DEFICIT DELL’ATTENZIONE CON IPERATTIVITA’

Il Disturbo da Deficit d’Attenzione ed Iperattività (ADHD, dall’acronimo inglese Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) costituisce una delle condizioni problematiche dell’età evolutiva maggiormente diffuse in ambito scolastico e, pertanto, oggetto di numerose indagine teoriche e concettuali. Le ricerche epidemiologiche riportano infatti tassi di incidenza, in base ai criteri del DSM-IV, oscillanti tra il 3 ed il 7% della popolazione in età scolare. Ciò significa che mediamente possiamo aspettarci di trovare un allievo iperattivo per classe. Si tenga inoltre presente il fatto che spesso tali allievi non vengono certificati, in virtù di un livello intellettivo comunque nella norma, e pertanto rimangono privati di un intervento di supporto specialistico.

Il Disturbo da Deficit di Attenzione ed Iperattività (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) è un termine che è stato coniato per indicare un problema che interessa sia bambini che adulti che manifestino difficoltà nel mantenere l'attenzione nel tempo, nel controllare l'impulsività e nel regolare il proprio livello di attivazione fisiologica. Questo disturbo ha avuto numerose etichette nel corso di quest'ultimo secolo: reazione ipercinetica del bambino, iperattività, sindrome ipercinetica, disfunzione cerebrale minima, Disturbo da Deficit Attentivo (con o senza Iperattività).

Le persone (soprattutto bambini) che presentano questo problema manifestano le seguenti caratteristiche: Scarsa attenzione mantenuta (quindi precoce distraibilità) e debole persistenza per l'esecuzione dei lavori, in particolar modo in quelli prolungati e ripetitivi. Queste caratteristiche psicologiche portano ad un rapido raggiungimento del livello di "stanchezza" e di noia che si evidenziano con frequenti spostamenti da un'attività, non completata, ad un'altra; perdita di concentrazione durante lavori protratti nel tempo e incapacità di portare a termine le consegne senza supervisione Inadeguato controllo degli impulsi e difficoltà nel posticipare una gratificazione. Si segnala spesso, infatti, che questi bambini non riescano a fermarsi a pensare prima di agire, ad aspettare il proprio turno, a lavorare per un premio consistente, ma lontano nel tempo, piuttosto di una gratificazione minore ma immediata. Inoltre, essi manifestano un deficitario controllo dei comportamenti non adeguati rispetto alle situazioni ambientali Eccessiva attività irrilevante rispetto al compito principale e attività scarsamente regolate rispetto alle richieste ambientali. I bambini con ADHD sono solitamente visti come agitati, irrequieti, incapaci di stare fermi, e sempre sul punto di partire. Essi manifestano un eccessivo movimento, non richiesto per l'esecuzione dei compiti (come muovere le gambe, giochicchiare o lanciare oggetti, spostarsi da una posizione all'altra), soprattutto in situazioni ripetitive e noiose

Difficoltà nel seguire le regole Difficoltà nel seguire le regole. Le persone con difficoltà di attenzione e iperattività manifestano incapacità nel seguire le regole di comportamento o i comandi impartiti per lo svolgimento di un'attività, senza che vi sia la supervisione di un adulto. Questo aspetto potrebbe essere dovuto a qualche difficoltà di comprensione delle istruzioni e ad un improprio uso delle abilità di memoria. Un osservatore ha l'impressione che i comandi dati ai bambini con ADHD non li aiutino a dirigere le proprie attività Ampia variabilità nelle manifestazioni comportamentali durante l'esecuzione dei compiti. Gli operatori clinici sono concordi nel ritenere che esista un'ampia variabilità nella qualità delle prestazioni dei bambini con ADHD, sia per quanto riguarda i risultati scolastici che nelle attività extra-scolastiche. È molto probabile che, all'interno del gruppo di persone con ADHD, esistano differenti sotto-categorie che manifestino, in modo particolare, alcune caratteristiche cognitive (di pensiero e ragionamento) e comportamentali, del tutto peculiari rispetto ad altri individui che presentano ugualmente difficoltà di attenzione e iperattività

Esistono altri particolari che permettono di individuare un bambino che presenta difficoltà di attenzione e iperattività, tra i quali ricordiamo: Precoce insorgenza dei sintomi principali. La maggior parte delle persone che presentano un ADHD hanno cominciato a manifestare queste caratteristiche sin dalla prima infanzia (l'età media di segnalazione del problema avviene tra i 3 e i 4 anni), sebbene le difficoltà possano aumentare all'età di 6-7 anni, in coincidenza con l'ingresso nella scuola Variazioni rispetto alla situazione specifica. Le principali caratteristiche del ADHD hanno una notevole variabilità da una situazione all'altra: in particolare, nel rapporto uno-a-uno, in presenza di un adulto che controlla l'attività del bambino, le difficoltà si riducono notevolmente; lo stesso si verifica con attività nuove e interessanti. In situazioni poco strutturate, in cui il ragazzo è inserito in un gruppo di persone per svolgere attività ripetitive e prolungate nel tempo, le prestazioni sono decisamente insoddisfacenti Mantenimento nel tempo delle caratteristiche comportamentali. È frequente che i bambini con ADHD continuino ad avere queste manifestazioni anche in età adolescenziale e adulta, soprattutto se non usufruiscono di alcun intervento psicologico che li aiuti a controllare i propri comportamenti e a regolare il proprio livello di attività

Eziologia Si stima che le difficoltà di attenzione e iperattività interessino circa il 5% - 7% della popolazione in età scolare, con un rapporto tra i sessi di 4 maschi ogni femmina. La natura del disturbo ha una componente biologica innata, con forti caratteristiche ereditarie, e una di tipo educativo - ambientale. L'ipotesi più accreditata è che un bambino nasca già con una predisposizione a sviluppare i comportamenti tipici del ADHD la cui gravità dipende dalla situazione ambientale in cui l'individuo vive. A volte, un'educazione variabile, che non consenta di acquisire dei "punti fermi" nella propria vita, non aiuta il bambino (che già possiede un patrimonio biologico poco regolato) a imparare ad autocontrollare i propri comportamenti. Pertanto, da un lato i genitori non devono sentirsi in colpa per il particolare comportamento manifestato dal proprio figlio (in quanto esiste una forte componente biologica), dall'altro sono in grado di poter modificare la situazione attuale, proprio perché la struttura dell'ambiente, soprattutto domestico, ha un forte impatto sulle manifestazioni comportamentali del bambino con difficoltà di attenzione e iperattività. L'evoluzione del disturbo è sicuramente migliore se il bambino e la famiglia vengono precocemente seguiti da un operatore clinico che insegni loro alcune tecniche per il controllo comportamentale.

Criteri diagnostici Il Manuale di Diagnostica e Statistica, IV edizione, strumento di diagnosi ufficialmente riconosciuto negli USA, prevede tre tipi di sindrome ADHD: A predominanza di iperattività e impulsività A predominanza di disturbi di attenzione Combinata Per utilizzare i criteri diagnostici per l'ADHD, i sintomi devono essere presenti da almeno sei mesi ed essere comparsi prima dei sette anni di età.

Disturbi di attenzione: Spesso non riesce a prestare attenzione ai dettagli oppure compie errori di distrazione nel lavoro scolastico o in altre attività; Spesso ha difficoltà nel mantenere l'attenzione nei compiti o nelle attività di gioco; Spesso sembra non ascoltare quando gli si parla direttamente; Spesso non segue correttamente le istruzioni e sbaglia nel portare a termine i compiti di scuola, gli impegni quotidiani o i propri doveri; Spesso ha difficoltà ad organizzare compiti ed attività; Spesso evita, non sopporta o è riluttante nell'affrontare compiti che richiedono uno sforzo cognitivo rilevante (come compiti di scuola); Spesso dimentica cose necessarie per compiti o attività (ad esempio giocattoli, consegne scolastiche, matite, libri o strumenti); Spesso è facilmente distratto da stimoli estranei; Spesso è smemorato nelle attività quotidiane.

Iperattività - impulsività : Spesso è irrequieto con le mani o i piedi oppure si agita sulla sedia; Spesso si alza dal posto in classe o in altre situazioni in cui è richiesto di rimanere seduti ; Spesso corre qua e là o si arrampica eccessivamente in situazioni nelle quali non è appropriato (negli adolescenti o negli adulti può essere limitato dal soggettivo senso di irrequietezza); Spesso ha difficoltà nel giocare o impegnarsi in attività nel tempo libero in modo tranquillo; È spesso "in movimento" o spesso agisce come "spinto da un motore" ; Spesso parla eccessivamente; Spesso dà risposte prima che le domande siano complete; Spesso ha difficoltà ad aspettare il proprio turno; Spesso interrompe o importuna gli altri

Conseguenze Le esperienze in ambiti sociale ed educativo possono evidenziare l'accentuarsi di disturbi della condotta e di personalità antisociale, disturbi dell’umore, disturbi d’ansia. Gli studenti con ADHD hanno maggiori probabilità di essere fermati, di ritirarsi dalla scuola, scarsa realizzazione scolastica e difficoltà di adattamento sociale ed emozionale, se non ricevono un adeguato e appropriato trattamento. Questo probabilmente perché l'ADHD rende i bambini vulnerabili all'insuccesso nei due ambiti più importanti per una regolarità dello sviluppo: le prestazioni scolastiche e le relazioni fra pari. I bambini con ADHD non sono incapaci di apprendere, ma difficilmente arrivano a risultati scolastici per la scarsa organizzazione, l'impulsività e l'iperattività, la disattenzione e la distraibilità. Inoltre l'ADHD frequentemente coesiste con altri problemi d'apprendimento, di comportamento, emozionali e di sviluppo. Questi includono i disturbi d'apprendimento, in particolare di lettura e scrittura, dislalie e discalculie, disturbi di linguaggio, comportamentali, disturbi di oppositività aggressiva, sindromi ansiose. L'ADHD inoltre incide sulla memoria, soprattutto sulla memoria di lavoro, e sull'organizzazione.

L'ADHD non trattato può, inoltre, indurre scarsa autostima e insufficiente adattamento sociale. I ragazzi con ADHD hanno comunemente difficoltà di esperienze interpersonali e rifiuto dai coetanei e sono stati indicati come quelli che provocano le peggiori reazioni degli insegnanti. L'ADHD si può verificare in soggetti di ogni livello intellettivo, persino ragazzi brillanti e dotati, con l'ADHD possono fallire nell'esperienza scolastica. Nonostante le loro abilità naturali, la loro disattenzione, l'impulsività e l'iperattività spesso causano insuccessi nelle prove, trattenimenti, sospensioni ed espulsioni. Senza una diagnosi appropriata, gli adattamenti e gli interventi necessari, i ragazzi con ADHD fanno esperienze con maggior frequenza di conseguenze negative.

Strategie e tecniche di intervento L'approccio al trattamento di questa sindrome deve essere multimodale e, quindi, prevedere un mix di interventi di tipo diverso. Il trattamento farmacologico è attuato soprattutto negli USA, in Italia il Ministero della Sanità sta considerando la possibilità di approvare la messa in commercio del farmaco psicostimolante che era in commercio in Italia sino alla fine degli anni '80 e successivamente non più disponibile. Il medicinale, un farmaco, risulta chiaramente efficace, con effetti collaterali lievi e facilmente reversibili, resta efficace per molti anni. L’aggressività verbale e fisica si riducono. È stata dimostrata una significativa diminuzione degli eventuali comportamenti antisociali. Gli effetti psicostimolanti nell’ADHD comprendono miglioramento clinico dell’impulsività, dell’iperattività, della disattenzione, della labilità emotiva e possono portare a miglioramento duraturo delle competenze sociali e delle attitudini verso se stessi. Attualmente può essere richiesto dalle farmacie ospedaliere in alcuni paesi europei. Aspre polemiche hanno per ora accolto le notizie di una possibile commercializzazione in Italia del farmaco in questione.

Il trattamento farmacologico non dovrebbe, però, essere utilizzato in sostituzione di un adeguato trattamento educazionale, o di altri "aggiustamenti" ambientali. Attualmente, la risposta più appropriata ad un problema comportamentale è la modificazione del comportamento e per i bambini il cambio di posizione all’interno della classe a scuola o la modificazione del modo di insegnare dell’insegnante. Specifiche disabilità nell’apprendimento, lacune nelle abilità e nelle conoscenze accademiche o lavorative dovute al deficit attentivo e deficit nelle capacità organizzative, possono richiedere interventi di tipo educazionale. Spesso sono indicati dei training di tecniche di gestione comportamentale per i genitori e per i familiari dei pazienti. Deficit nelle abilità sociali e patologie familiari spesso necessitano di specifici trattamenti.

Il controllo comportamentale è un intervento di grande rilievo con i soggetti con ADHD. La tecnica più efficace è il "rinforzo positivo", per la quale il bambino viene gratificato quando mette in atto un comportamento richiesto. Quasi ogni piano di insegnamento di comportamenti sociali contiene strategie di "modeling", cioè mostrare comportamenti appropriati in modo che il bambino impari per imitazione. Il modeling include il rinforzo dei comportamenti positivi ed appropriati gesti e sorrisi. Per i bambini più piccoli pupazzi e bambole possono essere modelli adatti. Un aspetto importante del modeling comprende l'uso del linguaggio del corpo. I ragazzi con ADHD possono avere problemi di comprensione delle espressioni del viso, se gli si insegna ad interpretare le emozioni sottintese all'espressione del viso, può essere migliorata la loro comprensione delle interazioni sociali. I bambini con ADHD traggono benefici dalle reazioni immediate (l'insegnante o i genitori sono arrabbiati, contenti, ecc.?). Risposte gestuali accentuate (strizzate d'occhi, gesti di approvazione, aggrottamento delle sopracciglia, ecc.) inoltre, comunicano efficacemente con il ragazzo. Il genitore che usa esplicite lodi di incoraggiamento, promuove una risposta sociale positiva. Gli incoraggiamenti spostano il valore sugli sforzi del ragazzo, non sulla qualità dei risultati. Per esempio: "Sono sicuro che hai lavorato molto su questo". La lode non giudica la qualità, ma dichiara in modo specifico che ha lavorato bene. Non bisogna focalizzarsi su ciò che non sa fare ma sulle capacità e le abilità.

L'intervento educativo risulta di fondamentale importanza per una positiva evoluzione del percorso formativo. Il successo in classe richiede una serie di interventi. La maggior parte dei soggetti con ADHD possono apprendere regolarmente in classe con alcuni adattamenti, con il supporto di personale e/o alcuni interventi fuori dalla classe. L'ADHD rientra, negli USA nelle categorie che consentono interventi di "special education" ai soggetti mediante servizi di supporto. Alcuni degli interventi che possono essere forniti agli alunni in questione includono adattamenti nell'insegnamento, nelle richieste, e nelle valutazioni (ad esempio nei tempi di esecuzione delle prove); assistenza di un "addetto alla classe" oppure un insegnante specializzato; tecnologie di supporto (assistive technology) e lo sviluppo di un piano d'intervento comportamentale. Questo significa inoltre che, negli USA, ragazzi che hanno bisogno di assistenza farmacologica possono usufruirne anche a scuola. Il supporto psicoterapico, soprattutto a breve termine, può aiutare il paziente a riconoscere come la propria disabilità può essere associata alla serie di prestazioni insoddisfacenti e alle difficoltà nelle relazioni personali. Un intervento più lungo può indirizzare gli sbalzi di umore, stabilizzare i rapporti interpersonali e alleviare i sensi di colpa e di scoraggiamento. È consigliabile ricorrervi per favorire l'accettazione e la convivenza con la sindrome, per evitare una destabilizzazione della persona che procede verso l'età adulta.

Il counseling esercitato anche nei confronti della famiglia può essere utile nella gestione dell'aggressività. Poiché la sindrome presenta una forte familiarità i genitori stessi possono scoprire nella loro personale "storia" episodi o atteggiamenti attribuibili a questa problematica e essere fonte di indicazioni utili al contenimento degli esiti negativi

Interventi educativi E’ importante, spesso, non sottovalutare fattori concorrenti a tale disturbo, ad esempio, la "stancabilità" di questi ragazzi. L'apparente livello altissimo di energia manifestato con continuità sembra corrispondere, a volte, ad un eccessivo consumo di questa. In molte situazioni si osservano soggetti in perenne movimento incapaci di indirizzare questa apparente vitalità verso un compito prestabilito. Spesso hanno "bisogno" di essere fermati, quasi "resettati". Insistere con richieste di lavoro che difficilmente daranno risultati accettabili diventa scarsamente produttivo. Di fronte ad un compito impegnativo protratto nel tempo come davanti al computer, specialmente nei primi tempi, conviene offrire la possibilità di effettuare una pausa. In alcune circostanze può rivelarsi utile scambiare i ruoli: l'insegnante esegue una parte di compito al posto dell'alunno. Oltre a rappresentare una fase di "sospensione" del lavoro scolastico può rientrare in una più completa strategia di modeling.

I ragazzi con questa sindrome hanno difficoltà a valutare immediatamente le conseguenze del proprio comportamento: deve essere inequivocabile il feedback immediato agli atteggiamenti manifestati sia positivi che negativi. Non si può pensare tuttavia ad un continuo accanimento nel rimarcare aspetti negativi: la consapevolezza è presente, anche con estrema lucidità, non appena si fa leva sul senso di responsabilità. Paradossalmente si nota spesso un super io talmente sviluppato da rappresentare un incombente peso sulla personalità e una fonte di schiaccianti e negativi confronti.

Cambiamenti educativi e il coinvolgimento degli insegnanti Le informazioni, circa il setting educativo del bambino e il suo funzionamento scolastico, sono informazioni cruciali per il piano di trattamento. Per garantire che l’intervento educativo sia appropriato è importante stabilire il livello delle capacità scolastiche del bambino e delle prestazioni dei suoi compagni di classe. Il coinvolgimento degli insegnanti fa parte integrante ed essenziale di un percorso terapeutico per il trattamento del bambino con ADHD. Ci sono delle guide molto utili per gli insegnanti, che si focalizzano sulla gestione dell’iperattività nel setting scolastico. E’ necessaria la comunicazione tra casa, scuola e professionisti. Può essere di aiuto unire i programmi di ricompense a casa e a scuola (il bambino guadagna dei punti a scuola che può riscattare con privilegi extra a casa).

La procedura di consulenza sistematica, prevede incontri regolari durante tutto l’anno scolastico, con una frequenza quindicinale per i primi tre mesi e mensile nel periodo successivo. A questi incontri sarebbe auspicabile partecipasse l’intero team di insegnanti, per quanto riguarda le scuola elementare e i docenti col maggior numero di ore settimanali, nel caso delle scuole medie inferiori. La consulenza sistematica agli insegnanti deve avere diversi obiettivi: 1) informare sulle caratteristiche dell’ADHD e sul trattamento che viene proposto; 2) fornire appositi strumenti di valutazione (questionari e tabelle di osservazione) per completare i dati diagnostici; 3) mettere gli insegnanti nella condizione di potenziare le proprie risorse emotive e migliorare la relazione con l’alunno; 4) spiegare come utilizzare all’interno della classe; 5) informare su come strutturare l’ambiente classe in base ai bisogni e alle caratteristiche dell’alunno con ADHD; 6) suggerire particolari strategie didattiche, per facilitare l’apprendimento dell’alunno con ADHD; 7) spiegare come lavorare, all’interno della classe, per migliorare la relazione tra il bambino con ADHD e i compagni.

Linee guida della gestione/cura del comportamento. Le linee guida base per il trattamento dei bambini con ADHD si riferiscono indifferentemente ai genitori agli insegnanti. Le regole base sono 5: (1) Al bambino devono essere riferite regole chiare, concise e numerose. In classe, può essere applicato, sul banco del bambino, un foglio con alcune regole di base (alza la mano per fare una domanda, stai seduto durante le lezioni, etc). A casa, possono essere esposte sul frigorifero (stai seduto quando mangi). Quando possibile, è di aiuto esprimere le regole in modo positivo, enfatizzando l’attesa in termini di comportamento (“Tu dovresti rimanere seduto durante la lezione”), piuttosto che focalizzarsi su cosa non è permesso (“Non dovresti alzarti dalla sedia durante la lezione”). (2) Le istruzioni dovrebbero rimanere concise. I compiti più lunghi dovrebbero essere suddivisi in step più piccoli. Questo permette maggiori opportunità per un feedback immediato (elogiare dopo ogni successo). Quando le nuove abilità vengono acquisite, gli step verranno eseguiti consecutivamente dando luogo al compito originario.

(3) Le conseguenze del comportamento, sia positive che negative, devono essere aver luogo il prima possibile a comportamento avvenuto (preferibile immediatamente) e con maggior frequenza rispetto a quella che potrebbe essere utilizzata per un bambino non ipercinetico. (4) Le strategie positive dovrebbero avvenire sempre prima di utilizzare tecniche di punizione. (5) Per aiutare i bambini ad ascoltare un adulto e ad imparare ad apprezzare le relazioni tra il loro comportamento e le risposte di coloro che li circondano, le conseguenze verbali, sia positive (lode) che negative (rimprovero), dovrebbero iniziare con il nome del bambino e includere i riferimenti al comportamento in questione. Ad esempio, un complimento vago, come “ben fatto, John, grazie” è con maggior probabilità più efficace quando viene modificato in “John, ben fatto. Mi piace veramente quando metti a posto i giochi”. Lo stesso vale per i rimproveri.