L’approccio fitoterapico nelle malattie allergiche Vitalia Murgia Pediatra Esperta nell’uso clinico delle piante medicinali MURGIA 2013

Prevenire le infezioni per ridurre il broncospasmo. Perché occorre essere informati sull’approccio fitoterapico nelle malattie allergiche. Prodotti a base di piante medicinali: inquadramento normativo e sicurezza in età pediatrica. Le piante utili per l’infiammazione e i fenomeni allergici: dalla tradizione alla scienza. Prevenire le infezioni per ridurre il broncospasmo. MURGIA 2013

Prevenire le infezioni per ridurre il broncospasmo. Perché occorre essere informati sull’approccio fitoterapico nelle malattie allergiche. Prodotti a base di piante medicinali: inquadramento normativo e sicurezza in età pediatrica. Le piante utili per l’infiammazione e i fenomeni allergici: dalla tradizione alla scienza. Prevenire le infezioni per ridurre il broncospasmo. MURGIA 2013

J Allergy Clin Immunol. 2009 Feb;123(2):309-16. MURGIA 2013

> 5% dei bambini di età <18 anni usa CAM per asma e allergie. Sfida per il medico: 36% dei pazienti negli USA utilizza già terapie CAM Un altro 50% sta valutando se usarle 17.7% botanicals > 5% dei bambini di età <18 anni usa CAM per asma e allergie. MURGIA 2013

The fact that a 50% of Americans would considering trying CAM therapy in addition to conventional therapies is a staggering statistic that makes the need for developing tools and resources to support clinicians in meeting this challenge ever more urgent. MURGIA 2013

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Notevole aumento richiesta terapie non convenzionali USA: 60-70% degli asmatici fa ricorso alle CAM Fitoterapia: 10% degli adulti 6% dei bambini MURGIA 2013

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Prevenire le infezioni per ridurre il broncospasmo. Perché occorre essere informati sull’approccio fitoterapico nelle malattie allergiche. Prodotti a base di piante medicinali: inquadramento normativo e sicurezza in età pediatrica. Le piante utili per l’infiammazione e i fenomeni allergici: dalla tradizione alla scienza. Prevenire le infezioni per ridurre il broncospasmo. MURGIA 2013

Botanical products Per la gran parte si tratta di: Integratori alimentari che contengono preparazioni di piante, alghe o funghi o loro derivati. Sono ampiamente disponibili nel mercato Europeo. Liste nazionali di piante ammesse all’uso negli integratori. Non sono armonizzate a livello europeo. Un prodotto a base della stessa pianta potrebbe essere considerato integratore alimentare in un paese e farmaco vegetale in un altro sulla base di criteri del tutto arbitrari e sicuramente non oggettivi. MURGIA 2013

Integratore alimentare (food supplement) È un alimento, contenente quantità concentrate di nutrienti o altre sostanze ad effetto fisiologico o nutritivo, da sole o in combinazione, che ha lo scopo di integrare la normale alimentazione, “sostenendo, coadiuvando o ottimizzando una condizione fisiologica” (maintain, support, optimize). MURGIA 2012

Integratore alimentare (food supplement) La direttiva 2002/46/EC precisa che per effetto fisiologico si intende l’ottimizzazione di una funzione fisiologica e non il suo ripristino, correzione o modificazione che sono invece compiti del farmaco. MURGIA 2012

Il modello dell’omeostasi Differenziare le situazioni in cui usare un food supplement o un farmaco Il modello dell’omeostasi MURGIA 2012

Omeostasi per il Consiglio d’Europa “… l’omeostasi può essere definita come lo stato di una persona i cui parametri fisiologici funzionano all’interno di limiti considerati come normali” Council of Europe. Homeostasis, a model to distinguish between foods (including food supplements) and medicinal products. Partial Agreement In The Social and Public Health Field. 07.02. 2008. MURGIA 2012 Murgia 2012

Health claim A health claim is any statement used on labels, in marketing or in advertising that health benefits can result from consuming a given food or from one of its components such as vitamins and minerals, fibre, and ‘probiotic’ bacteria. MURGIA 2013

Nutrition claim A nutrition claim states or suggests that a food has particular beneficial nutritional properties. Examples include “low fat”, “source of omega-3 fatty acids” or “high in fibre”. MURGIA 2013

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Come valutare gli effetti di un food supplement? Come misurare le variazioni dei parametri fisiologici nell’ambito dei limiti di “omeostasi”? E’ possibile utilizzare gli stessi criteri per misurare effetti di tipo “fisiologico” e effetti farmacologici? La soglia di significatività statistica dell’effetto può essere identica per un farmaco (ripristina, corregge o modifica una funzione fisiologica) e per un integratore alimentare (sostiene, coadiuva o ottimizza una funzione fisiologica)? Che valore dare alle valutazioni soggettive (sensazione di maggior benessere, miglioramento della qualità del sonno, riduzione ansia, ecc.)? Lunghezza del follow up… MURGIA 2013

Come valutare gli effetti antiallergici in soggetti sani? MURGIA 2013

Ricerca clinica e qualità produttiva Indispensabile: Garantire alti livelli di qualità e standardizzazione produttiva Evitare la produzione e commercializzazione di integratori lontani da qualunque criterio di scientificità. Evitare la commercializzazione di preparazioni “fantasiose” ai limiti della sicurezza d’uso in età pediatrica. Non vantare con il medico claim terapeutici non dimostrati. Evitare l’esotismo. MURGIA 2012

Filiera della Qualità in Fitoterapia Raccolta, essicamento e conservazione Coltivazione Rispetto delle GACP (Good Agricoltural Collection Practices) Estrazione Rispetto della integrità del fitocomplesso Garanzia di purezza Qualità Titolazione e standardizzazione Etichetta del prodotto Formulazione del prodotto Murgia 2013

Elementi fondamentali nell’etichetta Nome della droga vegetale utilizzata (nome comune e nome botanico binomiale in latino)  Echinacea (Echinacea angustifolia DC) Titolo espresso in % del/dei componente/i più importante/i secondo farmacopea Quantità espressa in mg del fitocomplesso Quantità espressa in mg di principi attivi Standardizzazione (Quantità espressa in mg del fitocomplesso per cp/ml/ecc) Informazioni nutrizionali Data di scadenza Produttore e distributore 2013

Prevenire le infezioni per ridurre il broncospasmo. Perché occorre essere informati sull’approccio fitoterapico nelle malattie allergiche. Prodotti a base di piante medicinali: inquadramento normativo e sicurezza in età pediatrica. Le piante utili per l’infiammazione e i fenomeni allergici: dalla tradizione alla scienza. Prevenire le infezioni per ridurre il broncospasmo. MURGIA 2013

Quale spazio per i botanicals nel trattamento delle patologie allergiche? MURGIA 2013

Insufficienti dati da RCT, revisioni o metanalisi Notevole mole di dati farmacologici, in vitro e in vivo. MURGIA 2013

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Infiammazione e allergia MURGIA 2013

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Aglio (Allium Cepa) Ginkgo biloba Lapoenzia pacaria Camellia sinensis MURGIA 2013

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Meccanismi Ginkgo Biloba: Riduzione del numero di eosinofili e dei linfociti nel BALF (bronchoalveolar lavage fluid). Flavonoidi del ginkgo: effetto proaptotico sugli eosinofili Ginkgolide BN52021: specifico antagonista del PAF; inibisce la chemiotassi degli eosinofili in vitro e la infiltrazione eosinofila del tessuto polmonare di cavie sensibilizzate con OVA (ovoalbumina). Aglio: Riduzione del numero degli eosinofili nel BALF in un modello di infiammazione allergica delle vie aeree indotta da OVA nel topo. Camellia sinensis: Flavonoidi : interessante azione antinfiiammatoria, antiossidante, antiallergica. MURGIA 2013

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ACEE= Amomun compactum extract MURGIA 2013

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Randomizzati per ricevere: Bambini età 5–14 anni con asma persistente con oo senza rinite allergica Randomizzati per ricevere: Trattamento standard (Budesonide-Turbohaler) + ASHMI (28) Trattamento standard (Budesonide-Turbohaler) + placebo (28) 51 hanno completato lo studio (26 in ASHMI group e 25 nel gruppo standard + pl.) Riduzione significativamente maggiore delle IgE sieriche (p<0.05) totali nel gruppo ASHMI. Aumento dei livelli sierici di IFN-γ dopo 3 mesi di trattamento rispetto al gruppo standard. MURGIA 2013

Modello ASHMI (Radice di Liquirizia, radice di Sophprare flavescentis o Ku Shen, Ganoderma o Riashi) in confronto con prednisone orale (20mg ogni giorno al mattino) per 4 settimane (91 soggetti adulti). FEV1 and il picco di flusso espiratorio migliorato significativamente in entrambi i gruppi: ASHMI (P < 0.001) e prednisone (P < 0 .001). Simile e altrettanto significativo il miglioramento di: Score dei sintomi clinici = P < 0.001 Uso di β2 = P < 0.001; Nessun effetto collaterale di rilievo in entrambi i gruppi. MURGIA 2013

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Prevenzione l’infiammazione MURGIA 2013

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Boswellia serrata Origine: regioni aride montagnose dell’India centrale Famiglia: Burseraceae. Parte utilizzata: La droga è rappresentata dalla resina gommosa (salai guggal) che fuoriesce dalla corteccia incisa. Costituenti principali: oleoresine, triterpeni. Preparazione farmaceutica: estratto secco nebulizzato e titolato in acidi boswellici min. 4% (Letteratura internazionale). MURGIA 2013

Int Immunopharmacol. 2007 Apr;7(4):473-82. Epub 2007 Jan 8. Pure compound from Boswellia serrata extract exhibits anti-inflammatory property in human PBMCs and mouse macrophages through inhibition of TNFalpha, IL-1beta, NO and MAP kinases. Gayathri B, Manjula N, Vinaykumar KS, Lakshmi BS, Balakrishnan A. Int Immunopharmacol. 2007 Apr;7(4):473-82. Epub 2007 Jan 8. MURGIA 2013

Marcata inibizione della sintesi di INF- e IL-12 Inibizione della produzione di NO in cellule RAW 264.7 attivate (inibizione del’espressione delle mRNA NO sintetasi). MURGIA 2013

Test in vitro mostrano blocco selettivo in maniera dose-dipendente di: 5-lipossigenasi Acido idroperossieicosatetraenoico (5-HPETE) Leucotriene B4 (boncocostrizione, chemiotassi, aumentata permeabilità capillare) Gli acidi boswellici sembrano essere specifici inibitori della 5-lipossigenasi. MURGIA 2013

6 settimane di trattamento Gupta I et al. Effects of Boswellia serrata gum resin in patient with bronchial asthma: results of a double blind, placebo-controlled, 6-week clinical study. Eur J Med Res. 1998 Nov 17,3(11):511-4. RCT 40 pazienti (età 18-75) con storia di asma (durata media 9.58 +6.07anni) 6 settimane di trattamento Boswellia alla dose di 300 mg per 3 volte al giorno. Miglioramento del: 27% dei pazienti nel gruppo di controllo 70% dei pazienti nel gruppo trattato in termini di: scomparsa dei segni fisici (dispnea, ronchi), riduzione del numero degli attacchi d’asma, aumento di FEV1, FVC e PEF, diminuzione di eosinofilia e VES. MURGIA 2013

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Boswellia serrata Posologia giornaliera: 300 mg per 3 volte al giorno, bambini dosi proporzionali. Principali effetti: Ac. Boswellici specifici inibitori in vitro della 5-lipossigenasi e della sintesi dei leucotrieni Impieghi terapeutici: come trattamento di supporto per l’artrosi, i processi infiammatori delle prime vie aeree, l’asma bronchiale, gli stati febbrili e dolorosi, la dismenorrea e la cefalea Interazioni: non conosciute. Effetti collaterali: nessuno conosciuto. MURGIA 2013

Quale spazio per i botanicals nel trattamento delle patologie allergiche? MURGIA 2013

Conclusioni Solo come trattamento complementare a quanto previsto da Linee Guida internazionali!! Possibile impiego nella riduzione dell’infiammazione (Boswellia, oli essenziali, ecc.) Estratti di piante possono ridurre drammaticamente l’infiammazione eosinofila: il reclutamento degli eosinofili nei tessuti l’eosinofilia La produzione di chemochine e citochine Th2. Possibile impiego nel ridurre l’impatto delle infezioni sulle esacerbazioni d’asma (azione immunomodulante dell’Echinacea, del Ginseng, ecc.) Nessuna soluzione efficace per l’attacco acuto. MURGIA 2013

Prevenire le infezioni per ridurre il broncospasmo. Perché occorre essere informati sull’approccio fitoterapico nelle malattie allergiche. Prodotti a base di piante medicinali: inquadramento normativo e sicurezza in età pediatrica. Le piante utili per l’infiammazione e i fenomeni allergici: dalla tradizione alla scienza. Prevenire le infezioni per ridurre il broncospasmo. MURGIA 2013

Chapter 41. Physiologic Basis of Respiratory Disease. Edited by Q Chapter 41. Physiologic Basis of Respiratory Disease. Edited by Q. Hamid, J. Shannon and J. Martin. 2006 MURGIA 2013

Respiratory syncytial virus (RSV) is a prime suspect in this regard. In most children, virus-induced wheezing is selflimiting and has no long-term consequences, but in others, virus-induced wheezing is associated with asthma development and allergic sensitization. Respiratory syncytial virus (RSV) is a prime suspect in this regard. It remains controversial whether viral infection in infancy induces atopic asthma or merely triggers asthma development in children with a genetic predisposition to atopy. MURGIA 2013

Role of viral infections in asthma exacerbations: inflammation Patients with atopic asthma in response to rhinoviral infection experience more frequent, more severe, and prolonged lower respiratory tract involvement. In response to infection, type 1 T-helper (Th1) cells predominantly produce cytokines associated with cell-mediated immunity, including interleukin-12 (IL-12) and interferon- (IFN- ). Type 2 T-helper (Th2) cells synthesize cytokines associated with humoral immunity, including IL-4, IL-5, IL-10, and IL-13, which are implicated in the promotion of allergic inflammation. Virus e allergeni MURGIA 2013

La prevenzione delle infezioni virali limita le esacerbazioni dell’asma MURGIA 2013

Echinacea pallida, angustifolia, purpurea Origine: Nord America e Messico Famiglia: Asteraceae. Parte utilizzata: tutta la parte aerea e le radici. Costituenti principali: acido caffeico, clorogenico, dicafeilchinico esteri dell’acido caffeico soprattutto echinacoside e cinarina), polisaccaridi complessi. Preparazione farmaceutica: estratto secco nebulizzato e titolato in echinacoside (min. 0,6%) e polisaccaridi (16%) Principali effetti: immunomodulante, anti-infettivo. Impieghi terapeutici: trattamento (precoce) e prevenzione delle malattie da raffreddamento delle vie aeree, cicatrizzante. Interazioni: non conosciute. Effetti collaterali: allergia Tossicità: assente MURGIA 2013

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Rischio di sviluppare un common cold > del 58% Q statistico p<0·001 MURGIA 2013

La durata degli episodi è ridotta di 1.4 giorni MURGIA 2013

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Panax ginseng Origine: Originaria della Cina, della Corea, delle regioni orientali estreme della ex Unione Sovietica, del Nord degli Stati Uniti e del Canada. Con il termine generico ginseng si indicano diverse specie botaniche dotate di attività tonico-adattogena: il ginseng asiatico (Panax ginseng CA Meyer), il ginseng nordamericano (Panax quinquefolius) il ginseng siberiano (Eleuterococcus senticosus), ecc. La pianta produce una radice commerciabile in un periodo di tempo dai tre a cinque anni. Famiglia: Araliaceae Parte utilizzata: Radici principale e secondarie Farmacopea europea, Monografie OMS, ESCOP. MURGIA 2013

A 4, 8 e 12 settimane differenze altamente significative: Scaglione et al. Efficacy and safety of the standardized ginseng extract G115 for potentiating vaccination against common cold and/or influenza syndrome. Drug Exptl Clin Res 1996;22:65-72. Studio multicentrico su volontari sani, randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo Efficacia dell’estratto di ginseng nel potenziare la resistenza all’influenza e al raffreddore comune. 114 furono trattati con 200 mg/die di estratto standardizzato di ginseng (G115) per 12 settimane o placebo. Durante la quarta settimana dello studio tutti i partecipanti ricevettero un vaccino antinfluenzale. A 4, 8 e 12 settimane differenze altamente significative: per la frequenza dell’influenza o di raffreddore (15 casi nel gruppo trattato contro 42 casi nel gruppo placebo), per i titoli anticorpali, saliti in maniera statisticamente significativa all’8° settimana nel gruppo trattato rispetto ai controlli. Tra gli effetti collaterali segnalati: 9 casi di insonnia MURGIA 2013

Panax ginseng Preparazione farmaceutica: La FI X indica per l’estratto secco nebulizzato un titolo in ginsenosidi totali, calcolati come ginsenoside Rg1, in misura non inferiore all’1,5%. Posologia giornaliera: L’American Botanical Council indica una posologia giornaliera di 200 mg di estratto secco in unica somministrazione (a colazione) o 100 mg di estratto secco titolato in ginsenosidi al 4%, pari a 2,5-3 mg/kg/die a colazione e pranzo. In età pediatrica (e solo sopra i 10 anni) può essere consigliabile mantenersi sul dosaggio inferiore. Principali effetti: tonico-adattogeno, immunostimolante MURGIA 2013

Sambucus nigra Origine: aree a clima temperato e subtropicale ma è più diffuso nell’emisfero nord Famiglia: Caprifoliaceae Parte utilizzata: frutti, fiori, ecc. Monografie American Botanical Council. MURGIA 2013

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