LINFOADENECTOMIE DEL COLLO Dott. Lorenzo Mori Divisione di Chirurgia – Ospedale di Lavagna

Introduzione • La stadiazione dei linfonodi laterocervicali rappresenta un importante fattore prognostico per la valutazione delle neoplasie delle vie aeree, tiroidee e del tratto digestivo superiore.

Paziente con linfoadenopatia laterocervicale Sospetto linfoma Visita ORL + fibroscopia negative Biop. linfonodale Ecografia del collo e della tiroide + FNAB/Trucut sotto guida ecografica Carcinoma della tiroide Carcinoma squamoso e Carcinoma scarsamente differenziato Tiroidectomia totale + svuot. l.c. II-VI liv. Adenocarcinoma RMN/TC massiccio .facciale e collo PET –TC RMN/TC massiccio facciale e collo e PET.-TC positive solo collo (PSA, CEA, CA125 negative) Radioterapia metabolica Solo linfo adenopatie Linfoadenopatie + aree di accumulo nel distretto ORL Linfoadenopatie del I-II l Linfoadenopatie del IV livello Svuotamento laterocervicale Visita in narcosi, direttoscopie e biopsie sulle aree positive alla PET Svuotamento laterocervicale sovraclaveare Svuotamento laterocervicale I-V negativo positivo RT o CT + RTT RT o CT-+ RTT

Introduzione • Le percentuali di curabilita’ chirurgica ad intento radicale si riducono della metà in caso di infiltrazione dei linfonodi locoregionali.

Evoluzione della “neck dissection” • 1880 – Kocher propose di rimuovere le mets linfonodali • 1906 – George Crile descrisse la classica “radical neck dissection (RND)” • 1933 e 1941 – Blair and Martin diffusero la pratica della RND • 1953 – Pietrantoni mise a punto la tecnica con conservazione del n. accessorio spinale

Evoluzione della “neck dissection” • 1967 - Bocca e Pignataro descrissero la “functional neck dissection” (FND) • 1975 – Bocca dimostrò la correttezza oncologica della FND confrontata con la RND • 1989, 1991, e 1994 – Medina, Robbins, e Byers proposero delle classificazioni personali della dissezione dei linfonodi cervicali

Evoluzione della “neck dissection” • 1991 – Documento ufficiale dell’Academy’sCommittee for Head and Neck Surgery and Oncology: standardizzazione delle diverse dissezioni del collo

( Sviluppati presso il Memorial Sloan-Kettering Cancer Center ) LIVELLI LINFONODALI ( Sviluppati presso il Memorial Sloan-Kettering Cancer Center )

Linfonodi loco-regionali Livelli linfonodali laterocervicali (Secondo la classificazione TNM AJCC ed UICC, 2002) I II III IV V VI VII Livello I Stazioni Sottomentoniera e Sottomandibolare Livello II Stazioni Giugulari superiori (fino all’osso ioide) Livello III Stazioni Giugulari medie (dallo ioide al bordo superiore della cricoide) Livello IV Stazioni Giugulari inferiori (Dalla cricoide alla clavicola) Livello V Stazioni Spinale e Cervicale traversa Livello VI Stazioni Prelaringea (Delfiana), Pretracheale e Paratracheale Livelli VII Stazioni Mediastiniche Superiori Altre stazioni Sub-occipitali; Retrofaringee; Parafaringee; Buccinatorie (facciali); Preauricolari; Periparotidee ed Intraparotidee.

• Livello I: Triangolo sottomentale e sotomandibolare

• Livelli II, III, IV: Linfonodi contigui alla v. giugulare interna e compresi in tessuto fibroadiposo (tra il margine posteriore dello SCM ed il margine laterale del m. sternoioideo)

Livelli linfonodali • Livello II: Terzo superiore della catena giugulare, giugulodigastrici e cervicali – Limiti – osso ioide (repere clinico) o biforcazione carotidea (repere chirurgico)

• Livello III : Linfonodi medio-giugulari – Dal limite inferiore del livello II alla incisura cricotiroidea (repere clinico) o al m. omoioideo (repere chirurgico)) • Level IV: Linfonodi giugulari inferiori – Limiti: dal margine inferiore del livello III alla clavicola.

• Livello V: Triangolo posteriore del collo. – Limiti: Margine posteriore dello SCM, clavicola e margine anteriore del m. trapezio

• Livello VI: Strutture del compartimento anteriore

Sottolivelli linfonodali

Sottolivelli I-V

Classificazioni delle dissezioni del collo

Classificazione delle “Neck Dissections” • Standardizzate dal 1991 • La “Academy’s Committee for Head and Neck Surgery and Oncology” ha diffuso la classificazione standardizzata attualmente più utilizzata

Classificazione delle “Neck Dissection” • Academy’s – Basata su 4 concetti 1) RND è la procedura standard di base per la linfoadenectomia cervicale; tutte le varianti vengono confrontate, nei risultati, con la RND 2) Le variazioni alla RND che prevedono la preservazione di qualsiasi struttura non linfatica che in essa è sacrificata, prendono il nome di MRND (Modified Radical Neck Dissection) 3) Qualunque dissezione del collo che preservi uno o più gruppi di linfonodi rispetto alla RND prende il nome di “Selettiva” (SND – Selective Neck Dissection) 4) Una dissezione “extended” implica una asportazione di piu’ strutture non linfatiche o gruppi linfonodali rispetto alla RND.

Classificazione delle linfoadenectomie del collo • Academy’s classification – 1) Radical neck dissection (RND) – 2) Modified radical neck dissection (MRND) – 3) Selective neck dissection (SND) • Supra-omohyoid type • Lateral type • Posterolateral type • Anterior compartment type – 4) Extended radical neck dissection

Radical Neck Dissection • Definizione – Tutti i linfonodi dei livelli da I a V incluso il sacrificio del n. accessorio spinale, del m. sternocleidomastoideo e della v. giugulare interna

Radical Neck Dissection • Indicazioni Estesa infiltrazione dei linfonodi laterocervicali con infiltrazione extracapsulare ed invasione deln. Accessorio spinale, della v. giugulare interna e del m. sternocleidomastoideo.

Modified Radical Neck Dissection (MRND) • Definizione – Escissione delle stesse stazioni linfonodali con conservazione di n. accessorio spinale / m. sternocleidomastoideo / vena giugulare interna) – Le strutture risparmiate devono essere indicate – MRND e’ analoga alla “dissezione funzionale del collo descritta da Bocca.

Modified Radical Neck Dissection Razionale – Riduce il dolore postoperatorio e il dannpo funzionale della spalla – Migliore risultato estetico – Riduce la probabilità di resezione bilaterale della v. giugulare interna • Utile in caso di metastasi linfonodali bilaterali

Modified Radical Neck Dissection • Tre tipi (Medina 1989) • Tipo I: Preservazione del n. acc. spinale • Tipo II: Preservazione anche della v. giug. Int. • Type III: Come sopra + preservazione del m. sternocleidomastoideo ( “Functional neck dissection”)

MRND Tipo I Indicazioni – Metastasi linfonodali clinicamente evidenti – N. acc. Spin. non infiltrato – Decisione intraoperatoria Razionale – RND vs MRND Tipo I: – Sopravv. Attuariale a 5 anni e tasso di recidive locali con RND (63% e 12%) non differenti in misura statisticamente significativa da MRND I (71% e 12%) (Andersen)

MRND Tipo II Indicazioni – Raramente effettuato – Reperto intraoperatorio di neoplasia adesa al m. sternocleidom. Ma non alla v. giugulare interne ed al n. accessorio spinale

• Il più utilizzato in Europa MRND Type III • Il più utilizzato in Europa • Intervento di prima scelta per neoplasie N0 Razionale – Nodes not within muscular aponeurosis or glandular capsule (submandibular gland) – Sharpe (1981) showed 0%di infiltrazione dello SCM in 98 casi (con mts linfonodali in 73 di essi) – La sopravvivenza è analoga alla MRND Tipo I (se la V. giug. Int e lo SCM non sono infiltrati)

Selective Neck Dissections • Definizione – Linfoadenectomia cervicalecon conservazione di uno o più gruppi linfonodali: – Quatrro sottotipi: • Sopraomoioidea • Posterolaterale • Laterale • Anteriore

SELECTIVE NECK DISSECTION • Percentuale di mts occulte in casi di linfonodi non palpabili e non evidenziabili preoperatoriamente: 20-30% • Indicazione: neoplasia primitiva con rischio di mts occulte pari o superiore al 20% • Studi di Fisch and Sigel (1964) hanno dimostarto vie prevedibili di diffusione linfatica in base alla sede delle neoplasie cervico facciali • Necessità di sezioni al congelatore Necessità di RT postoperatoria

SND: Supraomohyoid type SND: Sopraomoioidea • E’ la SND più praticata • Definizione – Rimozione en bloc dei linfonodi dei livelli I-III – Limiti posteriore: plesso cervicale e bordo posteriore dello SCM – Limite inferiore: m. omoioideo SND: Supraomohyoid type • INDICAZIONI – Neoplasie N0 del cavo orale • T2-T4NO or TXN1 (LINFONODI PALPABILI < 3 CM, MOBILI E NEI LIVELLI I O II

SND: Laterale • Definizione – Rimozione en bloc dei linfonodi giugulari (livelli II-IV) • Indicazioni – Collo N0 neck in neoplasie dell’orofaringe, dell’ipofaringe, sopraglottiche e laringee

SND: Posterolaterale • Definizione – Escissione en bloc del tessuto perilinaftico sui livelli II-IV e di gruppilinfonodali aggiuntivi:sottoccipitali e retroauricolari Indicazionitions – Neoplasie cutanee maligne • Melanoma • Carcinoma spinocellulare • Carcinoma a cellule di Merkel – Sarcomi dei tessuti molli del cuoio capelluto e del collo

SND: Compartimento Anteriore • Definizione – Rimozione en bloc dei linfonodi del VI livello • Linfonodi peritiroidei • Linfonodi Pretracheali • Linfonodi precricoidei • Linfonodi paratracheali e ricorrenziali – Limiti della dissezione: osso ioide, incisura sternale ebiforcazione carotidea SND: Compartimento Anteriore • Indicazioni – CASI SELEZIONATI DI CARCINOMA TIROIDEO – Carcinoma delle paratoroidi – Carcinomi della laringe sottoglottici – Carcinomi dell’esofago cervicale

LINFECTOMIA DELLO SPAZIO ANTERIOR SUPERIORE DEL MEDIASTINO

Extended Neck Dissection • Definizione – Ogni dissezione delle precedenti che comprende la rimozione di una o più stazioni linfonodali aggiuntive e di una o più strutture non linfatiche aggiuntive. – In genere riservata a neoplasie N+ con mts a carico di strutture che vengono generalmente conservate. Indicazioni – Infiltrazione carotidea – Altri esempi: • Resezione del n.ipoglosso o del m. digastrico • Dissezione dei linfonodi mediastinici e del compartimento per infiltrazione sottoglottica • Rimozione dei linfonodi retrofaringei perneoplasieoriginate nel faringe

CONCLUSIONE • Le metastasi cervicali nelleneoplasiedeldistretto testa-collo hanno una prognosi severa • La stadiazione preoperatoria guideràiltipodidissezione linfonodale più idoneo ad ogni caso • Una classificazione unitaria delle stazioni linfonodali e dei tipi didissezione è relativamente recente. • Le indicazioni alla linfoadenectomia ed a quale tipo di linfoadenectomia nei casi di neoplasieN= deldistretto testa – collo sono a tutt’oggi oggetto di discussione

CANCRO DELLA TIROIDE Pazienti a basso rischio (uomini con meno di 41 anni, donne con meno di 51 anni senza mts a distanza, pazienti anziani con tumori < 5 cm e senza mts a distanza) LINFECTOMIA INDICATA SE: Linfonodi palpabili Intraoperatoriamente: “Berry picking”(si isolano gli elementi del fascio vascolonervoso del collo e si asporta tutto il grasso comprendente i linfonodi sino al giugulo). Preoperatoriamente: linfectomia cervico-mediastinica

CANCRO DELLA TIROIDE Pazienti ad alto rischio (mts a distanza, pazienti anziani con tumori > 5 cm o con massivo coinvolgimento della capsula tiroidea) Linfectomia cervico mediastinica (con conservazione del n.accessoriospinale e, quando possibile, di vena giugulare interna e m. sternocleidomastoideo)