IL PUNTO DI VISTA DEL MMG: LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO IL CONSUMO DI ALCOL E LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO Dott. Luca Barbacane Mirano, 25 maggio 2011 Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione

si basa sulla definizione di UNITA’ ALCOLICA = Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione IL CONSUMO DI ALCOL IL CONSUMO DI ALCOL si basa sulla definizione di UNITA’ ALCOLICA = 12 grammi di etanolo, contenuti in: 1 lattina di birra (330 ml) 1 bicchiere di vino (125 ml) 1 bicchierino di liquore

... ma tu, che bevitore sei? moderato o a rischio? Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione IL CONSUMO DI ALCOL ... ma tu, che bevitore sei? moderato o a rischio? Sei un bevitore moderato se assumi Uomo: fino a 2 unità alcoliche al giorno Donna: fino ad 1 unità alcolica al giorno Le soglie non sono valide per gli adolescenti e per le persone sopra i 65 anni

Sei un Consumatore a Rischio se : forte bevitore oppure Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione IL CONSUMO DI ALCOL Sei un Consumatore a Rischio se : forte bevitore oppure bevitore binge oppure bevitore fuori pasto (in tutto il 19.4% degli intervistati) Forte bevitore (= hai un consumo eccessivo, 9.1% ) se assumi 3 o più unità, in media al giorno (uomini) 2 o più unità, in media al giorno (donne) Bevitore binge (8,6%) : negli ultimi 30 giorni hai bevuto, una volta o più volte, in un’unica occasione: 5 o più unità in un’unica occasione (uomini) 4 o più unità in un’unica occasione (donne) Bevitore fuoripasto (7,7% degli intervistati) Bevi solo fuori pasto o prevalentemente fuori pasto Una persona può appartenere a più di una categoria a rischio, per cui la % dei bevitori a rischio non corrisponde alla somma delle percentuali dei singoli comportamenti.

ma ... quanti italiani bevono? Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione IL CONSUMO DI ALCOL ma ... quanti italiani bevono? ITALIANI, popolo di santi, poeti e ... (studio PASSI 2010) il 55% della popolazione italiana tra 18 e 69 anni ha riferito di aver bevuto almeno una unità di bevanda alcolica, nell’ultimo mese (vedremo più avanti il dato corrispondente nella ns ASL)

ma ... quali italiani bevono ? Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione IL CONSUMO DI ALCOL ma ... quali italiani bevono ? Il consumo di alcol è più diffuso tra gli uomini (25% degli uomini, contro il 14% delle donne) tra le fasce d’età più giovani (18-34 enni, specie tra i 18-24 enni) tra i benestanti (il 22% dei benestanti ha consumo a rischio) tra gli accolturati (alto livello istruzione, il 23% dei laureati)

Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione IL CONSUMO DI ALCOL LE CARATTERISTICHE DEI BEVITORI A RISCHIO IN ITALIA

Bevitori a rischio suddivisi per regione Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione IL CONSUMO DI ALCOL Bevitori a rischio suddivisi per regione

Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione IL CONSUMO DI ALCOL Consumatori a rischio in Veneto 25,89 % (contro il 19,4% nazionale) Piemonte 22,84%, Valle d'Aosta 21,83%, Lombardia 25,86% Bolzano 44,2% , Trento 28,58% Friuli Venezia Giulia 31,41%, Liguria 21,45% Emilia-Romagna 23,64%, Toscana 19,48%, Umbria 19,63% Marche 22,67%, Lazio 16%, Abruzzo 25,26%, Molise 29,97%, Campania 9,31%, Puglia 12,68%, Basilicata 12,51%, Calabria 21,54%, Sicilia 12,14%, Sardegna 20,22% Pool di asl 19,36 Riprendi diapositiva 5 per ribadire definizione di consumatore a rischio = forte bevitore e/o bevitore binge e/o bevitore fuori pasto

In Italia come sono distribuiti i bevitori binge? Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione IL CONSUMO DI ALCOL In Italia come sono distribuiti i bevitori binge? IN UNICA OCCASIONE ha bevuto, almeno una volta negli ultimi 30 giorni, 5 unità alcoliche se maschio oppure 4 unità alcoliche se femmina

Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione IL CONSUMO DI ALCOL IL VENETO SI COLLOCA AL SECONDO POSTO NELLA CLASSIFICA DEI BEVITORI BINGE

(contro l’8,6% della media nazionale) Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione IL CONSUMO DI ALCOL ... in Veneto i bevitori binge sono il 12,13% (contro l’8,6% della media nazionale) Piemonte 8,14 Valle d'Aosta 8,68 Lombardia 11,69 Bolzano 15,80 Trento 13,41 Emilia-Romagna 11,48 Friuli Venezia Giulia 16,12 Liguria 7,94 Lazio 7,86 Toscana 8,72 Umbria 9,88 Marche 9,37 Abruzzo 10,76 Molise 12,81 Puglia 7,05 Basilicata 6,21 Calabria 8,87 Sicilia 3,74 Sardegna 12,99 Campania 4,14 Pool di asl 8,64

e secondo voi ... quale potrebbe essere la % di questa movida? Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione IL CONSUMO DI ALCOL Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione IL CONSUMO DI ALCOL e secondo voi ... quale potrebbe essere la % di questa movida?

Quante persone consumano alcol nella ns AULSS 13? Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione IL CONSUMO DI ALCOL Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione IL CONSUMO DI ALCOL Quante persone consumano alcol nella ns AULSS 13?   Nell’ AULSS 13 la percentuale di persone intervistate che ha riferito di aver bevuto negli ultimi 30 giorni almeno una unità di bevanda alcolica è risultata del 72% (vs 55% pop.italy) . Sesso uomini 85,9 %   donne 59,0 %    Il 58% degli intervistati ha riferito di consumare alcol durante tutta la settimana, mentre il 42% prevalentemente durante il fine settimana. Istruzione * bassa 68,6 %   alta 75,8 % Consumo di alcol Difficoltà economiche sì 70,3 % AULSS 13 - PASSI 2007-2010 (n=915)   no 74,1 % Caratteristiche % consumatori di alcolici ° Totale 72,4 % ° Consumatori di alcol: persone che hanno bevuto almeno Classi di età 18 – 34 anni 76,8 % un'unità alcolica nell'ultimo mese * istruzione bassa: nessuna/elementare/media inferiore; 35 – 49 anni 69,7 % istruzione alta: media superiore/laurea 50 – 69 anni 71,8 %

Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione IL CONSUMO DI ALCOL COMPARAZIONE DATI ULSS 13 MIRANO e DATI NAZIONALI Complessivamente il 22% degli intervistati ASL 13 può essere ritenuto un consumatore a rischio (forte bevitore e/o bevitore fuori pasto e/o bevitore “binge”), contro il 19.4% a livello nazionale. Il 10% degli intervistati locali può essere considerato un bevitore “binge” (cioè nell’ultimo mese ha bevuto almeno una volta 6 o più unità di bevande alcoliche in una sola occasione), contro l’8,6% nazionale L’ 11% degli intervistati nostrani ha riferito di aver bevuto nell’ultimo mese prevalentemente o solo fuori pasto, contro il 7,7% italico. Il 5% può essere considerato un forte bevitore (più di 3 unità/giorno per gli uomini e più di 2 unità/giorno per le donne) e qui la % nazionale è finalmente maggiore... pari al 9,1% . E’ proprio il caso di dire .... ALLEGRIAAAAAAAAAAAA !!!! ????

Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA PARTE DEL MMG OMS: l’alcol causa 2,5 milioni di morti l’anno, 320 mila tra i 15 e i 29 anni. Il 3,8% di tutte le morti sono attribuibili all’alcol; in Europa le prevalenze raddoppiano, a causa del maggior consumo pro capite del pianeta. Sempre + evidente l’impatto su patologie importanti come il cancro, le patologie vascolari, quelle epatiche. Le ricadute nei giovani, invece, si fanno sentire relativamente a incidenti stradali, suicidi e uso della violenza.

L’alcol è associato a oltre 60 malattie: Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA PARTE DEL MMG L’alcol è associato a oltre 60 malattie: Malattie cardiovascolari Tumori Epatopatia alcolica Diabete mellito Malattie neuropsichiatriche Basso peso alla nascita e Sindrome feto alcolica Malattie sessualmente trasmesse Dipendenza L’alcol è un importante causa di traumi: Violenza Suicidio Incidenti stradali Infortuni sul lavoro Il danno si estende alle famiglie e alla collettività

I primi 10 fattori di rischio, a livello globale mondiale Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA PARTE DEL MMG I primi 10 fattori di rischio, a livello globale mondiale Fattore di Rischio Morti (milioni) % sul Totale Ipertensione 7,5 12,8% Tabacco 5,1 8,7% Iperglicemia 3,4 5,8% Inattività fisica 3,2 5,5% Eccesso di peso 2,8 4,8% Colesterolo alto 2,6 4,5% Sesso non sicuro 2,4 4,0% Alcol 2,3 3,8% Denutrizione infantile 2,2 Avvelenamento da combustibili solidi 2,0 3,3% Fattore di Rischio Morti (milioni) % sul Totale Ipertensione 7,5 12,8% Tabacco 5,1 8,7% Iperglicemia 3,4 5,8% Inattività fisica 3,2 5,5% Eccesso di peso 2,8 4,8% Colesterolo alto 2,6 4,5% Sesso non sicuro 2,4 4,0% Alcol 2,3 3,8% Denutrizione infantile 2,2 Avvelenamento da combustibili solidi 2,0 3,3% Fonte: K.M. Venkat Narayan, Mohammed K. Ali, Jeffrey P. Koplan, Global Noncommunicable Diseases — Where Worlds Meet, New England Journal of Medicine, 363;13, September 23, 2010

I primi 10 fattori di rischio di malattie nei Paesi ad alto reddito Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA PARTE DEL MMG I primi 10 fattori di rischio di malattie nei Paesi ad alto reddito Fattore di Rischio Morti (milioni) % sul Totale Tabacco 1,5 17,9% Ipertensione 1,4 16,8% Eccesso di peso 0,7 8,4% Inattività fisica 0,6 7,7% Iperglicemia 7,0% Colesterolo alto 0,5 5,8% Scarso consumo frutta e vegetali 0,2 2,5% Inquinamento atmosfera urbana Alcol 0,1 1,6% Rischi occupazionali 1,1% Fonte: K.M. Venkat Narayan, Mohammed K. Ali, Jeffrey P. Koplan, Global Noncommunicable Diseases — Where Worlds Meet, New England Journal of Medicine, 363;13, September 23, 2010

Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA PARTE DEL MMG Il medico di famiglia raccoglie immancabilmente l’anamnesi dai suoi pazienti e indaga puntigliosamente le abitudini voluttuarie... Magari fosse vero!!! Magari avessimo il tempo di farlo!!!

Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA PARTE DEL MMG Solo il 15% degli intervistati (PASSI 2010) riferisce che un medico o un altro operatore sanitario si è informato sui comportamenti in relazione al consumo di alcol. Solo il 6% dei bevitori a rischio riceve il consiglio di bere meno da parte di un medico o altro operatore sanitario

Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA PARTE DEL MMG ... e dire che nel data base del medico informatizzato c’è già il test AUDIT... ... basterebbe aprirlo e porre al paziente 10 semplici domande Alcohol Use Disorders Identification Test

1. Con quale frequenza consuma bevande alcoliche? Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA PARTE DEL MMG Alcohol Use Disorders Identification Test 1. Con quale frequenza consuma bevande alcoliche? (0) Mai [andare alle domande 9-10] 1) Una volta al mese o meno (2) da 2 a 4 volte al mese 8. Con quale frequenza durante l’ultimo anno e stata/o incapace di ricordare cosa era successo la sera prima, perche aveva bevuto? (3) da 2 a 3 volte al mese 5. Con quale frequenza durante l’ultimo anno ha compiuto errori nel fare cose che fa normalmente a causa del Suo consumo di alcol? (4) 4 o piu volte al mese 2. Quante bevande alcoliche consuma in media in un giorno quando decide di bere? (0) 1 o 2 (1) 3 o 4 (2) 5 o 6 (3) 7, 8 o 9 (4) 10 o piu 9. Ha arrecato danno ad altri in conseguenza del Suo consumo di alcol? 3. Con quale frequenza beve sei o piu alcolici in una sola occasione? 6. Con quale frequenza durante l’ultimo anno ha avuto necessita di un alcolico di primo mattino per riuscire a camminare dopo un episodio di consumo forte? (0) Mai (0) No (1) Meno di una volta al mese (2) Si, ma non durante l’ultimo anno (2) Una volta al mese (4) Si, durante l’ultimo anno (3) Una volta alla settimana (4) Quotidianamente o quasi 10. Un parente, un amico o un medico, oppure un altro operatore sanitario, si sono mai interessati al Suo consumo di alcol o Le hanno consigliato di ridurlo? Andare alle domande 9 e 10 se il totale delle domande 2 e 3 equivale a 0 4. Con quale frequenza durante l’ultimo anno ha scoperto di non riuscire a smettere di bere una volta iniziato? 7. Con quale frequenza durante l’ultimo anno ha provato senso di colpa o rimorso dopo aver bevuto? NOTA BENE: AUDIT non è l’unico questionario in base al quale poter screenare i pazienti bevitori. Altri molto usati sono il CAGE oppure il FAST.

Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA PARTE DEL MMG Sebbene i pazienti possano essere in qualsiasi momento sottoposti all’identificazione del consumo rischioso e dannoso di alcol, esistono almeno quattro situazioni in cui non si può prescindere dall’intraprendere il processo di identificazione del consumo rischioso/dannoso: • nella fase della registrazione di nuovi pazienti • negli interventi di routine • prima di prescrivere una terapia con la quale interferisce l’alcol • in risposta a problemi potenzialmente alcol-correlati

RACCOMANDAZIONI durante la somministrazione “INDOLORE” dell’AUDIT Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA PARTE DEL MMG RACCOMANDAZIONI durante la somministrazione “INDOLORE” dell’AUDIT le domande sul consumo di alcol potrebbero essere integrate con altre sugli stili di vita, all’interno di un questionario generale sullo stato di salute (domande sull’attivita fisica, sull’alimentazione, sul fumo e sulle terapie farmacologiche); • ai pazienti ad alto rischio di assunzione di sostanze illecite si potrebbero rivolgere in combinazione domande sul consumo di alcol e altre droghe; • nell’intervistare il paziente e nel discutere i risultati del test d’identificazione, il medico dovrebbe adottare un approccio empatico, non giudicante; • nel registrare i risultati del test, il medico dovrebbe commentare che un esito positivo dello screening non equivale necessariamente a una diagnosi; • il risultato e i limiti di confidenza devono essere chiariti al paziente risultato positivo. I test del paziente risultati positivi dovrebbero essere contrassegnati, con segni neutri, ovvero i test non dovrebbero segnalare la tipologia del problema.

Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA PARTE DEL MMG AUDIT - C Le prime tre domande dell’AUDIT sul consumo di alcol sono uno dei metodi preferiti per identificare il consumo rischioso e dannoso di alcol. Un intervento breve dovrebbe essere rivolto ai pazienti maschi che raggiungono un punteggio ≥ a 5, ovvero a quei pazienti il cui consumo di alcol raggiunge o supera i 280 g di alcol alla settimana, e alle pazienti femmine con un punteggio ≥ a 4, il cui consumo di alcol raggiunge o supera i 140 g alla settimana

Le analisi biochimiche sono utili allo screening? Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA PARTE DEL MMG Le analisi biochimiche sono utili allo screening? LA GAMMA-GLUTAMILTRANSFERASI (GGT). I livelli di GGT nel siero aumentano in modo variabile in risposta all’assunzione di alcol. La GGT non risponde alla singola dose di alcol a meno che il paziente non sia stato in precedenza un forte bevitore (Dunbar et al. 1982; Gill et al. 1982; Devgun et al. 1985). I livelli di GGT rispondono a livelli anche bassi di consumo regolare (Sillanaukee et al. 2000), ma in generale è necessario un CONSUMO FORTE PROLUNGATO NEL TEMPO per far salire significativamente la GGT oltre i livelli normali di riferimento. E’ piu probabile che i livelli salgano per il consumo regolare, piuttosto che per il consumo episodico.

Le analisi biochimiche sono utili allo screening? Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA PARTE DEL MMG Le analisi biochimiche sono utili allo screening? TRANSFERRINA DESIALATA (CDT). Tale dosaggio è stato ampiamente esaminato come possibile analisi biochimica per identificare il CONSUMO RISCHIOSO E DANNOSO DI ALCOL (Salaspuro 1999; Sharpe 2001). Pazienti che consumano 50-80 g di alcol al giorno per almeno una settimana mostreranno un aumento dei valori di CDT nel siero (Stibler 1991). Durante l’astinenza la CDT si normalizza, il tempo di dimezzamento nella maggior parte dei casi e di 15 giorni (Stibler1991; Allen et al. 2001), ma che può essere anche piu breve (Spies et al.1995a, b, 1996a, b). Alcuni studi mostrano che la CDT è molto piu efficace nell’ IDENTIFICARE I FORTI BEVITORI CRONICI piuttosto che quelli a rischio per il mero consumo di grosse quantita in atto (Sillanaukee et al. 1993; Allen et al. 1994; Gronbaek et al. 1995). La CDT è inoltre piu efficace nell’ IDENTIFICAZIONE DI PAZIENTI CON ALCOLDIPENDENZA, rispetto a quelli con una storia di forte consumo, ma non dipendenti.

Le analisi biochimiche sono utili allo screening? Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA PARTE DEL MMG Le analisi biochimiche sono utili allo screening? Volume eritrocitario medio (MCV) Poiche la vita di un globulo rosso è di circa 120 giorni, possono trascorrere molti mesi prima che i cambiamenti nel consumo dell’alcol si riflettano sui livelli di MCV Sembra che debba essere in atto un CONSUMO PROLUNGATO E REGOLARE perchè possano determinarsi alti livelli di MCV in assenza di carenza di folato, di epatopatie o emorragie.

Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA PARTE DEL MMG INTERVENTO BREVE Gli interventi brevi sono efficaci nella riduzione del consumo rischioso e dannoso di alcol. NNT 8 : è necessario trattare 8 pazienti per ottenere benefici su 1 persona. Il confronto con lo stesso intervento offerto ai fumatori di sigarette e favorevole: circa 20 fumatori devono essere trattati perche uno ne tragga beneficio, 10 quando all’intervento breve viene associata la terapia sostitutiva della nicotina. L’efficacia si mantiene costante nel tempo per un anno e puo raggiungere,in alcuni casi, i due anni.

INTERVENTO BREVE 30 minuti, da 1 a 3 incontri Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA PARTE DEL MMG INTERVENTO BREVE Vari elementi compongono un intervento breve ma non e noto quale tra questi sia più efficace. Tre elementi risultano essenziali nell’intervento: comunicare il rischio (feedback), fornire informazioni e un’avvertenza in forma breve (brief advice), la definizione di obiettivi (goal setting) 30 minuti, da 1 a 3 incontri

Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA PARTE DEL MMG ... e con questo è tutto! (o quasi) Se siete rimasti svegli fino a questo punto, allora vi meritate davvero un bel

Stili di vita sani: dalla sorveglianza di popolazione alle strategie d’azione LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA PARTE DEL MMG