Demenza persistente indotta da sostanze: caratteristiche diagnostiche Prof.Massimo di Giannantonio Università “G. D’Annunzio” CHIETI

L’uso prolungato di alcool e stupefacenti induce modificazioni a carico del SNC sia temporanee che permanenti See Rauch AGP96 380-7

Evoluzione nosografica dei disturbi indotti da sostanze Nel DSM-III-R, i Disturbi Indotti da Sostanze e i Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica Generale erano chiamati disturbi “organici”, ed erano elencati insieme in una singola sezione. Il DSM-IV elimina il termine organico e distingue i disturbi mentali indotti da sostanze da quelli dovuti ad una condizione medica generale e da quelli che non hanno alcun’eziologia specifica.

Evoluzione nosografica dei disturbi indotti da sostanze I quadri clinici indotti da sostanze che si sviluppano in un contesto d’Intossicazione da Sostanze possono essere indicati usando la specificazione “Con Insorgenza Durante l’Intossicazione”.

Evoluzione nosografica dei disturbi indotti da sostanze Una diagnosi di Disturbo Indotto da Sostanze, Con Insorgenza Durante l’Intossicazione o l’Astinenza, dovrebbe essere formulata solo quando i sintomi sono quantitativamente o qualitativamente più rilevanti, rispetto a quelli solitamente associati alla sindrome d’intossicazione o d’astinenza, che è caratteristica di quella particolare sostanza, e quando essi sono sufficientemente gravi da giustificare un’attenzione clinica specifica. I sintomi che persistono per più di quattro settimane, dalla cessazione di un’Intossicazione o Astinenza acuta, dovrebbero essere considerati come manifestazione di un disturbo mentale non-indotto-da-sostanze o di un Disturbo Persistente Indotto da Sostanze.

La caratteristica essenziale di un Disturbo Persistente Indotto da Sostanze è la persistenza prolungata o permanente di sintomi correlati a sostanze, che perdurano a lungo, dopo che il decorso usuale dell’Intossicazione o dell’Astinenza è superato.

Attuale inquadramento nosografico delle TD Nell’ambito dei DISTURBI CORRELATI A SOSTANZE (ASSE I/DSM-IV ) vengono distinti due gruppi: Disturbi indotti da sostanze Disturbi da uso di sostanze l’intossicazione, l’astinenza disturbi sindromici secondari. quadri clinici della dipendenza e dell’abuso

Disturbi Mentali Indotti da Sostanze (DSM IV TR) • Delirium Indotto da Sostanze; • Demenza Persistente Indotta da Sostanze; • Disturbo Amnesico Persistente Indotto da Sostanze; • Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze (nel DSM-III-R questi disturbi erano classificati come “Allucinosi Organica” e “Disturbo Delirante Organico”); • Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze; • Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanze; • Disfunzione Sessuale Indotta da Sostanze; • Disturbo del Sonno Indotto da Sostanze; • Disturbo Percettivo Persistente da Allucinogeni (Flashbacks).

Lo switch dall’azione acuta all’addiction e ai danni permanenti Sostanza d’abuso => D trasmissione => sinaptica D pattern di => segnale D attività => neuronale Anormalità comportamentali persistanti Ref: Nestler, Eric - Molecular Biology of Addiction. Am J of Addictions 10:201-217, 2001

La cocaina agisce a livello sinaptico inibendo il reuptake della dopamina Slide 13: Cocaine binding to uptake pumps; inhibition of dopamine uptake Now, show what happens when cocaine is present in the synapse. Cocaine (turquoise) binds to the uptake pumps and prevents them from removing dopamine from the synapse. This results in more dopamine in the synapse, and more dopamine receptors are activated.

Ischemia, alt. endoteli vasali, infarti COCAINA a2 vasocostrizione: Ischemia, alt. endoteli vasali, infarti Stimolatore cerebrale Anestetico analgesico Inibizione reuptake (D1,D2) FIRING Up regulation moppioidi e serotonina Nucleo accumbens Inib.recettori GABA Inib.linfociti T aumento prolattina Inib.diacilglicerolo: aumento domanda di ossigeno: con vasocostrizione necrosi

Compromissioni cognitive nei cocainomani In vari lavori (Tucker KA e altri) è stato somministrato a pz cocainomani l’ Iowa Gambling Task (IGT) al fine di analizzarne le abilità di “decision-making” in situazioni standard e, al contempo, si sono studiati (tramite SPECT) i livelli di perfusione ematica delle aree cerebrali coinvolte in tale funzione (giro cingolato anteriore, giro frontale mediano, giro frontale mediale e giro frontale superiore e corteccia prefrontale ventromediale). Nei campioni di “abusers” si è riscontrato che livelli di perfusione ematica più bassi che nei controlli correlavano positivamente con più basse prestazioni all’ IGT. Biol Psychiatry. 2004 Oct 1;56(7):527-30. Tucker KA, Potenza MN, Beauvais JE, Browndyke JN, Gottschalk PC, Kosten TR. Department of Psychiatry, Yale University School of Medicine, New Haven, USA.

Normal Cocaine Abuser (10 Days) Cocaine Abuser (100 Days) NIDA slide teaching packet. Photo courtesy of Nora Volkow, Ph.D. Volkow ND, Hitzemann R, Wang C-I, Fowler IS, Wolf AP, Dewey SL. Long-term frontal brain metabolic changes in cocaine abusers. Synapse 11:184-190, 1992; Volkow ND, Fowler JS, Wang G-J, Hitzemann R, Logan J, Schlyer D, Dewey 5, Wolf AP. Decreased dopamine D2 receptor availability is associated with reduced frontal metabolism in cocaine abusers. Synapse 14:169-177, 1993

Una simile alterazione nelle capacità decisionali è presente anche negli individui che abusano di sostanze. L’incapacità è altamente significativa pur in assenza di differenze nelle capacità cognitive o intellettuali rispetto ai soggetti di controllo.

Il tipo di deficit nelle capacità decisionali è sovrapponibile, anche se non altrettanto grave, a quello degli individui che abbiano sofferto un danno organico della corteccia ventro-mediale ed è indipendente dal tipo di sostanza abusata, suggerendo l’esistenza di una via finale comune nella patogenesi dei disturbi delle funzioni cognitive superiori conseguenti all’abuso di sostanze.

E’ stato successivamente precisato che questo tipo di incapacità decisionali sono significative solo per quanto riguarda scelte che concernono la abilità di evitare delle conseguenze negative piuttosto che anticipare il verificarsi di situazioni favorevoli. Una simile differenza non è invece presente, in questo caso, negli individui affetti da lesioni traumatica o vascolari della stessa regione corticale.

Definizione di alcolismo L’alcolismo è un “disturbo comportamentale cronico” che si manifesta dopo l’ingestione ripetuta di bevande alcoliche in misura eccedente gli usi dietetici e sociali della comunità e tale da interferire con la salute del bevitore e con le sue funzioni sociali ed economiche” (definizione secondo l’OMS) Caratteristiche della tossicodipendenza da etanolo 1) Tolleranza 2) Dipendenza fisica (sindrome d’astinenza) 3) Dipendenza psichica 4) Psicosi/demenza tossica

Stadi dell’alcolismo 1) Fase pretossicomanica caratterizzata dall’aumento della tolleranza 2) Fase prodromica in cui compaiono le prime amnesie da etanolo 3) Fase cruciale con perdita del controllo sul comportamento potatorio e sulla adattabilità sociale 4) Fase cronica detta anche stadio finale o delle complicanze mediche ed eventualmente delle sindromi demenziali.

Neurobiologia dell’alcolismo La neurobiologia dell’alcolismo è una condizione complessa e multifattoriale a cui concorrono: 1) Gli effetti della sostanza sul cervello, sia immediati che a lungo termine 2) Le “ferite” geneticamente trasmesse che predispongono il S.N.C. a specifiche e strette relazioni con la sostanza 3) Gli elementi ambientali e relazionali che possono intervenire sulla vulnerabilità del soggetto all’alcool

Danni sul SN da Etanolo Teoria di Goldstein: gli effetti centrali dell’etanolo sono dovuti alla sua capacità di aumentare la fluidità della membrane neuronali L’etanolo è in grado di modificare l’assetto della “porzione lipidica” delle membranecellulari e a sua volta questa alterazione provoca un disturbo funzionale a carico delle“proteine di membrana” coinvolte nella modulazione dell’attività nervosa etanolo disordine porzione lipidica modificazioni delle funzioni cellulari

ALCOOL ETILICO: EFFETTO BIFASICO polare apolare ALCOOL ETILICO: EFFETTO BIFASICO A basse dosi: le monoamine cerebrali, noradrenalina, dopamina e serotonina sono coinvolte dall’alcool. A dosi più elevate: si manifesta inibizione sui recettori degli aminoacidi eccitatori (NMDA) e un incremento della azione GABAergica con un prevalere del GABA e della acetilcolina; il release di dopamina, insieme con la secrezione dei peptidi oppioidi sarebbe responsabile della azione gratificante dell’etanolo e della sua capacità di indurre dipendenza. Esposizione cronica: compromissione della trasmissione GABAergica e un prevalere di quella glutamatergica, forse responsabili della tolleranza, e un deficit dell’attività colinergica probabilmente connesso con i problemi della memoria; attivazione dei recettori oppioidi in relazione alla sua azione sulla fluidità della membrana neuronale HPA, GH, PRL Tiroide endocrino s.immunitario

Demenza alcoolica Le caratteristiche diagnostiche della demenza alcolica (DSM-IV ) sono: 1) una prolungata ed eccessiva assunzione di alcool; 2) un quadro di demenza classicamente costituito da un deficit della memoria a breve e lungo termine, associato ad altri deficit delle funzioni corticali superiori e/o a modificazioni della personalità; 3) l’ interferenza con le attività sociali e lavorative; 4) l’integrità del sensorio; 5) la persistenza del quadro dopo 3 settimane dalla sospensione dell’assunzione di alcool; 6) l’esclusione di tutte le altre cause di demenza

Demenza alcoolica Il quadro demenziale legato all’abuso di alcool ricorre in circa il 10% degli alcolisti. La demenza associata ad alcoolismo costituisce circa il 4,5% di tutti i casi di demenza nella popolazione anziana; L’abuso di alcool rappresenta la quarta condizione dementigena dopo la malattia di Alzheimer, i disordini cerebrovascolari e le sindromi depressive. Non sono ancora chiari i motivi per cui non tutti i soggetti esposti alle medesime quantità di alcool manifestino un quadro demenziale. Oslin D., et al., Int. J. Geriatr. Psychiatry 2003; 13:203-212

Encefalopatie con un preciso quadro anatomopatologico e sindromico che possono evolvere in stati demenziali cronici: Sindrome di Wernicke-Korsakoff Sindrome di Marchiafava-Bignami DEMENZA ALCOOLICA Demenza alcoolica primaria Stati demenziali non preceduti da forme sindromiche specifiche e senza un quadro anatomopatologico costante

Encefalopatia di Wernicke E’ caratterizzata da: a) Oftalmoplegia b) Nistagmo c) Atassia nella locomozione e nel mantenimento della stazione eretta d) Confusione mentale e) Apatia f) Vertigini g) Disorientamento spazio temporale

Sindrome di Korsakoff E’ caratterizzata da: a) Amnesia anterograda (incapacità di apprendere nuove informazioni) b) Amnesia retrograda c) Disturbi visuo spaziali d) Deficit nel ragionamento La maggior parte dei pazienti presenta un esordio acuto della sindrome di Korsakoff insieme ai segni neurologici della encefalopatia di Wernicke (paralisi del VI paio di nervi cranici e atassia)

Sindrome di Wernicke-Korsakoff Nell’alcolista con disturbi carenziali, l’encefalopatia di Wernicke e la psicosi di Korsakoff non sono mai separate: la sindrome di Korsakoff è la componente psichica della sindrome neurolo-gica di Wernicke Etiologia: La carenza di tiamina (vit. B1) è il fattore specifico responsabile della maggior parte dei sintomi della sindrome di Wernicke-Korsakoff Negli alcolisti si verifica carenza di tiamina a causa dell’interazione tra una dieta povera e l’inibizione del meccanismo di captazione della tiamina ad opera dell’etanolo Il meccanismo attraverso il quale il deficit di tiamina causa le lesioni cerebrali “non” è noto.

Malattia di Marchiafava-Bignami Questa forma colpisce di solito etilisti maschi di età adulta, ed è spesso associata ad epatopatia e a malnutrizione. I sintomi cognitivi possono essere caratterizzati da alterazioni delle funzioni frontali o presentarsi in forma di demenza progressiva che evolve in un periodo di anni. Le manifestazioni cliniche consistono in: irritabilità, aggressività, accessi di violenza verbale e fisica, manifestazioni psicotiche, apatia, disartria, afasia, aprassia, anomalie del comportamento sessuale, rallentamento motorio. Il danno neurologico sembra essere legato a cause metaboliche, piuttosto che alla neurotossicità diretta dell’alcool; studi con la PET hanno evidenziato una grave depressione metabolica a livello della corteccia associativa temporo-parieto-occipitale I sintomi possono essere reversibili, nel caso vi sia astinenza dall’alcool ed una terapia di supporto vitaminico, ma molto spesso il quadro demenziale è di tipo evolutivo.

Se la sindrome di Wernicke-Korsakoff e la malattia di Marchiafava-Bignami hanno una loro chiara collocazione nosografica, non altrettanto si può dire della "demenza alcolica primaria", della quale da alcuni autori viene addirittura negata la specificità, data l'assenza di una caratterizzazione anatomo-patologica, mentre altri la considerano un’evoluzione della sindrome di Wernicke-Korsakoff, dalla quale tuttavia si differenzia sul piano neuropsicologico. Nella demenza alcoolica primaria la disfunzione cognitiva è di tipo globale, non limitata alle funzioni mnesiche, con deficit delle capacità di astrazione, del linguaggio, delle prassie; inoltre, il quoziente intellettivo è decisamente ridotto, mentre tende ad essere normale nella forma di Wernicke-Korsakoff

Si distinguono due quadri psicopatologici diversi per sintomatologia e decorso: Forma a decorso cronico progressivo (Demenza alcoolica primaria): predomina “l’indebolimento etico” e il quadro demenziale si sviluppa in un intreccio di «alterazioni del carattere» e deficit neurologici che si possono frequentemente osservare,anche se in forma meno grave, nella “alterazione organica della personalità” dell’alcolista cronico. Forma postpsicotica (demenza secodaria ad encefalopatie specifiche): i sintomi deficitari esordiscono più bruscamente, generalmente dopo uno o più episodi di Korsakoff o di delirium tremens e definiscono un quadro demenziale più grave sul piano neurologico.

Oltre agli esiti psichici da intossicazione organica, anche la progressiva emarginazione può in parte spiegare il deterioramento etico-sociale e la perdita di validi contatti relazionali che fanno dell’alcolista cronico una persona carente sul piano affettivo e volitivo.