Nuovi strumenti chirurgici per emostasi e sintesi tissutale L’emostasi in corso di intervento chirurgico o in seguito a trauma può avvenire spontaneamente o indotta facendo ricorso a metodiche o strumenti. La dieresi è l’atto chirurgico con cui l’operatore separa i tessuti. Prima di scegliere lo strumento da utilizzare è importante conoscerne il principio e la giusta tecnica di utilizzo

Elettrobisturi William T. Bovie lo ha sviluppato tra il 1914 e il 1927 Usato da Harvey Cushing nel 1927 in neurochirurgia all’Università di Harvard Nel 1967 Walleylab primo sistema portatile La cute bisogna prima inciderla con il tagliente altrimenti i lembi della ferita sono bruciati. L’effetto termico in rapporto della resistenza elettrica del tessuto, dalla densità della corrente e dal tempo di applicazione. Effetto faradico: stimolazione neuromuscolare eccitando direttamente le cellule del sistema nervoso. In questo caso le variazioni della corrente sono troppo rapide perché il sistema nervoso possa rispondere. Effetto elettrolitico quando si hanno spostamento di ioni nel tessuto. In questo caso si ha un moto oscillatorio di ioni con spostamento praticamente nullo.

Elettrobisturi 20.000 € Utilizza corrente alternata (centinaia di KHz radiofrequenza) Induce effetto termico (Joule) della corrente. No effetto faradico ed elettrolitico Monopolare (elettrodo attivo e di ritorno) Bipolare (elettrodi sulle punte della pinza) La cute bisogna prima inciderla con il tagliente altrimenti i lembi della ferita sono bruciati. L’effetto termico in rapporto della resistenza elettrica del tessuto, dalla densità della corrente e dal tempo di applicazione. Effetto faradico: stimolazione neuromuscolare eccitando direttamente le cellule del sistema nervoso. In questo caso le variazioni della corrente sono troppo rapide perché il sistema nervoso possa rispondere. Effetto elettrolitico quando si hanno spostamento di ioni nel tessuto. In questo caso si ha un moto oscillatorio di ioni con spostamento praticamente nullo. 3

Elettrobisturi Bipolare La corrente passa tra due poli vicini (pinze). Il passaggio è limitato al tessuto tra i poli e non scorre attraverso il paziente La cute bisogna prima inciderla con il tagliente altrimenti i lembi della ferita sono bruciati 4

Elettrobisturi Monopolare La corrente passa dall’elettrodo nel tessuto, si propaga per essere riportata al generatore in modo sicuro Efficacia dipende da: intensità della corrente, forma dell’elettrodo, forma dell’onda elettrica, impedenza del tessuto. La cute bisogna prima inciderla con il tagliente altrimenti i lembi della ferita sono bruciati 5

A contatto la temperatura elevata fa esplodere la cellula, Modalità Taglio A contatto la temperatura elevata fa esplodere la cellula, l’acqua evapora

Modalità Coagulo Essiccamento (basse tensioni) Folgorazione La cellula non esplode, l’acqua evapora Essiccamento (basse tensioni) contatto diretto dell’elettrodo Folgorazione (alte tensioni) formazione di archi elettrici senza contatto diretto (Spray) 7

Taglio e coagulo (onda mista) 8

Coagulazione con plasma di Argon Flusso di gas Argon ionizzato che veicola corrente elettrica sulla superficie del tessuto

LigaSure® Generatore che produce corrente elettrica ad alta intensità e a basso voltaggio Coagula i vasi prima della loro sezione

LigaSure® 300 - 500 € Combina pressione e radiofrequenza Fusione del collagene e dell’elastina che creano una sintesi permanente Emostasi di vasi fino a 7 mm di calibro con tenuta pari a 3 volte la pressione sistolica. Regolazione automatica di potenza, frequenza e durata in base all’impedenza del tessuto tra le morse della pinza. 11

Tissue-Link® Generatore di corrente elettrica alternata elettrodo irrigato con soluzione salina è garantita l’emostasi senza carbonizzazione 180,00 €

Denaturazione del collagene che da triplice elica si trasforma in una nuova struttura irreversibile 13

Ultracision® (Harmonic Scalpel) 20.000,00 € Generatore che converte energia elettrica in vibrazioni con un trasduttore piezoelettrico. La punta vibra lungo l’asse (freq. 55,5 KHz). L’energia è sprigionata sotto forma di ultrasuoni.

Ultracision Provoca formazione e scomparsa di bolle, cavitazione Ultrasuoni e pressione fondono il collagene a basse temperature, 63°C La vibrazione meccanica supera i limiti elastici del tessuto Esplosione delle cellule Dissezione del tessuto Sigillazione dei vasi Fusione proteica Taglio dei tessuti 15

Ultracision Temperatura < 80°C. Emostasi di vasi fino a 5 mm di calibro. Meccanismo di taglio e di coagulazione controllati dall’operatore in base a potenza, tensione del tessuto e forza della presa.

Ultracision Minore stress termico dei tessuti. Coagulazione omogenea. Assenza di escare. Assenza di fumo nel campo operatorio. Assenza di dispersione elettrica sul paziente.

Bisturi a risonanza quantica Se valore dell’energia ≠ dall’energia di legame molecolare  aumento dell’energia cinetica, aumento della temperatura Se valore dell’energia = all’energia di legame  rottura del legame senza aumento della temperatura Elettrobisturi Laser Ultrasuoni Bisturi a Risonanza Quantica

Bisturi a risonanza quantica molecolare (Vesalius – Quantum) Usa campi elettrici in alta frequenza (4, 8, 12, 16 MHz) in modalità taglio la temperatura non supera i 50°C nel coagulo non supera i 65°C non viene prodotta necrosi durante il taglio

UTILIZZO Taglio e coagulo dei tessuti molli Sia monopolare che bipolare Controllo di impedenza (avvisatore acustico e luminoso) Risultato estetico Interventi ORL

VANTAGGI Riduzione del tessuto cicatriziale Assenza di necrosi, di edema e di escare Analisi istologica precisa Riduzione del dolore post operatorio Tempo operatorio rapido Assenza di stimolazione neuromuscolare

CUSA® (cavitational ultrasonic surgical aspirator) Utilizza una punta cava in titanio che vibra a ultrasuoni (23-36 KHz). Associato a un sistema di irrigazione e aspirazione . Rimozione del tessuto epatico rispettando vasi e dotti biliari.

VANTAGGI Frammentazione selettiva del parenchima epatico. Minimo danno dei tessuti Ridotte perdite ematiche e biliari. Utilizzo su fegato cirrotico Minor rischio di lesioni vascolari

Helix Hydro-Jet Frammentazione del parenchima epatico. Utilizzo di un flusso estremamente sottile di liquido sparato a pressione. Lungo tempo di sezione. Sicuro sulle sovraepatiche. Utilizzo anche in laparoscopia.

ILRFA 6 elettrodi bipolari posti su un supporto lineare a distanza di 1 cm e di lunghezza variabile Necrosi coagulativa sulla quale si esegue la sezione del parenchima. Metodica veloce, riduzione delle perdite ematiche. Possibili lesioni vascolari e biliari maggiori. Necessità del controllo ecografico

Tipo di energia T (°C) Modificazioni Visibili Biologiche 37-50 50-65 Arrossamento Aumento della temperatura Riduzione attività enzimatica 50-65 Sbiancamento Coagulazione 65-90 Denaturazione proteica 90-100 Raggrinzimento Essicazione tessutale > 100 Essicazione Esplosione cellulare > 150 Carbonizzazione 300-400 Annerimento Carbonizzazione, fumi Risonanza quantica Ultracision Elettrochirurgia

Conclusioni Riduzione del terreno di coltura batterica L’assenza di carbonizzazione ed essicazione dei tessuti Riduzione del terreno di coltura batterica Riduzione dei processi infiammatori Riduzione del dolore Migliore e più rapida guarigione