EXPANDED CHRONIC CARE MODEL IN TOSCANA Luciano Valdambrini-Giovanni Carriero MMG Montepulciano-Siena Congresso CSERMEG Costermano 28-29 Ottobre 2011 EXPANDED CHRONIC CARE MODEL IN TOSCANA

TASSO DI CRESCITA DELLA POPOLAZIONE ITALIANA DAL 2001 AL 2051

I numeri della cronicità in Toscana >150.000 pz in trattamento con farmaci antidiabetici, 30.000 con insuline Circa 770.000 pz in trattamento con farmaci antipertensivi 11.000 IMA/anno 11.000 ictus cerebri/anno Pazienti >65 anni con BPCO: 100.000 Pazienti >65 anni con SCC 55.000 Pazienti >65 anni con almeno 3 malattie croniche: 70.000

Attuazione della sanità di iniziativa a livello territoriale: DGRT 716/2009

Parere 37/2008 del Consiglio Sanitario Regionale La scelta del modello si fonda sulla dimostrata “capacità, a differenza dello storico paradigma organizzativo delle cure primarie basato sull’attesa, di rispondere ad una fondamentale esigenza dei pazienti cronici, consistente nel poter confidare su uno stretto e continuo rapporto con un team di cure organizzato e capace di soddisfare i bisogni legati alla patologia con trattamenti efficaci (clinici, comportamentali e di supporto), informazioni e sostegno a livello assistenziale e sociale per mantenere la propria autosufficienza, follow up sistematici ed interventi correlati alla severità clinica, cure tempestive e coordinate sia nell’ambito del team, che nei rapporti con le strutture del distretto”

Gestione della salute nella Comunità

Azioni principali finalizzate alla realizzazione del modello

Gestione del progetto Ogni ASL ha individuato un proprio referente per la sanità d’ iniziativa quale punto di contatto tra la direzione sanitaria aziendale e le strutture regionali di gestione del progetto I coordinatori (MMG) dei moduli scelti dagli stessi MMG costituiscono l’interfaccia fra i MMG e il referente aziendale Nel settembre 2010 ha iniziato i lavori la Commissione Regionale di Monitoraggio per l’attuazione della sanità d’ iniziativa (CORMAS) con funzioni di supervisione sull’andamento del progetto e di indirizzo sui temi attinenti la sanità d’iniziativa

Assegnazione delle risorse alle ASL: criteri in base ai progetti aziendali

Definizione di modello per informativa e consenso dei pazienti

Percorsi assistenziali e indicatori

Indicatori Generali

Indicatori per Diabete Mellito tipo 2

Indicatori per Scompenso Cardiaco (1)

Indicatori per Scompenso Cardiaco (2)

Indicatori e percorsi per BPCO

Indicatori e percorsi per Ictus-Tia

Moduli: fase pilota ed estensione

Prevalenze diabete mellito per modulo

Prevalenze Scompenso Cardiaco per modulo

Percorso formativo strategico dedicato: ottobre 2009-febbraio 2011

Informazione e partecipazione dei cittadini Libretto informativo: “le malattie croniche- una verità e tanti pregiudizi” Partecipazione a CORMAS Iniziative locali affidate alle aziende

Percorso Salute Cardiovascolare scompenso ictus Mario Rossi coronaropatia ipertensione diabete mellito Obesità Fumo Familiarità per CVD Ipercolesterolemia Sedentarietà Interventi Proattivi, Azioni (PDT, LG) Chi fa, cosa = Valutazione e Stand-by Sano : età … MMG Percorso Salute Cardiovascolare Stefano Giovannoni

Modello Siena ACCORDO TRA   ACCORDO TRA L'AZIENDA U.S.L. 7 di SIENA e la COOP MEDICI “2000” Soc. Coop. a r.l. L'anno 2011 e questo dì del mese di Luglio in Siena, presso la sede dell'Azienda AUSL 7 di Siena TRA L'Azienda U.S.L. 7 di Siena (C.F. 00388270522), con sede in Siena, P.za Rosselli, di seguito denominata Azienda USL 7, nella persona del Direttore Generale Dott.sa Laura Benedetto, domiciliato per la carica presso la sede dell’Azienda USL 7 stessa in Siena - Piazza Rosselli, che agisce in esecuzione dell’atto deliberativo n. ________ del _____________ divenuta esecutiva ai sensi delle vigenti disposizioni di legge; e La “Coop Medici 2000” Soc. Coop. a r. l. (C.F. 01003770524), con sede in Siena, Via Massetana Romana 64, di seguito denominata Cooperativa, nella persona del Presidente Dr. Maurizio Pozzi, domiciliato per la carica presso la sede della Medici “2000” Soc. Coop. a r. l. stessa in Siena - Via Massetana Romana 64

(Expanded Cronic Care Model) nell'ASL di Siena Accordo ASL 7 Siena – Coop Medici 2000 Allegato 7 PROGETTO ECCM (Expanded Cronic Care Model) nell'ASL di Siena

ATTIVITA’ EDUCATIVA-INFORMATIVA SULLA PROMOZIONE STILI DI VITA Accordo ASL 7 Siena – Coop Medici 2000 Allegato 3 ATTIVITA’ EDUCATIVA-INFORMATIVA SULLA PROMOZIONE STILI DI VITA

Accordo ASL 7 Siena – Coop Medici 2000 Allegato 1 STUDIO SPERIMENTALE DI ANALISI DELLE FRAGILITA’ PREDITTIVE DEL DISAGIO MENTALE NELLA POPOLAZIONE GENERALE. e PROFILING PSICOLOGICO-EMOTIVO DEL PAZIENTE DIABETICO: ANALISI DELLE DIFFERENZE INDIVIDUALI CHE CARATTERIZZANO LA GESTIONE DI UNA PATOLOGIA CRONICA

Accordo ASL 7 Siena – Coop Medici 2000 Progetto Mito-si   Accordo ASL 7 Siena – Coop Medici 2000 Allegato 9 PROGETTO MITO.SI

Integrazione Mito-si

Funzione PDTA