Test quantitativi della sudorazione

Produzione di fluido che si distribuisce sulla cute. SUDORAZIONE Produzione di fluido che si distribuisce sulla cute. Composto principalmente da acqua (ma anche sodio potassio calcio magnesio sotto forma di sali di cloro e tracce di zinco piombo rame ferro cromo nickel )

FUNZIONE Funzione escretoria Richiamo sessuale TERMOREGOLAZIONE

Perché studiare la funzione sudomotoria? Studio di ipoidrosi ed iperidrosi Valutazione di gravità e distribuzione di un disturbo del sistema nervoso autonomico Sicuramente esistono turbe della sudorazione che possono essere importanti. Una riduzione della sudorazione può provocare un deficit nella termoregolazione con intolleranza al caldo, d’altro canto un eccesso di funzione (iperidrosi) può essere socialmente imbarazzante. Ma al di la di questo lo studio della funzione sudomotoria è importante poiché la compromissione della funzione sudomotoria può dare l’idea circa la gravità e la distribuzione di un disturbo funzionale del sistema nervoso autonomico aiutando quindi nella diagnosi della disautonomia. La via sudomotoria efferente parte dall’area preottica dell’ipotalamo anteriore dove avviene l’integrazione delle informazioni sulla temperatura centrale e quella periferica provenienti da recettori cutanei e viscerali e delle informazioni su osmolarità e volemia. Attraverso il tegmento pontino la via raggiunge i neuroni colinergici delle colonne intermedio-laterali del midollo che prendono sinapsi con il neuroni simpatici a livello dei gangli para vertebrali e raggiungono come assoni colinergici gli organi effettori.

La ghiandola sudoripara L’organo effettore La ghiandola sudoripara Distribuzione Densità Innervazione Le apocrine secernono un liquido più denso sono innervate da fibre monoaminergiche ortosimpatiche e si localizzano in aree come le ascelle la regione pubica e lo sbocco è contiguo all’infundibolo dei follicoli piliferi non sono coinvolte nella termoregolazione. Organo effettore della sudorazione termoregolatoria sono le ghiandole sudoripare eccrine distribuite su tutto il corpo in tutto circa 3 milioni densità variabile maggiore palmo mani e pianta piedi dove può raggiungere densità di circa 500 / cm2. Sono strutture tubulari mioepiteliali che sboccano con un dotto elicoidale direttamente sulla cute sono innervate da fibre ortosimpatiche colinergiche. L’intera dotazione di ghiandole si sviluppa durante la vita embrionale e dopo la nascita non si osserva la comparsa di nuove ghiandole.

Metodiche per lo studio della sudorazione Valutazione globale Sympathetic skin response Thermoregulatory sweat test Valutazione quantitativa Quantitative sudomotor axon reflex test (QSART) Imprint tests Le metodiche che studiano la funzione sudomotoria possono essere distinte in test che studiano globalmente la risposta sudomotoria a stimoli parafisiologici e test quantitativi che studiano la risposta delle ghiandole sudoripare a seguito di una stimolazione farmacologica locale. Appartengono al primo gruppo la risposta simpatico-cutanea e il TST, al secondo il qsartr em il SIT.

Sympathetic skin response - SSR Metodica elettrofisiologica La SSR valuta le variazioni del potenziale elettrico cutaneo in relazione ad uno stimolo sonoro o dolorifico o a seguito di atti fisiologici come un respiro profondo o un colpo di tosse. La registrazione avviene in genere attraverso elettrodi posti al palmo delle mani ed alla pianta dei piedi. Per sua natura la SSr valuta la sudorazione solo in maniera indiretta ed altri fattori contribuiscono a variare il potenziale elettrico cutaneo, infatti la risposta può essere presente in soggetti con assenza La risposta ha in genere una latenza minore ed un'ampiezza maggiore all'arto superiore rispetto all'arto inferiore. L'assenza della ssr è considerata patologica, dubbia l'interpretazione di variazioni di latenza ed ampiezza. The amplitude of the SSR is age dependent. SSR is normally present in both hands and feet under the age of 60 years,but in subjects older than 60 years it is found in only 50% of feet and in 73% of hands   In patients with autonomic failure syndromes such as multiple system atrophy and progressive autonomic failure, abnormalities are detected in 88% of patients, but there is no usefulness in distinguishing between the clinical subtypes. In diabetics, abnormalities are detected in up to 66–83% of patients—the diagnostic yield increasing as patients progress from asymptomatic through symptomatic polyneuropathy to symptomatic autonomic neuropathy. Abnormalities have been reported in 67% of uremic patients, 50% of patients with peripheral neuropathy, 85% of patients with neuropathy and clinical dysautonomia, 58% of alcoholic neuropathies, and 10% of patients with distal small fiber neuropathy. Coinvolgimento in alterazioni del ssnc Impaired SSR has been reported in patients with discrete lesions of the right hemisphere Studies on Parkinson disease (PD) and MSA have shown qualitative and quantitative SSR abnormalities, including loss of response [14, 194]. SSR alterations seem to correlate with severity ofmotor disability [14, 23] and the side of the lower amplitude SSR corresponds to the side more affected by disease [83]. Nei pazienti con lesioni midollari taumatiche la ssr è alterata al di sotto della lesione congenita delle ghiandole sudoripare. Esame indiretto della sudorazione

Thermoregulatory sweat test - TST Stimolo fisiologico Evidenza di aree macroscopiche di anidrosi Unclothed subjects lie supine on a cart and exposed body surface (exclusive of eyes, nose, mouth, and genitalia) is covered with an indicator powder mixture (alizarin red, sodium carbonate, and cornstarch) (Fealey, 1996; Low et al., 1975). Alizarin red has substituted for quinizarin since it is less sensitizing (Low et al., 1975). Subjects are totally enclosed in the sweat cabinet for 45–65 min (air temperature 44–50 8C, relative humidity 35–45%) and skin temperature is carefully maintained between 39 and 40 8C via overhead infrared heaters. This skin temperature range is critical to recruiting a maximal central response yet is not so high as to cause skin injury, direct sweat gland activation, or somatosympathetic reflex sweating below the level of the lesion (i.e. in complete cervical cord transection). The humidity is regulated to be moderate and the heating time no greater than 70 min to avoid hydromeiosis (Fealey, 1996). The oral temperature is continuously monitored and must rise to at least 38.0 8C or by 1.0 8C above baseline temperature, whichever yields the higher value. For normal subjects the mean temperature rise during the TST is 1.2 8C and the average heating time 45 min. All normals show relatively uniform sweating over the entire body surface with characteristic areas of heavier or lighter sweating (Fealey, 1996).

Metodiche per lo studio della sudorazione Valutazione globale Sympathetic skin response Thermoregulatory sweat test Valutazione quantitativa Quantitative sudomotor axon reflex test (QSART) Imprint tests Le metodiche che studiano la funzione sudomotoria possono essere distinte in test che studiano globalmente la risposta sudomotoria a stimoli parafisiologici e test quantitativi che studiano la risposta delle ghiandole sudoripare a seguito di una stimolazione farmacologica locale. Appartengono al primo gruppo la risposta simpatico-cutanea e il TST, al secondo il qsartr em il SIT.

Quantitative sudomotor axon-reflex test - QSART Ach per ionoforesi Descrizione del QSART e capacità di localizzare la sede della lesione.

Misurazione delle variazioni di umidità nel tempo QSART - risultati Misurazione delle variazioni di umidità nel tempo Parametri Area sotto la curva Massima produzione Latenza I parametri valutati sono l’area sotto la curva, la massima produzione di sudore e la latenza dell’inizio della sudorazione. In condizioni normali al termine della stimolazione la sudorazione inizia gradualmente a partire da 2-3 minuti dal termine della stimolazione raggiungendo l’acme dopo 5-10 minuti per poi lentamente decrescere. Pattern patologici possono includere un allungamento della latenza, una riduzione dell’area sotto la curva. Nel caso di valutazione di siti multipli si può osservare una compromissione più accentuata nei siti distali nelle neuropatie lunghezza dipendenti come per esempio la neuropatia diabetica.

Neuropatie delle piccole fibre Parkinson e disturbi cerebellari Anomalie del QSART Neuropatia diabetica MSA Sjogren’s syndrome Neuropatie delle piccole fibre Utilizzando il QSART si è evidenziata una compromissione della funzione sudomotoria in numerose condizioni con un aumento dell’entità del deficit con l’aumentare della durata e della gravità della patologia. Limitazioni del test sono che richiede attrezzature disponibili solo in centri specializzati e che non fornisce informazioni sulla distribuzione e sulla densità di ghiandole sudoripare. Parkinson e disturbi cerebellari

Tecniche di Imprint Alcol iodato Amido di riso Olio di ricino Bromophenol Blue Grafite colloidale Silicone

Silastic imprint test - SIT Pilocarpina per ionoforesi Stimolazione diretta La tecnica di imprint che maggiormente si è diffusa negli anni è il SIT. Come nel Qsart si stimola perifericamente mediante ionoforesi. In questo caso si utilizza però un agonista selettivo dei recettori muscarinici la pilocarpina stimolando quindi solo i recettori a livello postsinaptico. Si esplora quindi in questo caso una risposta diretta e non riflessa. Valutazione distribuzione e densità delle ghiandole attivate

Silastic imprint test - SIT Utilità clinica Descrizione dettagliata di densità e distribuzione ghiandolare Densità ridotta alla mano (24%) e al piede (56%) In un gruppo di 357 pazienti diabetici In another report where both the silastic sweat imprint and an evaporimeter were used (Kennedy and Navarro, 1989) in 357 type I diabetic patients, the number of active sweat glands was below normal in 24% of patients in the hand and in 56% in the foot, while the sweat evaporation rate was low in 17 and 40% of patients, respectively. Computerized analysis of the molds, which allowed automatic sweat gland counts and estimations of the secretion volume of each sweat gland, detected abnormalities in 36 and 60% of patients. The silastic imprint technique was found to be a ensitive test for detection of sympathetic nerve involvement, even in asymptomatic patients with normal clinical and nerve conduction examinations. Its sensitivity and accuracy have been enhanced by the computerized analysis of the molds. Limiti Scarsa accuratezza nella valutazione quantitativa della velocità e dei volumi di sudorazione

DST – Test set-up Selezione dell’area da testare Stimolazione con pilocarpina per ionoforesi Applicazione di alcool iodato Visualizzazione Registrazione

Un impronta della goccia si forma non appena il sudore viene a contatto con il sistema di visualizzazione. L’impronta aumenta di dimensioni in funzione della produzione di sudore da parte della ghiandola corrispondente Impronte adiacenti confluiscono fino ad ottenere una saturazione dell-area del test

PARAMETRI VALUTATI 1. Numero di ghiandole attivate per cm2 2. Sudore prodotto per ghiandola per minuto (nl/min) 3. Sudore prodotto per cm2 per minuto Il test ha una durata di tre minuti e viene registrato da una videocamera digitale. Dal filmato vengono estrapolati due frame, il primo nel momento in cui il sistema di visualizzazione tocca la cute ed il secondo nel momento in cui le impronte delle prime due goccioline di sudore confluiscono. Il tempo intercorso

ANOMALIE DEL PATTERN DI SUDORAZIONE IN SOGGETTI DIABETICI A C B

Alterazioni delle funzioni autonomiche si manifestano in disordini del sistema vegetativo o come caratteristica accessoria in patologie nervose più complesse. In tutte queste condizioni lo studio della sudorazione è uno strumento utile per valutare grado e distribuzione del disturbo. L’utilizzo di metodiche quantitative, resesi disponibili negli ultimi anni grazie all’evoluzione tecnologica, permette di valutare il fenomeno della sudorazione in maniera piu’ dettagliata.