Inizio della dialisi con la fistola arterovenosa (FAV) o con il catetere venoso (CV) LUIGI TAZZA UOS Dialisi Dipartimento di Scienze Chirurugiche Policlinico A. Gemelli - Roma

letteratura FAV: CV: Gold standard Disponibilità del tempo disponibile per la “maturazione” Attività cardiocircolatoria stabile Vena cefalica rettilinea, priva di trombosi (sistema venoso indenne) Flusso arterioso radiale e ulnare conservato CV: Terza scelta per rischio di infezione, trombosi venosa, malfunzionamento Necessità di dialisi immediata Scompenso cardiaco Assenza di vene superficiali utilizzabili all’avambraccio (in alternativa a protesi ) Ischemia digitale

premessa La scelta del tipo di accesso vascolare con cui si inizia la dialisi è di solito una scelta individuale ,“obbligata” e contingente legata a: > organizzazione sanitaria > condizioni cliniche del paziente

scopo Individuare i fattori associati al tipo di accesso; Formulare ipotesi sui meccanismi che inducono all’utilizzo del CV o della FAV; Favorire un maggiore ricorso alla FAV fin dall’inizio

“Fattori associati” e cause Se un fattore risulta associato ad un effetto non si può affermare che ne sia la causa (es. scompenso cardiaco e inizio dialisi con catetere venoso : non è lecito concludere che la presenza di scompenso cardiaco rappresenti la causa per cui si è costretti a ricorrere al catetere). Con i mezzi epidemiologici non siamo in grado di identificare le “cause” ma l’associazione di un fattore con un effetto ci suggerisce almeno dove andare a cercarne la causa

IPOTESI FATTORI Riferimento precoce vs tardivo Rene policistico vs altre nefropatie Diabete Centro privato vs centro pubblico Disponibilità tempo necessario a pianificazione, esecuzione e maturazione della FAV Vene superficiali non idonee e danneggiate Sesso femminile vs maschile Presenza di neoplasia Età diabete Scompenso cardiaco Cardiopatia ischemica M. cerebrovascolare Uso di antiaggreganti/anticoagulanti Uso di coronarodilatatori/betabloccanti Presenza di cardiopatie / arteriopatie Ospedalizzazione / uso vene superficiali per infusioni Malattie sistemiche neoplasie Autonomia stadio I e II Creatininemia +1 Albuminemia +1 Ematocrito +1 Attività fisica Uso di antiaggreganti Uso di anticoagulanti Uso di sartanici Uso di statine HTN Farmaci Assenza di malnutrizione Albuminemia Uso di Kayexalate

Materiali e metodi Coorte di soggetti “incidenti “ del Registro dal 2002 al 2010 (n=5592) in dialisi extra-corporea Analisi multivariata dei fattori che hanno portato ad iniziare la dialisi con catetere venoso (sia temporaneo che tunnellizzato) oppure con fistola nativa (ogni tipologia) Fattori esaminati:

TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO. RRDTL, 2002-2010

TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO, PER SESSO TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO, PER SESSO. RRDTL, 2002-2010

TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’INGRESSO, PER GRADO DI AUTONOMIA TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’INGRESSO, PER GRADO DI AUTONOMIA. RRDTL, 2002-2010

TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO, PER REFERRAL. RRDTL, 2002-2010

TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO, PER TIPO DI CENTRO TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO, PER TIPO DI CENTRO. RRDTL, 2002-2010

TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO, PER NEFROPATIA RRDTL, 2002-2010

TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO, PER COMORBIDITA’ TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO, PER COMORBIDITA’. RRDTL, 2002-2010

TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO, PER TIPOLOGIA DI FARMACO TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO, PER TIPOLOGIA DI FARMACO. RRDTL, 2002-2010

TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’INGRESSO, ALTRI PARAMETRI. RRDTL, 2002-2010 Media (DS) Fistola Catetere Età 65,8 (15,1) 69,4 (14,7) Albuminemia 3,7 (0,5) 3,5 (0,6) Creatininemia 7,6 (2,4) 6,8 (2,5) Ematocrito 32,6 (4,6) 31,2 (4,6)

CONDIZIONI MENO PROBABILMENTE ASSOCIATE CON CATETERE VENOSO ematocrito (+1%) creatininemia (+1 mg/dl) ipertensione arteriosa (SI vs. NO) sartani (SI vs. NO) statine (SI vs. NO) antiaggreganti piastrinici (SI vs. NO) privato vs. pubblico kayexalate (SI vs. NO) albuminemia (+1 g/dl) malattia cistica renale / nefropatia familiare (SI vs. NO) .5 1 1.5 IC 95% inf-sup OR M. cistica renale / nefropatia familiare (0.55)* Albuminemia + 1 mg/dL (0.68)* Uso di chelanti del potassio (0.72)* Centro privato vs pubblico (0.74)* Uso di antiaggreganti piastrinici (0.79)* Uso di statine (0.83) p<0.03 Uso di sartanici (0.88) p< 0.18 Presenza di ipertensione arteriosa (0.88) p< 0.04 Creatininemia + 1 mg/dL (0.91)* Ematocrito +1% (0.96)* * = p< 0.00

Tardivo riferimento (2.59)* CONDIZIONI PIU’ PROBABILMENTE ASSOCIATE CON CATETERE VENOSO malattia cerebro-vascolare (SI vs. NO) coronarodilatatori (SI vs. NO) betabloccanti (SI vs. NO) cardiopatia ischemica (SI vs. NO) neoplasia (SI vs. NO) sesso (femmine vs. uomini) anticoagulanti orali (SI vs. NO) insufficienza cardiaca (SI vs. NO) nefropatia malattie sistemiche (SI vs. NO) grado di autonomia personale (basso vs. alto) referral (late vs. early) .5 1 1.5 2 2.5 3 IC 95% inf-sup OR Tardivo riferimento (2.59)* Grado di autonomia personale basso vs alto (1.91)* Nefropatia da malattia sistemica (1.86)* Presenza di scompenso cardiaco (1.84)* Uso di anticoagulanti orali (1.51)* Sesso femminile (1.50)* Presenza di neoplasia (1.50)* Presenza di cardiopatia ischemica (1.19) p<0.04 Uso di betabloccanti (1.19) p<0.03 Uso di coronarodilatatori (1.15) p<0.13 Presenza di m. cerebro-vascolare (1.13) p<0.16 * = p< 0.00

Risultati : Condizioni “neutre” (non associate) Età + 1 anno (1.00) p<0.49 NS Presenza di diabete (1.00) p<0.98 NS

Conclusioni 1 Il diabete e l’età più avanzata non sono fattori associati in maniera indipendente con la probabilità di iniziare dialisi col catetere venoso

Conclusioni 2 Tra le condizioni più facilmente associate con l’uso di FAV all’inizio della dialisi osserviamo: il riferimento precoce (nefropatie ed evoluzione lenta) gli indicatori di prevenzione medica (uso di alcuni farmaci, antiaggreganti, sartani, statine) Il centro privato Il migliore stato nutrizionale e muscolare

Conclusioni 3 Tra le condizioni più facilmente associate con l’uso di catetere venoso all’inizio della dialisi osserviamo: Il riferimento tardivo Riduzione/compromissione dell’autosufficienza personale Lo scompenso cardiaco e gli indicatori di assistenza cardiologica (uso di TAO, betabloccanti, coronarodilatatatori) Gravi comorbidità circolatorie Il centro pubblico