome delle apnee Centrali? Una promessa nascente?: la terapia di risincronizzazione Gabor et AL. Eur.Resp J. 2006 Stanchina et Al. Chest 2007 Sihna t al JACC 2004 Oldenburg et AL. Eur.J Heart Fail 2007

Il caso GD: donna di 50 aa. 1998 Ca mammella Dx Il caso GD: donna di 50 aa. 1998 Ca mammella Dx. → mastectomia + svuotamento ascellare e chemioterapia Adriamicina (dose totale 400 mg) + 4 cicli CMF. 2004 recidiva epatica → 6 cicli di Epirubicina + Taxotere e Arimidex. Settembre 2005: progressione lesioni epatiche → 6 cicli con Oxaliplatino in a.epatica + Myocet e Vepesid. Buona risposta alla terapia Agosto 2006 Ecocardiogramma: EF 25% start beta-bloccante comparsa di HF → ricovero Terapia alla dimissione: Furosemide 50 mg Digossina 0.25 mg /die Enalapril 10 mg die Viene inviata presso l’ambulatorio scompenso per il follow up e aggiustamento della terapia. Vive sola (separata), nullipara, commerciante, molto astenica (NYHA III) perché a suo dire “non dormo bene la notte” e perché “ho la PA bassa per colpa delle medicine” PA 90/60 mmHg EF 40% . E’ molto preoccupata per futuro (“le condizioni del cuore non mi consentiranno di curare il cancro”, “non riesco a gestire il negozio con questa stanchezza”, “mi hanno invitato al mare come faccio?” , “è vero che non devo più andare a ballare?”