Dott.ssa Dorina Cultrera CASI CLINICI Dott.ssa Dorina Cultrera Centro di Riferimento Regionale per Emofilia Divisione Clinicizzata di Ematologia con Trapianto di Midollo Osseo

I CASO CLINICO

Nel mese di luglio 2012 viene inviato alla nostra osservazione un bambino di 18 mesi Presenza di manifestazioni emorragiche cutanee secondarie a traumi anche di lieve entità, comparse qualche tempo prima Il genitori del bambino si erano rivolti ad un Centro di pediatria che aveva eseguito tests coagulativi di base che mostravano un allungamento dell’aPTT (70 secondi) Veniva, quindi, eseguito dosaggio dei fattori della coagulazione e posta diagnosi di Emofilia A moderata (FVIII:C 2%)

I Colleghi pediatri avevano invitato i genitori a rivolgersi presso il nostro Centro per inquadramento diagnostico, ma, per una serie di disguidi, non era stato possibile contattarci Pertanto, il bambino viene portato a Genova e qui viene posta diagnosi di Emofilia A grave perchè il dosaggio del Fattore VIII era dello 0.1% Finalmente i genitori riescono a mettersi in contatto con noi ed il bambino viene portato presso il nostro Centro

Il piccolo paziente ripete i tests coagulativi: AP: 100% aPTT: 87” fibrinogeno: 450 mg% mixing test con aPTT: 28”

Si procede al dosaggio dei singoli fattori: FVIII:C 0.1% FIX:C 102% FXI:C 125% Viene confermata la diagnosi di Emofilia A grave, in una forma sporadica, perché l’anamnesi familiare è negativa La madre riferisce menorragie, per cui procediamo al dosaggio del FVIII:C 38%

Pur avendo una forma grave di Emofilia, il bambino, ad oggi, non è mai stato trattato con terapia sostitutiva a base del fattore carente, ma viene monitorato solo clinicamente genotipo fenotipo

II CASO CLINICO

Nel mese di aprile 2008 un bambino di 7 anni viene ricoverato presso la Pediatria per l’insorgenza di un mioematoma alla coscia destra, post-traumatico Vengono eseguite prove emocoagulative: AP: non coagula aPTT: 30” Fibrinogeno: 281 mg/dl Il plasma del bambino viene inviato presso il nostro laboratorio

Vengono ripetute le prove emocoagulative: AP: non coagula aPTT: 27”.8 Fibrinogeno: 304 mg% Mixing-test con AP: 72”.7

Visto che la prova d’incrocio corregge, si procede al dosaggio dei fattori: FII:C 110% FX:C 125% FV:C 98% FVII:C 1.49% Viene, quindi, posta diagnosi di deficit severo di FVII:C

Il bambino viene trattato con terapia sostitutiva a base di FVII:C ricombinante (NovoSeven), fino alla risoluzione del mioematoma ed alla ripresa della deambulazione. Una volta dimesso, il bambino torna presso il nostro Ambulatorio, viene riconfermato il deficit severo di Fattore VII e vengono studiati i genitori

Il padre ha le seguenti prove emocoagulative: AP: 59% aPTT: 28”,1 Fibrinogeno: 313 mg/dl FVII:C 24% La madre ha le seguenti prove emocoagulative: AP: 74% aPTT: 28”.5 Fibrinogeno: 321 mg/dl FVII:C 52%

Entrambi i genitori presentano un deficit di FVII:C pur non essendo parenti tra di loro. Il bambino presenta, quindi, una doppia eterozigosi per FVII:C. Ad oggi, non si sono manifestate altre emorragie, tranne una rottura del frenulo linguale che non ha necessitato di terapia sostitutiva ed il bambino conduce una normale vita quotidiana, anche se il rischio emorragico rimane elevato.

III CASO CLINICO

Donna di 44 anni, affetta da Leucemia Mieloide Acuta a promielociti dal mese di gennaio 2013 In anamnesi, episodi di tromboflebiti recidivanti agli arti inferiori, motivo per il quale ha eseguito indagine genetica per status trombofilico evidenziante omozigosi per MTHFR (C677T) ed iperomocisteinemia La paziente è stata ricoverata presso il nostro Istituto dove ha eseguito cicli polichemioterapici di induzione ed il primo consolidamento Si ricovera per eseguire il II ciclo di consolidamento

Il secondo ciclo comprende Mitoxantrone per 5 giorni e Vesanoid per 15, inizia il 9 e termina il 24 aprile Dal 21 aprile la paziente inizia a presentare febbre (39°C); viene iniziata terapia antibiotica empirica Il 26 aprile la paziente presenta un lieve edema all’arto inferiore destro, motivo per il quale inizia terapia con eparina a basso peso molecolare, al dosaggio di 1.750 U.I./die s.c. Il 27 aprile comincia a manifestare una tosse stizzosa, sempre con presenza di iperpiressia

Il 30 aprile viene eseguita TAC torace senza mdc che mostra “…disomogenità del parenchima polmonare per presenza di sfumate aree a vetro smerigliato bilaterali … sporadiche micronodulazioni (patologia flogistico-infettiva?), meritevoli di controllo evolutivo. Nella porzione di parenchima epatico comparsa di piccole aree di ipodensità (microascessi?), reperto da valutare con esame mirato”

Persistendo l’edema all’arto inferiore destro, la paziente esegue un ecocolordoppler che mostra “segni strumentali di trombosi venosa profonda non recente interessante l’asse femoro-popliteo di destra … rivalutare il quadro TAC torace (embolia polmonare?)”

La paziente, nonostante la terapia antibiotica, continua ad avere iperpiressia e, nel sospetto di miscroascessi epatici, viene eseguita TAC addome superiore ed inferiore con e senza mdc giorno 4 maggio “…nella porzione di torace a livello delle basi polmonari, difetti di riempimento di natura embolica a carico dei rami arteriosi polmonari … presenza di trombosi di un ramo venoso di pertinenza della sovaepatica destra … trombosi venosa a carico della femorale comune destra”

A questo punto viene eseguita angio-TAC (4 maggio): “difetto di riempimento endoluminale tromboembolico a carico del ramo destro e sinistro dell’arteria polmonare in sede ilare, esteso alle diramazioni arteriose per il lobo inferiore d’ambo i lati ed a quelle per il lobo superiore a destra” La paziente inizia terapia con eparina a basso peso molecolare, inizialmente a dosi di 8.000 U.I. 2 volte al giorno s.c., passate a 6.000 U.I. 3 volte al giorno, associate a ASA, 100 mg/die p.o.

Una ulteriore angio-TAC eseguita il 13 maggio mostra un quadro in miglioramento però con persistenza di minuti difetti di riempimento, come da esiti embolici cronici La paziente ad oggi pratica terapia con eparina a basso peso molecolare a dosaggio inferiore (8.000 U.I./die s.c.) e, a breve, inizierà terapia con farmaci anticoagulanti orali per un periodo di almeno 6 mesi.

IV CASO CLINICO

Donna di 43 anni viene alla nostra osservazione in ambulatorio riferendo episodio emorragico dopo intervento di isteroscopia In anamnesi cicli mestruali lievemente aumentati ed un certo ritardo nella cicatrizzazione delle ferite, ma non tale da destare preoccupazione

Vengono eseguite le prove emocoagulative di base: AP: 93% INR 1.05 aPTT: 28”.1 Fibrinogeno: 404 mg% L’esame emocromocitometrico mostra una normale conta piastrinica (248.000/mmc)

Successivamente si procede con un test di aggregazione piastrinica (nella norma) Il tempo di sanguinamento (sec. Ivy) era di 3’,15” (v. n. < 7’)

Nel sospetto di una coagulopatia tipo Malattia di von Willebrand, si procedeva con i dosaggi: FVIII:C 90% (70-150) vWRiCof 88% vWFAg 101% Visto che la paziente riferiva un lieve ritardo nella cicatrizzazione delle ferite, si effettuava anche il dosaggio del FXIII:C (110%)