Ambulatorio a gestione infermieristica Centro per la Cura delle Stomie Ospedale Maria Vittoria ASL TO 2 Torino, 6 novembre 2012 Dario FAGGIANO

Attivazione dell’Ambulatorio Protocollo Operativo del Centro Stomie Il percorso assistenziale: modalità di presa in carico e raccordo Ospedale-Territorio Modello assistenziale di riferimento: il piano educativo e delle cure Attività assistenziali erogate Indicatori di processo e di esito per la valutazione dell’efficacia Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Attivazione dell’Ambulatorio: Analisi del contesto e del bisogno di salute OMV Chirurgia 2: Ambulatorio Enterostomie dal 2002 6000 portatori di stomia in Regione Piemonte 219.000 Utenti Distretto 5 e 6, ASL TO 2 Soggetti stimati 300 Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Attivazione dell’Ambulatorio: Analisi del contesto e del bisogno di salute Principali criticità osservate: Assenza di un ambulatorio strutturato e dedicato ai pazienti stomizzati (spazi, orari operatori, funzioni e modalità di accesso) Assenza di un percorso integrato Ospedale – Territorio condiviso per il paziente portatore di stomia. Assenza di procedure condivise (Ospedale – Territorio) e di un modello uniforme per la scelta, gli approvvigionamenti e le forniture dei presidi Gap di competenze tra gli operatori sanitari in generale, causa di differenti modalità di trattamento e gestione della stomia, sia in ospedale sia nei servizi territoriali Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Attivazione dell’Ambulatorio: Analisi del contesto e del bisogno di salute Riferimenti legislativi e programmatici: DGR n° 15-11497 del 12/01/2004: Istituzione Centri Regionali per la cura delle stomie. Requisiti strutturali, organizzativi, professionali, competenze, modello operativo e di integrazione con MMG. LG Regionali PSR Regione Piemonte 2007-2010. Programmazione del Sistema Integrato dei servizi socio sanitari e cure primarie Criteri di riferimento per la verifica di accreditamento istituzionale del “Percorso Tumore Colon Retto”. ARESS Reg. Piemonte. Novembre 2009 “L’educazione terapeutica, l’approccio assistenziale specifico e la continuità di cura ai soggetti portatori di stomie intestinali”. Progetto Aziendale di implementazione del Centro Stomie Ospedaliero, autorizzazione Direzione Generale del 21/10/2010 Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Attivazione dell’Ambulatorio: Analisi dei costi e delle risorse   Economiche: il progetto non prevede spese aggiuntive, si tratta prioritariamente di portare un cambiamento di tipo culturale ed organizzativo all’interno della struttura e sul territorio per dare spazio ad una nuova attività non certo facile e scontata (creazione di Ambulatorio). È possibile ipotizzare un impegno economico (attualmente non quantificabile) in vista della proposta futura di sviluppare progetti di ricerca e sperimentare nuovi materiali, procedure e presìdi. Umane: il progetto non prevede l’impiego di nuove figure professionali poiché dispone di personale già formato e dotato di competenze specifiche ed avanzate. Nel primo periodo di prova l’ambulatorio ospedaliero sarà aperto una volta la settimana per sette ore ed impegnerà un infermiere esperto. Logistiche: Viene destinata alle attività del Centro Stomie una stanza della Day Surgery: piano terra del Padiglione E,Ospedale Maria Vittoria. Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Attivazione dell’Ambulatorio: scelta del modello assistenziale di riferimento e stesura del Manuale Operativo Costituzione gruppo di lavoro: Infermieri Chirurgia 2 - OMV, Poliambulatori e Cure Domiciliari Distretto 4 e 5 Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Tempi Attività 21 Ottobre 2010 Validazione del Progetto e autorizzazione della Direzione Generale 11,18,25 Ottobre 2010 8,22,29 Novembre 2010 Stesura del percorso assistenziale di presa in carico della persona con stomia: percorso elettivo e percorso urgente. (Accreditamento ECM del gruppo di lavoro) Stesura dei protocolli assistenziali ed operativi per il funzionamento del Centro. (accreditamento ECM del gruppo di lavoro) Stesura delle procedure operative e di collegamento con i servizi territoriali, la farmacia, i MMG. (accreditamento ECM del gruppo di lavoro) 16 Novembre 2010 Presentazione ai MMG del territorio di competenza 13,20 Dicembre 2010 17 Gennaio 2011 Creazione della modulistica interna, del carteggio clinico ed educativo e di registrazione delle forniture Stesura delle schede tecniche, delle indicazioni e del materiale informativo da consegnare ai pazienti Stesura delle modalità di attivazione per le consulenze infermieristiche e stesura della modulistica specifica 11 Gennaio 2011 Apertura dell’ambulatorio ed avviamento in via sperimentale delle attività Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Tempi Attività 17 Febbraio 2011 Stesura di Progetto Formativo e richiesta accreditamento ECM per la formazione degli operatori sanitari ospedalieri e territoriali coinvolti 7,14,21 Febbario 2011 Monitoraggio e controllo dell’evoluzione del progetto (focus on, analisi degli scostamenti) Da 03 Maggio a 15 Giugno Formazione in aula e sul campo agli infermieri ospedalieri e territoriali coinvolti 06 Giugno 2011 Valutazione intermedia (Report numero 2) Da 11 Gennaio a Dicembre 2011 Sperimentazione del progetto presso l’Ambulatorio Stomie dell’Ospedale Maria Vittoria Dicembre 2012 Valutazione dei processi e degli esiti Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Modalità di presa in carico e raccordo Ospedale - Territorio Centro Stomie Ospedale Maria Vittoria Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Modalità di presa in carico e raccordo Ospedale - Territorio Centro Stomie Ospedale Maria Vittoria Ambulatori Distretto 4 e 5 Cure Domiciliari Distretto 4 e 5 Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Stesura del Protocollo Operativo di funzionamento Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Stesura del Progetto Formativo e formazione del personale coinvolto Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Creazione della modulistica interna: Il carteggio clinico ed educativo Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Creazione della modulistica interna: Il carteggio clinico ed educativo Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Creazione della modulistica interna: Il carteggio clinico ed educativo Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Creazione della modulistica interna: le procedure assistenziali Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Creazione della modulistica interna: le schede tecniche per i pazienti Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Creazione della modulistica interna: la richiesta di consulenza Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Il modello educativo di riferimento Le azioni educative di supporto d’assistenza infermieristica (OREM), riguardano le situazioni in cui il paziente è in grado di eseguire, oppure può e dovrebbe imparare ad eseguire, le misure richieste di cura di sé. In queste situazioni le tecniche valide di assistenza comprendono le combinazioni di supporto, guida, insegnamento e sviluppo. Le azioni mirano al controllo del comportamento, e all’acquisizione di abilità e conoscenze nel paziente, tramite interventi di tipo educativo. Il processo assistenziale di tipo educativo è costituito da una serie di fasi, articolate in una logica di tipo sistemico, ossia ogni fase deve essere caratterizzata dalla continuità con la precedente, per cui il punto di partenza (definizione dei bisogni educativi del paziente ) ed il punto di arrivo ( la valutazione) si congiungono. Fasi del processo educativo: Identificazione dei bisogni (diagnosi educativa) Definizione degli obiettivi educativi Scelta dei contenuti da trasmettere e dei metodi da seguire e pianificazione degli interventi educativi Valutazione Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Il modello educativo di riferimento IDENTIFICAZIONE DEI BISOGNI L’identificazione dei bisogni porta alla formulazione di una diagnosi educativa e costituisce la fase portante di tutto il processo. Se non è corretta e se non è formulata tenendo conto di tutti gli elementi riportati dal paziente ed osservati dall’infermiere si corre il rischio di adottare interventi inappropriati. Al fine di guidare l’operatore in questa fase delicata ed uniformare i giudizi clinici, si utlizzerà la “Scheda di VALUTAZIONE DELL’APPRENDIMENTO dello STOMA-CARE e dell’AUTOGESTIONE” “Non è decisivo quello che dite voi, quello che fate voi; è decisivo quello che capisce il paziente, quello che fa il paziente”. M. Erickson, 1983 Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Il modello educativo di riferimento SCELTA DEI CONTENUTI DELL’INTERVENTO EDUCATIVO: Questa fase ha bisogno di molto rigore. Non bisogna sommergere il paziente con troppe nozioni, ma selezionare quelle che necessariamente il paziente deve acquisire. Va ricordato che l’attenzione si riduce rapidamente con il passare del tempo ed è facilmente disturbata da un eccesso di informazioni. La motivazione ad apprendere e l’attenzione sono molto più intense quando il paziente partecipa attivamente alla fase di educazione. Per favorire l’apprendimento del paziente portatore di stomia verranno utilizzate le seguenti metodologie: tutorato individuale: tramite un rapporto a due tra curante e paziente (incontri e colloqui, consigli telefonici, esercitazioni pratiche). Gli interventi educativi saranno mirati e guidati dalla scheda ”PIANO EDUCATIVO” (Allegato N.3) e saranno documentati attraverso la scheda di valutazione (allegato n.2) autoapprendimento: attraverso la lettura di brochure, depliants, linee guida, fornite al paziente,procedure educazionali stampate (allegati N.4-5-6-7). Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Il modello educativo di riferimento VALUTAZIONE E’ una tappa di fondamentale importanza nell’educazione del paziente. Essa permette di constatare ciò che il paziente ha capito, ciò che sa fare, ed eventualmente ciò che ancora deve apprendere. Per valutare il grado di apprendimento del paziente si utilizzerà la stessa griglia di osservazione utilizzata per definire il fabbisogno educativo (Allegato N.2). Le griglie di osservazione rappresentano un Metodo eccellente per valutare il livello di autonomia del paziente su cosa sa, su cosa sa fare e su come lo sa fare. Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Elenco delle attività erogate CENTRO STOMIE AMBULATORI DI DISTRETTO CURE DOMICILIARI Colloquio e Disegno preoperatorio SI NO Valutazione della stomia Apparecchiatura della stomia Gestione delle complicanze sullo stoma (Medicazione) Colloqui e sostegno cura di sé Rimozioni punti di sutura Valutazione protesica e prescrizione Educazione terapeutica Distribuzione materiale informativo Dilatazione stomia Riduzione di prolasso stomale Irrigazione colostomia terminale Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Indicatore di risultato Apertura dell’ambulatorio: sperimentazione e valutazione Definizione degli indicatori di esito Obiettivi specifici per i destinatari finali (utente) Indicatore di risultato 1 Promuovere le capacità di cura e l’autonomia della persona portatrice di stomia Valutazione delle abilità e del grado di autogestione della stomia. (Rif. “Scheda Valutazione Apprendimento dello Stoma Care. ASL TO2”) 2 Promuovere una qualità di vita ottimale, sostenendo con interventi educativi il percorso di adattamento alla convivenza con la stomia Valutazione della Qualità della vita con questionario specifico: “Stoma QoL” a 3-6-12 mesi 3 Promuovere, con interventi educativi, le capacità dell’utente di prevenire e gestire le complicanze delle stomie, utilizzando procedure e protocolli validati Valutazione dell’alterazione dell’integrità tissutale peristomale sul totale dei pazienti presi in carico. (Rif. Valutazione con scala di classificazione “SACS-AIOSS”) Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Valutazione delle abilità e del grado di autogestione della stomia Valutazione delle abilità e del grado di autogestione della stomia. (Rif. “Scheda Valutazione Apprendimento dello Stoma Care. ASL TO2”) ANNO 2011 Punteggio inferiore a 10 alla Prima Valutazione Punteggio inferiore a 10 alla Seconda Valutazione 21 6 Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Valutazione dell’alterazione dell’integrità tissutale peristomale sul totale dei pazienti presi in carico. (Rif. Valutazione con scala di classificazione “SACS-AIOSS”) L1,lesione iperemia,arrossamento senza perdita di sostanza; L2,lesione erosiva con perdita di sostanza sino e non oltre il derma(Foto 2); L3,lesione ulcerativa oltre il derma; L4,lesione ulcerativa con componente fibrinosa/necrotica; Lx,lesione proliferativi(granulomi,depositi di ossalati,neoplasie). Figura 4-Topografia sec.SACS [Bosio et al 2007] Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Valutazione dell’alterazione dell’integrità tissutale peristomale sul totale dei pazienti presi in carico 2011. (Rif. Valutazione con scala di classificazione “SACS-AIOSS”) Tipo di stomia Tipo Lesione Numero lesioni Interventi effettuati Tipologia intervento Risultato Lesioni Presenti a fine anno colostomie L1 3 6 educativi + variazione ausili Risolte 3 L2 5 10 “ Risolte 4 1(Dic.) L3 2 4 Risolte 2 Lx Risolte 1 1 ileostomie 9 urostomie Risolte 0 Totale 25 52 20 Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

Valutazione della Qualità della vita con questionario specifico: “Stoma QoL” a 3-6-12 mesi Development and validation of a quality of life questionnaire for patients with colostomy or ileostomy Health and Quality of Life Outcomes, Oct. 2005. L. Prieto, H. Thorsen, K. Juul

Indicatore di processo Apertura dell’ambulatorio: sperimentazione e valutazione Definizione degli indicatori di processo Obiettivi specifici per i destinatari intermedi (Operatori/Azienda) Indicatore di processo 1 Garantire la presa in carico della persona portatrice di stomia Rapporto tra numero di pazienti presi in carico sul totale dei soggetti portatori di stomia (Distretto 4 e 5 dell’ASL TO2) 2 Erogare appropriate prestazioni assistenziali di stoma-care a pazienti che necessitano di interventi specialistici nell’immediato post operatorio Indice di alterazioni dell’integrità tissutale peristomale sul totale dei pazienti presi in carico. (Rif. Valutazione con scala di classificazione “Mosè – Le Tavole”) 3 Favorire l’integrazione multi professionale ed il ricorso alla consulenza infermieristica Indicatore tratto dai flussi informativi interni: Numero di consulenze svolte in rapporto al numero di consulenze richieste 4 Implementare i percorsi di integrazione ospedale territorio (assicurando la continuità assistenziale) incontro di presentazione ai MMG dei percorsi assistenziali e delle procedure operative Corso di formazione agli operatori sanitari dei servizi territoriali: almeno sei operatori Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica

- Rapporto tra numero di pazienti presi in carico sul - Rapporto tra numero di pazienti presi in carico sul totale dei soggetti portatori di stomia (Distretto 4 e 5 dell’ASL TO2) - Numero di consulenze effettuate in rapporto al numero di consulenze richieste 2009 2010 2011 Totale passaggi /visite e/o prescrizioni 111 150 309 Nuovi pazienti 26 65 48 Totale pazienti in carico a fine anno 74 93 Visite richieste da altre divisioni/servizi 4 ? 21 Centro per la Cura delle Stomie - Ambulatorio a gestione infermieristica